Varicela (varicela)

A catapora (varicela) é uma doença sistêmica aguda, geralmente em crianças, causada pelo vírus varicela-zóster (herpesvírus humano tipo 3). A doença geralmente começa com sintomas sistêmicos leves, seguidos por uma erupção cutânea rápida que se espalha rapidamente e se manifesta como mácula, pápula, vesícula e crosta. O diagnóstico é clínico. Pessoas com risco de complicações recebem profilaxia pós-exposição com imunoglobulina e, se a doença se desenvolver, são tratadas com medicamentos antivirais (valaciclovir, fanciclovir, aciclovir). A vacinação é eficaz.

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Epidemiologia

A fonte do vírus é o paciente, do último dia do período de incubação até o 5º dia após o aparecimento da última erupção cutânea. A principal via de transmissão é o ar. O vírus pode se espalhar por distâncias de até 20 m (através de corredores para cômodos adjacentes do apartamento e até mesmo de um andar para outro). Um mecanismo vertical de transmissão do vírus através da placenta é possível. A suscetibilidade à catapora é muito alta (pelo menos 90%), com exceção de crianças nos primeiros 3 meses de vida, que mantêm imunidade passiva.

A incidência é caracterizada por uma sazonalidade pronunciada, atingindo o pico nos meses de outono-inverno. As crianças são as mais suscetíveis. A imunidade pós-infecção é intensa, sustentada pela persistência do vírus no organismo. Quando sua intensidade diminui, ocorre o herpes-zóster.

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Causas varicela

A causa da catapora é o vírus Varicella zoster, da família Herpesviridae. O vírus mede de 150 a 200 nm e é encontrado em bolhas de catapora durante os primeiros 3 a 4 dias da doença; após o sétimo dia, o vírus não pode ser detectado. O genoma possui uma molécula de DNA linear de fita dupla e uma membrana lipídica. O vírus se reproduz apenas no núcleo de células humanas infectadas. A identidade do vírus que causa o herpes zoster e o vírus da catapora foi estabelecida. O vírus é instável no ambiente e morre rapidamente; em gotículas de muco e saliva, o vírus persiste por não mais do que 10 a 15 minutos. O aquecimento, a luz solar e a radiação UV o inativam rapidamente.

A catapora é altamente contagiosa e se espalha por gotículas aéreas, especialmente durante o pródromo e o período inicial das erupções cutâneas. O período infeccioso é definido como 48 horas desde a primeira erupção cutânea até o aparecimento de crostas. A transmissão direta (a partir de portadores) é impossível.

Surtos epidêmicos são possíveis no inverno e no início da primavera e têm 3 a 4 ciclos. Os recém-nascidos podem desenvolver imunidade, provavelmente transplacentária, por até 6 meses.

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Patogênese

O ponto de entrada do vírus da catapora são as membranas mucosas do trato respiratório superior, onde o vírus se replica e, em seguida, o patógeno entra na corrente sanguínea pelas vias linfáticas. Ao final do período de incubação, desenvolve-se a viremia. O vírus se fixa em células de origem ectodérmica, principalmente nas células epiteliais da pele e nas membranas mucosas do trato respiratório e orofaringe. Gânglios intervertebrais, córtex cerebelar e hemisférios cerebrais, e gânglios subcorticais podem ser afetados. Em casos raros, na forma generalizada, o fígado, os pulmões e o trato gastrointestinal são afetados. Na pele, o vírus causa a formação de vesículas preenchidas com conteúdo seroso, nas quais o vírus está em alta concentração. Nas formas generalizadas graves da doença, vesículas e erosões superficiais são encontradas nas membranas mucosas do trato gastrointestinal, traqueia, bexiga e pelve renal, uretra, conjuntiva e olhos. No fígado, rins, pulmões e sistema nervoso central, são detectados pequenos focos de necrose com hemorragias na periferia.

Na patogênese, um papel significativo é atribuído à imunidade celular, principalmente ao sistema de linfócitos T, cuja supressão leva a um curso mais grave da doença. Após o desaparecimento das manifestações agudas da infecção primária, o vírus persiste nos gânglios nervosos espinhais por toda a vida.

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Sintomas varicela

O período de incubação da catapora dura de 10 a 21 dias; com a introdução de imunoglobulina humana normal, pode ser estendido para 28 dias.

