Uretrite

Uretrite é uma inflamação da membrana mucosa da uretra.

As infecções bacterianas urogenitais são um dos problemas mais urgentes na urologia moderna, venereologia, ginecologia e outras áreas da medicina.

As informações sobre sua frequência são contraditórias, o que se deve à dependência desse indicador das características do contingente examinado, do local e da época dos estudos e do nível de diagnóstico laboratorial.

Causas uretrite

A diversidade de formas clínicas de uretrite inespecífica se deve a diversos fatores etiológicos. A ocorrência de uma parte significativa delas está associada à infecção. De acordo com os conceitos modernos, a uretrite pode ser causada por microrganismos que geralmente estão presentes na flora microbiana das partes inferiores do trato genital ou que penetram nelas externamente durante a relação sexual ou quando a composição da microflora vaginal e uretral muda em favor de microrganismos virulentos.

A uretrite bacteriana é uma doença na qual são detectadas bactérias da microflora "comum" de vários gêneros: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Este último predomina e desempenha um papel na ocorrência de uretrite não apenas como monocultura, mas também em associações microbianas, às quais está associada a evolução persistente da doença nesses pacientes.

Os patógenos mais comuns da uretrite em homens são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. No entanto, em uma proporção significativa de pacientes com uretrite clínica (até 50%), esses microrganismos não são detectados. Nesses casos, é diagnosticada uretrite não gonocócica não clamidial, que, no entanto, é presumivelmente classificada como uma IST. No entanto, apesar de numerosos estudos, o papel predominante de qualquer microrganismo no desenvolvimento da uretrite não gonocócica não clamidial ainda não foi comprovado.

A alta incidência de Chlamydia trachomatis em pacientes com gonorreia urogenital levou a recomendações para administração profilática de medicamentos anticlamídia em pacientes com gonorreia.

Os micoplasmas podem causar não apenas uretrite inespecífica, mas também doenças renais e do trato urinário. Estudos confirmam que a infecção causada por Mycoplasma genitalium é bastante comum entre homens que procuram atendimento ambulatorial com sintomas de uretrite. Em pacientes com sintomas clínicos de uretrite não gonocócica e não clamídia, M. genitalium foi detectado em 25%. Em pacientes sem sintomas de uretrite, a frequência de isolamento de M. genitalium foi significativamente menor, atingindo apenas 7% (p = 0,006). A frequência de isolamento de M. genitalium entre homens com uretrite gonocócica e clamídia foi de 14 e 35%, respectivamente.

Ao mesmo tempo, o papel de outros patógenos intracelulares, em particular Ureaplasma urealyticum, no desenvolvimento da uretrite pós-gonocócica permanece obscuro.

A uretrite por Trichomonas ocupa o 2º ou 3º lugar, depois da gonorreia e da clamídia. Na maioria dos casos, a doença ocorre sem sintomas clínicos claramente expressos e sem quaisquer características que a distingam de uretrites de outras etiologias. O agente causador da Trichomonia é classificado como um gênero de Trichomonas, que são agrupados na classe dos flagelados. De todos os tipos de Trichomonas, a Trichomonas vaginalis é considerada patogênica. Nas mulheres, vive na uretra e na vagina, nos homens, na uretra, próstata e vesículas seminais. Em 20 a 30% dos pacientes, a infecção por Trichomonas pode ocorrer como portador transitório e assintomático.

A uretrite viral é causada pelo vírus herpes simplex tipo 2 (genital) e pelos condilomas pontiagudos. Nos últimos anos, tem havido uma tendência à sua ampla distribuição. Ambos os vírus causam doenças apenas em humanos. A infecção ocorre por meio de contato próximo e íntimo. Nesse caso, você pode se infectar a partir de um paciente infectado, com ou sem sintomas da doença. A infecção primária é frequentemente acompanhada de sintomas pronunciados, após os quais o vírus entra em estado latente. Exacerbações repetidas da doença são observadas em 75% dos pacientes.

