Artroscopia da articulação do cotovelo

Recentemente, a artroscopia da articulação do cotovelo tornou-se generalizada e introduzida na prática clínica. Além de fins puramente diagnósticos (revisão de estruturas intraarticulares, biópsia de membrana sinovial e cartilagem articular), são realizados vários procedimentos cirúrgicos: remoção de corpos intraarticulares, sanação de focos de condondalização, artrólise, etc.

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Método de artroscopia da articulação do cotovelo

Marcação preliminar da articulação do cotovelo quando dobrou para 90 °: marcando o epicôndilo lateral e medial do úmero, a cabeça do raio e todas as abordagens artroscópicas usadas.

Posição do paciente

A posição supina. A posição do paciente está na parte de trás, o braço na articulação do ombro é retirado para 90 °. O antebraço distal ea mão são fixados de tal forma que, se necessário, é possível puxar através de um dispositivo de suspensão especial ligado à mesa de operação com um bloco e contrapeso. Ao mesmo tempo, a flexão na articulação do cotovelo é mantida num ângulo de cerca de 90 °.

Posição Pronacional. A posição do paciente está no estômago. O braço de teste pendura livremente da borda da mesa de operação. Nesta versão, o sistema de suspensão não é necessário, o ombro é retirado para 90 °, o ângulo de flexão de 90 ° é colocado espontaneamente no cotovelo. Sob a articulação do ombro e o terço superior do ombro, está instalado um suporte curto com um rolo.

No terço superior do ombro, um torniquete pneumático é aplicado. A pressão máxima é de 250 mm Hg.

No primeiro estágio, realiza-se o preenchimento máximo da cavidade da junção do cotovelo com solução salina fisiológica, o que permite deslocar as estruturas nervosas e vasculares anteriormente e exclui a possibilidade de seu dano. O preenchimento da junta é feito através de um acesso lateral direto, nela é instalada uma cânula permanente para saída. Topograficamente, este acesso está localizado no centro do chamado triângulo de Smith, formado pelo meio da cabeça do raio, a ponta do cotovelo e o epicôndilo lateral do ombro. A agulha é inserida perpendicular à superfície da pele através dos músculos e da cápsula articular. Geralmente, o volume da cavidade articular é de 15-25 ml. Uma indicação de que a junção é preenchida ao máximo é o fluxo de fluido da agulha sob pressão. A pressão recomendada na cavidade da junta é de até 30 mm Hg. A uma pressão mais alta, as cápsulas e o crescimento excessivo do nervo radial podem ocorrer junto com o crescimento excessivo.

Na maioria das vezes, com artroscopia da articulação do cotovelo, são utilizados três acessos principais: anterolateral, anterolateral e posterolateral. Os acessos remanescentes são considerados adicionais e usados conforme necessário. É inaceitável "manipular cegamente" os instrumentos na cavidade articular: isso pode levar a danos ao feixe neurovascular e / ou à cartilagem articular, mesmo com o enchimento máximo da cavidade articular.

A artroscopia diagnóstica da articulação do cotovelo começa a partir da parte anterior. Isto deve-se ao fato de que a expansão máxima da cavidade articular só é possível se a cápsula da junta mantiver a sua força e esta condição não é mais encontrada durante o acesso traseiro - portanto, não há preenchimento máximo e movimento das estruturas neurovasculares anteriormente.

Acesso anterolateral. De acordo com JR Andrews (1985), este acesso está localizado a 3 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral. Neste caso, quando introduzido, o trocar passa ventral para a cabeça radial através de um extensor de raio curto da mão, apenas a 1 cm do nervo radial localizado anteriormente. WG Carson (1991) define o ponto para este acesso 3 cm distalmente e 2 cm anterior ao epicôndilo lateral, resultando ainda mais perto do nervo radial. No experimento sobre drogas cadavéricas, descobrimos o melhor, em nossa opinião, apontar para este acesso: está localizado a 1 cm distal e 1 cm anterior ao epicôndilo lateral. Na direção longitudinal, é feita uma incisão cutânea de 0,5 cm. A concha do artroscópio com um trocar contundente é inserida estritamente na direção do processo coronoide. A trajetória é direta, em frente à cabeça radial, através de um curto raio do extensor e 1 cm do nervo radial. O artroscópio é injetado com pronação do antebraço, o que reduz o risco de danos ao ramo profundo do nervo radial.

Antes de mais, examine a seção medial da cápsula articular.

Em alguns casos, pode notar-se rugas e cicatrizes da parte medial da cápsula articular. Com hipertrofia de vilosidades sinoviais, o que torna difícil examinar a articulação, a membrana sinovial é raspada.

Em seguida, o artroscópio é movido do meio para o meio e depois para a articulação lateral. Inspecione consistentemente o bloco do úmero, o processo coronoide, a cabeça do côndilo do ombro e a cabeça do raio. No exame destas estruturas prestar atenção à condição da tampa de cartilagem, a presença de lareiras condromalácia, a sua prevalência, profundidade de destruição de placas de cartilagem, a presença de osteófitos processo coronoide, a sua deformação e o correspondente bloco do úmero, em flexão e extensão. Golovochku ombro côndilo inspeccionar a frente, a cabeça do raio - com movimentos rotativos do antebraço, o que faz com que seja possível inspeccionar cerca de três quartos da sua superfície.