Os sintomas prodrômicos da catapora geralmente estão ausentes, e a febre baixa de curto prazo raramente é observada em um contexto de deterioração do estado geral de saúde. As vesículas geralmente aparecem simultaneamente ao aumento da temperatura ou várias horas depois. Com exantema abundante, a temperatura pode subir para 39 °C ou mais. A erupção cutânea aparece em ondas ao longo de 2 a 4 dias e é acompanhada por um aumento da temperatura. A erupção cutânea está localizada na face, couro cabeludo, tronco e membros.

Nas palmas das mãos e plantas dos pés, ocorre apenas com erupções cutâneas abundantes. Os elementos da erupção inicialmente se parecem com pequenas maculopápulas, que em poucas horas se transformam em vesículas de formato redondo ou oval, medindo de 2 a 5 mm. Localizam-se superficialmente e sobre base não infiltrada, sua parede é tensa, brilhante, o conteúdo é transparente, mas em algumas vesículas torna-se turvo. A maioria das vesículas é circundada por uma estreita borda de hiperemia. As vesículas secam em 2 a 3 dias. Em seu lugar, formam-se crostas, que caem em 2 a 3 semanas. Após a queda das crostas, geralmente não permanecem cicatrizes. Erupções cutâneas também são observadas na conjuntiva, nas mucosas da orofaringe, às vezes na laringe e nos genitais. As vesículas nas mucosas rapidamente se transformam em erosões com fundo cinza-amarelado, que se epitelizam em poucos dias. Erupções cutâneas na mucosa da laringe e traqueia, acompanhadas de inchaço da mucosa, podem causar tosse áspera, rouquidão e, em casos raros, crupe. Erupções cutâneas na mucosa dos lábios vaginais representam um risco de desenvolvimento de vulvovaginite. Erupções cutâneas são frequentemente acompanhadas de aumento dos linfonodos.

Ao final da primeira semana da doença, simultaneamente à secagem das vesículas, a temperatura se normaliza e o bem-estar do paciente melhora. Nesse período, muitos pacientes sentem coceira na pele.

No hemograma, durante o período de exantema, observa-se leve leucopenia e linfocitose relativa. A VHS geralmente não está aumentada.

Em crianças imunocompetentes, a catapora raramente é grave. Em adultos e crianças imunocomprometidas, a infecção pode ser grave. Dor de cabeça leve, febre baixa e mal-estar podem estar presentes de 11 a 15 dias após a infecção e durar cerca de 24 a 36 horas após o aparecimento da erupção cutânea. Esses problemas são mais prováveis em pacientes com mais de 10 anos de idade e são especialmente graves em adultos.

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Formulários

As seguintes formas clínicas de catapora são distinguidas:

A jusante:

• típico;
• atípico:
  • rudimentar;
  • hemorrágico;
  • gangrenoso;
  • generalizado.

Por gravidade:

• pulmões;
• moderado;
• pesado:
• com intoxicação geral grave;
• com alterações pronunciadas na pele.

Distinguem-se entre catapora típica e atípica (varicela). Os casos típicos incluem casos com erupção cutânea característica. A catapora típica ocorre mais frequentemente em uma forma leve a moderada. A forma grave da doença ocorre raramente, mais frequentemente em crianças e adultos debilitados, sendo caracterizada por febre recorrente prolongada, de até 6 a 8 dias. Os seguintes sintomas de catapora são observados: dor de cabeça, possível vômito, síndrome meníngea, comprometimento da consciência, hipotensão arterial e convulsões. A erupção cutânea é abundante, extensa, sua metamorfose é lenta e são possíveis elementos com depressão umbilical no centro, semelhantes aos elementos da erupção cutânea da varíola.

As formas atípicas incluem catapora rudimentar, bolhosa, hemorrágica, gangrenosa e generalizada.

A forma rudimentar é mais frequentemente observada em crianças que receberam imunoglobulinas e plasma durante o período de incubação. A erupção cutânea não é abundante, róseo-papulosa, com vesículas isoladas muito pequenas. O estado geral não é alterado.