As infecções fúngicas da uretra ocorrem mais frequentemente em pacientes com distúrbios imunológicos e endócrinos (diabetes mellitus) ou como complicação da antibioticoterapia prolongada. As infecções fúngicas incluem infecções por cândida da uretra, cuja causa é o fungo leveduriforme Candida. É encontrado na secreção uretral na forma de uma grande quantidade de pseudomicélio em muco espesso e denso. Nas mulheres, a uretrite por cândida ocorre devido a danos no sistema reprodutor causados por Candida devido ao uso generalizado de agentes antibacterianos. Nos homens, a uretrite por cândida é isolada e a infecção ocorre sexualmente.

A infecção uretral por Gardnerella ocupa um lugar especial entre as doenças sexualmente transmissíveis. Nos últimos anos, as infecções por Gardnerella têm atraído cada vez mais a atenção de pesquisadores.

A uretrite por Gardnerella é atualmente objeto de atenção de diversos especialistas, que reconhecem a participação da gardnerella no desenvolvimento da uretrite tanto em mulheres quanto em homens. A doença se desenvolve como resultado da infecção da vagina por Gardnerella vaginalis, um bacilo gram-negativo imóvel transmitido sexualmente. Infecções mistas por clamídia, ureaplasma, protozoários, fungos e microrganismos anaeróbios são frequentemente observadas.

No desenvolvimento da uretrite inespecífica, um papel significativo entre os fatores de risco é desempenhado pela deterioração do estado geral do corpo, consumo de álcool, atividade física insuficiente, bem como congestão venosa na camada submucosa da uretra, frequentemente causada por excessos sexuais.

Os processos autoimunes desempenham um papel significativo na patogênese da uretrite inespecífica, especialmente em infecções mistas específicas e inespecíficas, o que muitas vezes leva à baixa eficácia da monoterapia com antibióticos e a um curso persistente da doença a longo prazo.

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Sintomas uretrite

A uretrite infecciosa pode ser transmitida sexualmente e, embora o período de incubação seja bem conhecido para a gonorreia e a uretrite por Trichomonas, para a maioria das uretrites inespecíficas ele ainda não foi definitivamente estabelecido. Sua duração varia de algumas horas (uretrite alérgica) a vários meses (uretrite viral e outras). Clinicamente, de acordo com a gravidade dos sintomas da doença, distinguem-se três formas principais de uretrite:

• afiado;
• entorpecido;
• crônica.

Os sintomas da uretrite são caracterizados pelos seguintes sinais:

A uretrite aguda é caracterizada por secreção abundante da uretra na glande do pênis, que pode secar e formar crostas amareladas. Os lábios da uretra ficam vermelhos e edematosos, e o muco da uretra pode se deslocar um pouco para fora.

À palpação, a uretra está espessada e dolorosa, o que é especialmente perceptível na periuretrite. As grandes glândulas parauretrais afetadas apresentam-se como pequenas formações semelhantes a grandes grãos de areia. Distúrbios subjetivos são pronunciados: ardor e dor no início da micção, sua frequência. A primeira porção da urina é turva, podendo conter grandes filamentos que se depositam rapidamente no fundo do vaso. Com danos na parte posterior da uretra, o quadro clínico muda: a quantidade de secreção uretral diminui, a frequência da micção aumenta acentuadamente e, ao final da micção, há dor aguda, às vezes com sangue.

Os sintomas da uretrite lenta e crônica são aproximadamente os mesmos. Os sintomas subjetivos da uretrite são leves, sendo característicos desconforto, parestesia e coceira na uretra, especialmente na região da fossa escafoide. Via de regra, não há secreção livre pela uretra, mas pode haver aderência das esponjas uretrais. Em alguns pacientes, os sintomas da uretrite apresentam uma coloração emocional negativa associada às características individuais da própria experiência da doença. Na primeira porção da urina, geralmente transparente, pequenos fios podem flutuar e se depositar no fundo.

Com os sintomas acima nos primeiros 2 meses, a uretrite é chamada de entorpecida e, com progressão posterior, de crônica.

Formulários

Na prática clínica, costuma-se classificar a uretrite em dois grandes grupos.

• Infeccioso:
  • específico:
  • • tuberculose;
    • gonorreia;
    • tricomonas;
  • não específico:
    • bacteriana (causada por micoplasmas, ureaplasmas, gardnerella, etc.);
    • viral (candidíase da uretra);
    • clamídia;
    • micótico (cândida, etc.);
    • uretrite causada por infecção mista (tricomoníase, latente, etc.);
    • transitória de curto prazo (quando a infecção urogenital se espalha pela uretra até a próstata).
• Não infeccioso:
  • alérgico;
  • intercâmbio;
  • traumático;
  • congestivo;
  • causada por doença da uretra.