No próximo estágio, a abordagem medial anterior é determinada, localizada a 2 cm distal e 2 cm anterior ao epicôndilo medial. O caminho do trocar é muito próximo do principal pacote vascular-neural. Pesquisa Lynch et al. (1996), e nossas observações mostraram que, com uma articulação que não é preenchida com solução salina, o artroscópio passa apenas a 6 mm do nervo mediano e da artéria braquial próxima, cujo local de divisão é aproximadamente ao nível do pescoço do raio. Quando a articulação é preenchida, o feixe vascular-neural principal é deslocado em 8-10 mm anteriormente. Além disso, ao passar o trocar, é necessário desdobrar o braço do paciente para 110-120 °. Isso se deve ao fato de que existe um chamado nervo ulnar móvel, que ao dobrar a articulação do cotovelo pode se mover para o côndilo interno do úmero e, conseqüentemente, pode estar na área de passagem do trocarte ou outros instrumentos artroscópicos. Este acesso é considerado instrumental.

Existe uma segunda maneira de configurar o acesso anteromedial. Neste artroscópio, introduzido através do acesso anterolateral, é avançado para a articulação medial inferior. Em seguida, o artroscópio é substituído por um trocar longo que repousa contra a parede medial da articulação, e uma incisão é feita a partir do exterior na região do extremo saliente do trocarte. Em nossa opinião, o segundo método tem vantagens, uma vez que não há risco de danos na cartilagem articular após a introdução do trocarte. Além disso, o ponto selecionado na cavidade articular sob controle de visão é maximamente removido da superfície anterior da articulação e, portanto, do feixe neurovascular.

Durante a artroscopia, é possível uma inversão, isto é, permutação do artroscópio e instrumentos, como a melhor visualização da membrana sinovial da parte lateral da articulação, a cabeça e o braço do braço e a cabeça do raio são feitas a partir do acesso medial anterior.

O principal acesso ao diagnóstico para a parte posterior da articulação é considerado acesso posterolateral, localizado 3 cm proximal à ponta do processo ulnar, logo atrás da borda lateral do tendão do tríceps. Na zona de acesso, passe os ramos do nervo cutâneo posterior do antebraço e do nervo cutâneo lateral do ombro. Para evitar seus danos, é necessário excluir o uso de um trocar agudo quando o acesso é feito.

O segundo modo de instalação do acesso posterolateral é ao longo do espaço articular entre o acesso posterior posterior e lateral médio. Neste caso, o artroscópio passa para a fossa do processo de cotovelo de baixo para cima, o que tem suas vantagens para a revisão. O acesso instrumental será então um retorno direto. Pela abordagem posterolateral, pode-se visualizar a fossa do processo ulnar, o ápice do processo ulnar, o lado posterolateral da articulação do úmero. Ao examinar, é necessário realizar movimentos flexores-extensores na articulação, o que permite um exame mais completo desta zona.

O acesso posterior direto é ligeiramente lateral à linha mediana que passa pelo processo ulnar. Troakar é levado diretamente pelo tendão do músculo tríceps para o centro da fossa ulnar. Este acesso é usado para instalar o artroscópio, enquanto os instrumentos são realizados através do acesso posterolateral.

Após a artroscopia, suturas são aplicadas em feridas na pele. A imobilização de um membro é mostrada em uma bandagem de bandagem. No dia seguinte, movimentos ativos começam na articulação do cotovelo.

Contra-indicações para artroscopia da articulação do cotovelo

Contra-indicações para artroscopia nos seguintes casos:

• presença de infecção geral e local;
• artrose deformante do grau III-IV com um estreitamento significativo do intervalo articular e deformação das extremidades articulares;
• Contratações severas da articulação do cotovelo com uma diminuição no volume da cavidade articular.

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Erros e complicações na artroscopia da articulação do cotovelo

De acordo com a literatura, as complicações mais graves na realização da artroscopia da articulação do cotovelo são neurovasculares. GJ Linch et al. (1986) relataram os resultados da artroscopia da articulação do cotovelo 21. Um paciente foi marcado curto paresia do nervo radial relacionados, de acordo com o autor, com estiramento excessivo da cavidade articular, a outra - uma paresia de curto prazo do nervo mediano, causada pela acção de um anestésico local, e formado um neuroma do nervo cutâneo medial do antebraço. JR Andrews e WG Carson (1985) também relataram paresia temporal do nervo mediano. Nas manipulações afiadas e ásperas com ferramentas artroskopicheskimi em uma cavidade de um dano articular de uma cartilagem articulada é possível.

Em conclusão, deve notar-se que a artroscopia da articulação do cotovelo é um método promissor de exame e tratamento. O malotraumatismo, o valor diagnóstico máximo, bem como a possibilidade de combinar artroscopia com intervenções cirúrgicas abertas, permitem melhorar significativamente a eficácia do tratamento de uma patologia intraarticular muito complicada da articulação do cotovelo.

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