A varicela hemorrágica é muito rara em pacientes gravemente debilitados que sofrem de hemoblastose ou diátese hemorrágica, enquanto tomam glicocorticoides e citostáticos. No 2º ou 3º dia da erupção cutânea, o conteúdo das vesículas torna-se hemorrágico. Podem ocorrer hemorragias na pele e nas mucosas, sangramentos nasais e outras manifestações da síndrome hemorrágica. A morte é possível.

A varicela gangrenosa é muito rara. Desenvolve-se em pacientes emaciados, com cuidados inadequados, criando a possibilidade de infecção secundária. Inicialmente, as vesículas individuais assumem um caráter hemorrágico, seguido de uma reação inflamatória significativa em seu entorno. Posteriormente, forma-se uma crosta hemorrágica, após a qual se expõem úlceras profundas com fundo sujo e bordas íngremes ou escavadas. As úlceras, devido à deterioração gangrenosa progressiva do tecido, aumentam de tamanho, fundem-se, assumindo dimensões significativas. Complicações de natureza purulento-séptica ocorrem frequentemente. O estado geral do paciente é grave e o curso da doença é longo.

Forma generalizada (visceral). Ocorre principalmente em recém-nascidos, às vezes em adultos com imunodeficiência. Caracteriza-se por hipertermia, intoxicação e danos aos órgãos internos. A mortalidade é alta. A autópsia revela pequenos focos de necrose no fígado, pulmões, pâncreas, glândulas suprarrenais, timo, baço e medula óssea.

A catapora é perigosa para o feto e o recém-nascido. Se uma mulher desenvolver a doença no final da gravidez, podem ocorrer partos prematuros e natimortos. Se a catapora ocorrer nos primeiros estágios da gravidez, o feto pode ser infectado intrauterinamente, com o desenvolvimento de diversas malformações. A probabilidade de recém-nascidos adoecerem é de 17% e de morrerem, de 30%. A catapora congênita (varicela) é grave, acompanhada de lesões viscerais graves.

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Complicações e consequências

Uma infecção bacteriana secundária (estreptococos e estafilococos) pode se juntar, causando celulite e, raramente, choque tóxico estreptocócico. A complicação mais comum da catapora é uma superinfecção bacteriana causada por Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. Nesse caso, o conteúdo das vesículas supura, formando pústulas. Impetigo ou piodermite bolhosa podem se desenvolver.

A pneumonia pode complicar a catapora grave em adultos, recém-nascidos e indivíduos imunocomprometidos de qualquer idade, mas não em crianças pequenas com imunocompetência suficiente. Foram descritos casos de pneumonia por catapora (viral), que se desenvolve nos primeiros 3 a 4 dias da doença. Os pacientes queixam-se de falta de ar, dor no peito ao respirar, tosse com expectoração sanguinolenta e febre alta. Objetivamente, observam-se cianose da pele, sinais de bronquite, bronquiolite e, em alguns casos, pode desenvolver-se edema pulmonar. O quadro patológico nos pulmões pode assemelhar-se à tuberculose miliar (uma vez que múltiplos nódulos miliares são detectados nos pulmões). Das complicações específicas, as mais graves são consideradas lesões do sistema nervoso de várias localizações - encefalite, meningoencefalite, mielite óptica e mielite, polirradiculoneurite e meningite serosa. A mais típica é a encefalite por catapora, responsável por cerca de 90% das complicações neurológicas.

Podem ocorrer miocardite, artrite transitória e hepatite, além de complicações hemorrágicas.

A encefalopatia ocorre em menos de 1 em cada 1.000 pacientes, geralmente com resolução da doença ou nas primeiras duas semanas. Na maioria das vezes, esses sintomas de catapora (varicela) desaparecem, embora raramente possam persistir por muito tempo ou levar à morte. Uma das complicações neurológicas mais comuns é a ataxia cerebelar pós-infecciosa aguda. Mielite transversa, paralisia de nervos cranianos e manifestações semelhantes à esclerose múltipla também podem ocorrer. Uma complicação rara, mas muito grave em crianças, pode ser a síndrome de Reye, que começa de 3 a 8 dias após o início da erupção cutânea; a aspirina aumenta o risco. Em adultos, a encefalite ocorre em 1 a 2 casos por 1.000 pacientes, o que pode ser fatal.