Inflamações residuais, psicogênicas e iatrogênicas da uretra também são possíveis.

Além disso, a uretrite bacteriana é frequentemente dividida em gonocócica e não gonocócica (inespecífica). No entanto, a maioria dos pesquisadores não utiliza essa classificação atualmente. Separadamente, é necessário destacar a uretrite causada por uma infecção hospitalar (nosocomial), que pode ser introduzida acidentalmente na uretra durante diversas manipulações:

• uretroscopia;
• cistoscopia;
• cateterismo vesical;
• instalação.

Na uretrite transitória, estamos falando de um curso extremamente rápido da uretrite durante a transmissão de uma infecção latente urogenital (clamídia, ureaplasma, micoplasma, gardnerella e, muito menos frequentemente, vírus do herpes genital tipo 2) durante a infecção do paciente após relação sexual com um parceiro doente. Nesses pacientes, os sinais clínicos são quase imperceptíveis. Esses pacientes são identificados entre aqueles que tiveram relações sexuais com um parceiro duvidoso sem preservativo. Via de regra, trata-se de homens com experiência sexual significativa, que foram tratados e se recuperaram completamente de doenças latentes e até venéreas.

Nas últimas décadas, houve um aumento no número de pessoas que sofrem de uretrite inespecífica, cujo número, em relação a todos os outros tipos de uretrite, aumentou, segundo dados de várias clínicas de doenças venéreas, de 4 a 8 vezes.

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Diagnósticos uretrite

Os principais métodos para diagnóstico de uretrite:

• bacterioscópico;
• bacteriológico;
• imunológicos, incluindo sorológicos;
• clínico.

A etapa inicial e uma das mais importantes do diagnóstico etiológico das infecções geniturinárias é a coleta e o transporte de material biológico.

Regras básicas para retirar material de mulheres:

• o material é coletado no máximo uma hora após a micção;
• a secreção da uretra é coletada com um cotonete estéril;
• Se não for possível obter o material, um cotonete fino estéril “uretral” é inserido na uretra a uma profundidade de 2 a 4 cm, girado suavemente por 1 a 2 segundos, removido, colocado em um meio de transporte especial e entregue ao laboratório.

Regras básicas para coletar material de homens:

• o material é coletado no máximo 2 horas após a micção;
• Um cotonete fino estéril é inserido na uretra a uma profundidade de 2 a 4 cm, girado suavemente por 1 a 2 segundos, removido, colocado em um meio de transporte especial e entregue ao laboratório.

Nas formas crônicas e lentas de uretrite, o material para pesquisa pode ser obtido raspando cuidadosamente a membrana mucosa da uretra anterior com uma colher de Volkmann.

O método bacterioscópico envolve o exame da secreção uretral por meio de colorações (Gram, Romanovsky-Giemsa, etc.) e visa detectar micróbios (principalmente gonococos) e protozoários. Para detectar tricomonas, são examinadas preparações nativas.

Este método permite detectar, além de micróbios e protozoários, elementos celulares – leucócitos, células epiteliais, bem como diversas variantes de associações de microrganismos. Além de detectar o agente causador direto da uretrite, também é indicado pela detecção de 5 ou mais leucócitos polimorfonucleares no campo de visão.

O método bacterioscópico não só permite estabelecer a presença de um processo infeccioso na uretra, como também auxilia na determinação de sua etiologia, bem como em outras táticas de manejo do paciente. Na ausência de sinais e sintomas de uretrite ou leucócitos polimorfonucleares durante o exame bacterioscópico, a implementação de medidas terapêuticas e, às vezes, diagnósticas adicionais, é adiada.

Na prática clínica, além do método bacterioscópico, métodos bacteriológicos são utilizados para o diagnóstico da gonorreia, sendo menos frequentes os testes de imunofluorescência, imunoquímicos e sorológicos. A bacterioscopia de esfregaços da uretra detecta diplococos gram-negativos, localizados intracelularmente, caracterizados por policromasia e polimorfismo, bem como pela presença de cápsula. A pesquisa bacteriológica consiste no isolamento de uma cultura pura de gonococos em ágar carne-peptona.