A incidência de encefalite não depende da gravidade da doença. Na maioria das vezes, as complicações ocorrem do 5º ao 8º dia da doença. Casos de desenvolvimento de encefalite durante o exantema e mesmo antes do aparecimento do exantema foram descritos. Observou-se que quanto mais cedo a encefalite se inicia, mais grave ela é. A encefalite se manifesta agudamente com comprometimento da consciência e convulsões em apenas 15 a 20% dos pacientes. Em outros casos, os sintomas focais dominam, aumentando ao longo de vários dias. Distúrbios cerebelares e vestibulares são os mais típicos. Ataxia, tremor de cabeça, nistagmo, fala escaneada, tremor intencional e incoordenação são observados. Sinais piramidais, hemiparesia e paresia de nervos cranianos são possíveis. Sintomas espinhais são raramente observados, em particular distúrbios pélvicos. A síndrome meníngea é fracamente expressa ou ausente. Em alguns pacientes, pleocitose linfocítica e níveis elevados de proteína e glicose são encontrados no líquido cefalorraquidiano. O curso da doença é benigno, visto que os neurônios raramente são afetados, apenas quando a encefalite se desenvolve nos estágios iniciais. Efeitos adversos a longo prazo são raros.

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Diagnósticos varicela

O diagnóstico da catapora geralmente é simples. O diagnóstico é feito principalmente com base em dados clínicos, levando em consideração o histórico epidemiológico. A catapora deve ser suspeitada em pacientes com erupção cutânea característica. É importante lembrar que erupções cutâneas semelhantes ocorrem em outros pacientes com lesões cutâneas virais.

Se necessário e em casos de diagnóstico incerto, são utilizados métodos viroscópicos, virológicos, sorológicos e de biologia molecular. O diagnóstico viroscópico da varicela consiste na coloração do conteúdo da vesícula com prateamento (segundo M.A. Morozov) para detectar o vírus utilizando um microscópio óptico convencional. O método virológico praticamente não é utilizado. Dos métodos sorológicos, RSK, RIMF e ELISA são utilizados. O principal método de diagnóstico laboratorial é o método de biologia molecular (PCR).

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da catapora inclui erupção herpética em herpes simplex, herpes zoster, riquetsiose vesicular, impetigo e varíola. É necessário excluir eczema herpético de Kaposi, bem como infecções causadas pelos vírus Coxsackie e ECHO.

Começando com mal-estar de curto prazo, fraqueza, temperatura corporal subfebril, dor de garganta por 2 dias

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Aparecimento de erupção cutânea no 1º ao 3º dia de doença na face, couro cabeludo, com disseminação para o tronco e membros, membranas mucosas. Deterioração simultânea da saúde, aumento da temperatura corporal, aparecimento de sintomas de intoxicação (dor de cabeça, fraqueza, vômitos).

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Natureza polimórfica da erupção cutânea. Em uma área da pele, é possível observar uma mancha, pápulas, vesículas, pústulas e crostas (falso polimorfismo da erupção cutânea).

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Histórico de contato com paciente com catapora 2 semanas antes da doença

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O diagnóstico clínico é: "Varicela, curso moderado"

Indicações para consulta com outros especialistas

Em caso de complicações associadas a danos no sistema nervoso, é indicada a consulta com um neurologista (encefalite, meningoencefalite, mielite óptica e mielite, polirradiculoneurite, meningite serosa).

Consulta com cirurgião para lesões profundas da pele e tecido subcutâneo.

Tratamento varicela

Os pacientes são hospitalizados em casos de doença grave e complicada e de acordo com indicações epidemiológicas.

A catapora em crianças raramente é grave. A doença grave ou fatal é mais comum em adultos com imunidade de células T deprimida (por exemplo, neoplasia linforreticular) ou em tratamento com glicocorticoides ou quimioterapia.

A catapora (varicela) em casos moderados requer apenas tratamento sintomático. Medidas destinadas a reduzir a coceira e prevenir a descamação das crostas, que predispõem à infecção secundária, às vezes são difíceis de implementar. Compressas de gaze ou, em caso de coceira intensa, anti-histamínicos sistêmicos e banhos de aveia com muco podem ser úteis. A administração simultânea de altas doses de anti-histamínicos sistêmicos pode causar encefalopatia e é inaceitável.