O diagnóstico da uretrite por Trichomonas é feito com base nos sinais clínicos da doença e na detecção de Trichomonas no material examinado. Para tanto, são realizadas a bacterioscopia de uma preparação fresca não corada e o exame de uma preparação corada pelo método de Gram; com menos frequência, o exame bacteriológico é realizado em meio nutriente sólido.

O diagnóstico da uretrite por Gardnerella baseia-se no exame bacterioscópico de preparações nativas, bem como de preparações coradas por Gram. Nas preparações nativas, encontram-se células epiteliais planas, em cuja superfície a Gardnerella está aderida, conferindo-lhes uma aparência característica "salpicada". Este é considerado um sinal patognomônico da Gardnerella. O quadro citológico em esfregaços corados é caracterizado pela presença de leucócitos individuais dispersos no campo visual e por um número significativo de pequenos bastonetes Gram-negativos localizados nas células epiteliais.

As manifestações clínicas da uretrite, nas quais são detectadas diversas variantes de estafilococos, estreptococos, E. coli, enterococos e alguns outros microrganismos oportunistas, dependem da localização do processo patológico e não podem ser diferenciadas de infecções causadas por outros patógenos. Nesses casos, um teste de urina multividro é considerado obrigatório. Os métodos bacteriológicos permitem determinar o número de patógenos em 1 ml de urina fresca, suas espécies e tipos, bem como a sensibilidade a antibióticos.

Os métodos de pesquisa clínica também incluem a uretroscopia, que é indicada para esclarecer a natureza dos danos à membrana mucosa da uretra, complicações de prostatite, vesiculite, etc.

Os princípios básicos do diagnóstico de infecção por clamídia são os mesmos de outras doenças bacterianas. Os procedimentos de teste incluem:

• visualização direta do agente em amostras clínicas usando coloração bacterioscópica;
• determinação de antígenos clamidiais específicos em amostras de material clínico;
• isolamento direto dos tecidos do paciente (método bacteriológico):
• testes sorológicos que detectam anticorpos (demonstrando alterações nos títulos);
• Determinação de genes específicos de clamídia em amostras de material clínico.

O método bacterioscópico para detecção de clamídia envolve a detecção de estruturas morfológicas da clamídia nas células afetadas. Atualmente, é raramente utilizado devido à sua baixa sensibilidade (10-20%).

Para detectar antígenos clamidiais em amostras clínicas durante exames bacterioscópicos, podem ser utilizados métodos de imunofluorescência direta e indireta. Na imunofluorescência direta, a preparação é tratada com anticorpos monoclonais ou policlonais específicos marcados com fluoresceína. No método de imunofluorescência indireta, a preparação é primeiramente tratada com soro imune contendo anticorpos anticlamídia não marcados e, em seguida, com soro fluorescente antiespécie. A visualização é realizada com um microscópio de fluorescência. A sensibilidade deste exame bacterioscópico é de 70-75% para muco cervical em mulheres e de 60-70% para raspados da uretra em homens.

O método bacteriológico para o diagnóstico da infecção por clamídia baseia-se no isolamento da clamídia do material de teste, por meio da infecção de culturas de células primárias ou transplantáveis, uma vez que a clamídia não se reproduz em meios nutrientes artificiais. Durante o processo de cultivo, o patógeno é identificado e a sensibilidade aos antibióticos é determinada. O método de isolamento diagnóstico da clamídia em cultura de células pode ser utilizado durante todo o período da doença, com exceção do período de antibioticoterapia, e por um mês após o mesmo. No entanto, atualmente, esse método é utilizado principalmente no monitoramento da recuperação para identificar clamídias capazes de completar um ciclo completo de desenvolvimento. A sensibilidade do método varia de 75% a 95%.

Os métodos de diagnóstico sorológico para clamídia baseiam-se na determinação de anticorpos específicos no soro sanguíneo de pacientes ou daqueles que tiveram infecção por clamídia. Os testes sorológicos para IgG no soro sanguíneo são informativos em formas generalizadas de infecção, bem como nos casos em que os órgãos infectados não estão disponíveis para exame direto (por exemplo, os órgãos pélvicos). Na infecção urogenital localizada, o estudo de indicadores de imunidade local é informativo (no muco cervical em mulheres, na secreção da próstata e no plasma seminal em homens). Ao examinar casais inférteis, o indicador de IgA nesses ambientes é mais informativo do que ao examinar o soro sanguíneo. Ao mesmo tempo, a IgA aparece nesses ambientes algum tempo após o início do processo inflamatório e, portanto, esses testes não são adequados para o diagnóstico de infecção aguda por clamídia.

Os índices de imunidade local (IgA em secreções) são geralmente comparáveis em significância aos índices de imunidade humoral (IgG no soro sanguíneo) em mulheres e diferem estatisticamente significativamente em homens, aparentemente devido à presença da barreira hematotesticular. Testes sorológicos não devem ser usados como teste para monitorar a recuperação, uma vez que o título de anticorpos permanece bastante elevado por vários meses após o tratamento. No entanto, eles são informativos no diagnóstico diferencial de clamídia. Este método é especialmente valioso em formas crônicas assintomáticas de infecção por clamídia dos órgãos pélvicos. A sensibilidade e a especificidade desses sistemas de teste para determinar anticorpos contra clamídia são de pelo menos 95%.

Os métodos de amplificação de ácidos nucleicos (métodos de diagnóstico de DNA) baseiam-se na interação complementar de ácidos nucleicos, o que permite a identificação da sequência de nucleotídeos nos genes do microrganismo desejado com quase 100% de precisão. Dentre as inúmeras modificações desse método, a PCR tornou-se amplamente difundida na prática clínica. Qualquer material de gênese tecidual é adequado para o diagnóstico de infecção por clamídia por amplificação de ácidos nucleicos. Uma grande vantagem do método é a capacidade de estudar o material obtido de forma não invasiva, por exemplo, um estudo da primeira porção da urina matinal. Deve-se notar que este estudo é mais informativo em homens do que em mulheres (é melhor usar amostras cervicais).

A determinação de ácidos nucleicos de clamídia não deve ser usada como controle de cura, uma vez que é possível determinar fragmentos de ácidos nucleicos de microrganismos não viáveis por vários meses após o tratamento. Como observado acima, o método de diagnóstico cultural deve ser usado para esse propósito. A vantagem da PCR é a possibilidade de detectar uma ampla gama de patógenos em uma amostra clínica, ou seja, obter informações completas sobre a presença de todos os patógenos na amostra clínica em estudo (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum e Ureaplasma urealyticum). Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que o uso do método de diagnóstico biológico molecular por si só não pode ser considerado uma garantia contra a obtenção de resultados errôneos. A alta sensibilidade da PCR exige o cumprimento estrito de requisitos especiais para o modo de operação do laboratório.

Assim, os principais métodos para o diagnóstico de uretrite causada por N. gonorrhoeae são considerados estudos culturais e o método de amplificação de ácido nucleico, e para uretrite causada por C. Trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, vírus herpes simplex tipo 1 e tipo 2 - o método de amplificação de ácido nucleico.

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Tratamento uretrite

O tratamento da uretrite, em primeiro lugar, deve ser etiotrópico e patogênico. Ao contrário de outras doenças urológicas, no tratamento da uretrite bacteriana e viral, muito depende de medidas epidemiológicas para sanear a fonte de reinfecção, que pode ser causada por parceiros sexuais se não forem tratados simultaneamente.

Nas formas microbianas de uretrite, a terapia etiotrópica só é possível com a detecção bacteriológica do patógeno. A uretrite viral inespecífica é tratada levando-se em consideração a sensibilidade do patógeno. Na uretrite por cândida, a terapia deve ser antifúngica. Para a uretrite metabólica inespecífica, as medidas etiotrópicas devem ser consideradas aquelas que visam eliminar distúrbios metabólicos (fosfatúria e oxalúria, uratúria, cistinúria). A uretrite traumática e tumoral pode ser curada pela eliminação dos fatores etiológicos, ou seja, trauma e tumor.