Para prevenir infecções bacterianas secundárias, os pacientes devem tomar banho regularmente, manter as roupas íntimas e as mãos limpas e as unhas aparadas. Antissépticos não são usados, a menos que haja infecção; a infecção é tratada com antibióticos.

Medicamentos antivirais administrados por via oral a pacientes imunocomprometidos dentro de 24 horas do início da erupção cutânea podem reduzir a duração e a gravidade dos sintomas. No entanto, como a doença afeta mais frequentemente crianças, o tratamento antiviral da catapora não é rotineiro. A administração oral de valaciclovir, fanciclovir e aciclovir é recomendada para pacientes imunocomprometidos, indivíduos saudáveis com risco de doença grave, incluindo todos os pacientes com mais de 12 anos de idade com doenças de pele (especialmente eczema) ou doenças pulmonares crônicas, e aqueles que recebem salicilatos ou glicocorticoides. O fanciclovir é usado na dose de 500 mg 3 vezes ao dia, valaciclovir 1 g 3 vezes. O aciclovir é menos desejável para uso, uma vez que sua biodisponibilidade quando tomado por via oral é menor, mas pode ser administrado na dose de 20 mg/kg 4 vezes ao dia até uma dose máxima de 3200 mg. Crianças imunocomprometidas com mais de 1 ano de idade devem receber 500 mg/ ^m² a cada 8 horas. Os pacientes não devem ir à escola ou trabalhar enquanto tiverem as crostas.

No desenvolvimento de pneumonia por catapora, são indicadas inalações de interferon leucocitário humano (leucinferon).

O tratamento local da catapora envolve o uso de uma solução de permanganato de potássio a 5-10% ou uma solução alcoólica de verde brilhante a 1% para prevenir infecções secundárias e secar as bolhas mais rapidamente. Para reduzir a coceira, a pele é lubrificada com glicerol ou limpa com água e vinagre ou álcool. Anti-histamínicos são prescritos (clemastina, difenidramina, cetirizina, acrivastina). Para as formas hemorrágicas, vicasol, rutina e cloreto de cálcio são indicados.

O tratamento fisioterapêutico para catapora envolve o uso de radiação UV por 2 a 3 dias para acelerar a eliminação das crostas.

Observação ambulatorial por um mês.

Período aproximado de incapacidade para o trabalho - 10 dias.

Você deve limitar a atividade física, evitar hipotermia e ter uma dieta balanceada.

Prevenção

Um histórico de catapora proporciona imunidade vitalícia. Todas as crianças e adultos saudáveis que não tiveram catapora devem ser imunizados com uma vacina viva atenuada. A vacinação é especialmente importante em mulheres em idade fértil e adultos com condições médicas crônicas. Testes sorológicos para determinar o estado imunológico antes da vacinação geralmente não são necessários. A vacinação é contraindicada em pacientes com doença moderada ou grave, pacientes imunocomprometidos, gestantes em uso de altas doses de glicocorticoides e crianças em uso de salicilatos. Embora a vacina possa causar sintomas de catapora em pacientes saudáveis, a doença geralmente é leve (menos de 10 pápulas ou vesículas) e de curta duração.

Após a exposição, a varicela (catapora) pode ser prevenida ou atenuada pela administração intramuscular de imunoglobulina preparada a partir de plasma combinado com altos títulos de anticorpos específicos. Essa profilaxia deve ser administrada a pacientes com leucemia, imunodeficiências e pacientes debilitados; gestantes não vacinadas; recém-nascidos cujas mães tiveram catapora 5 dias antes e por 2 dias após o parto. A imunoglobulina é administrada por via intramuscular durante 4 dias após a exposição na dose de 12,5 U/kg (100 U/ml), mas não mais do que 625 U. A vacinação pós-exposição pode atenuar ou prevenir a doença se administrada em até 3 dias e é possível até 5 dias após a exposição. Pessoas que não têm imunidade contra catapora devem evitar contato com pessoas doentes.

O vírus é instável, portanto, a desinfecção não é realizada. Pacientes com herpes zoster são submetidos a isolamento. Tentativas de imunização ativa são descritas. A vacinação contra catapora deve ser realizada o mais rápido possível. Vacinas vivas atenuadas foram desenvolvidas, as quais, de acordo com as observações de seus autores, apresentam um bom efeito. No entanto, a maioria dos especialistas considera a vacinação em massa inadequada.

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