O tratamento patogênico da uretrite consiste na eliminação de fatores anatômicos e outros que predispõem ao desenvolvimento da doença. Entre eles estão estenoses da uretra, doenças purulentas de glândulas parauretrais individuais localizadas na camada submucosa da uretra e nas valvulae fossae navicularis na parte pendente da uretra em homens, e em mulheres - danos às passagens parauretrais e às grandes glândulas do vestíbulo da vagina. Medidas que visam aumentar a imunorreatividade do corpo, que pode ser geral e específica, também devem ser consideradas patogênicas.

A terapia para uretrite inespecífica deve ser geral e local. A utilização de um ou outro tipo de tratamento depende em grande parte da fase e do estágio da doença. Na fase aguda, os métodos gerais de terapia devem prevalecer ou ser os únicos; na fase crônica da doença, o tratamento local pode ser adicionado.

Tratamento da uretrite inespecífica

O tratamento da uretrite inespecífica é dividido em:

• medicinal;
• operacional;
• Fisioterapia.

A terapia antibacteriana da uretrite bacteriana deve ser realizada levando-se em consideração a sensibilidade do microrganismo isolado, dando-se preferência às penicilinas e cefalosporinas semissintéticas para a flora cócica, e aos aminoglicosídeos e fluoroquinolonas para a flora não negativa. Deve-se levar em consideração o tropismo das tetraciclinas e macrolídeos pelos órgãos genitais masculinos. Ao selecionar medicamentos para o tratamento da uretrite inespecífica, é necessário levar em consideração a capacidade dos nitrofuranos, especialmente a furazolidona. Eles também são bastante ativos contra protozoários e tricomonas. As maiores dificuldades surgem no tratamento da uretrite estafilocócica, quando são encontradas cepas bacterianas resistentes a todos os antibióticos e quimioterápicos. Esses pacientes recebem tratamento com anatoxina estafilocócica, gamaglobulina estafilocócica (imunoglobulina humana antiestafilocócica), administrada por via intramuscular, e se esta for ineficaz, uma autovacina deve ser obtida e administrada duas vezes.

Na síndrome de Reiter, quando o dano articular é tão grave que leva ao desenvolvimento de anquilose, a terapia com glicocorticoides é indicada. Medicamentos que melhoram a microcirculação (dipiridamol) e AINEs (indometacina, diclofenaco, etc.) também são prescritos.

O tratamento antibacteriano para formas crônicas de uretrite deve ser complementado com métodos de imunoterapia não específica.

É possível prescrever pirogenal e, como todos os pacientes com uretrite geralmente são tratados ambulatorialmente, sua administração diária é possível em um hospital-dia em uma policlínica. Em vez de pirogenal, o prodigiosana pode ser usado por via intramuscular.

O tratamento imunológico não específico da uretrite crônica pode ser complementado pela introdução de extrato de próstata (prostatilen) a 5 mg, diluído em 2 ml de solução isotônica estéril de cloreto de sódio ou solução de procaína a 0,25% por via intramuscular uma vez ao dia, em um curso de 10 injeções, com possível repetição após 2-3 meses.

Na fase crônica da uretrite e, menos frequentemente, na fase subaguda, o tratamento local da uretrite às vezes é indicado. Ao introduzir substâncias medicinais na uretra, deve-se lembrar que, devido à boa vascularização da camada submucosa, sua membrana mucosa possui significativa capacidade de absorção. A lavagem da uretra é realizada com soluções de nitrofural (furacilina) 1:5000, oxicianeto de mercúrio 1:5000, nitrato de prata 1:10000 e protargol 1:2000. Recentemente, as instilações na uretra e sua lavagem passaram a ser feitas com solução de dioxidina ou miramistina a 1%, bem como hidrocortisona 25-50 mg em glicerina ou óleo de vaselina. No entanto, a atitude em relação ao tratamento local deve ser moderada.

É aconselhável realizar um tratamento combinado para uretrite, que deve incluir métodos fisioterapêuticos (exposição a ultra-alta frequência, diatermia, eletroforese com antibióticos, banhos quentes, etc.). A fisioterapia é especialmente indicada em caso de complicações (prostatite, epididimite). No tratamento de uretrite inespecífica, relações sexuais, consumo de bebidas alcoólicas, especiarias e condimentos picantes são proibidos.

A hospitalização de pacientes com uretrite é indicada quando surgem complicações (retenção urinária aguda, prostatite aguda, epididimite, epididimorquite, cistite aguda, etc.).