Tumores malignos do seio maxilar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Os tumores do seio maxilar - doenças otorrinolaringológicas, que são ambos na competência dos cirurgiões maxilofaciais (principalmente), e com certas variantes clínicas e anatômicas, especialmente as relacionadas às misturas maxilares e etmoidais, são de competência dos rinólogos.

Na maioria esmagadora dos casos (80-90%), esses tumores são epiteólogos; 10-12% são sarcomas, geralmente ocorrendo em crianças e jovens. Na maioria das vezes, o câncer do maxilar superior se origina nas células posteriores do labirinto da treliça ou na borda do processo alveolar do maxilar superior. Na sua estrutura, ambos os tumores malignos epiteliais e mesenquimatosos do seio maxilar são idênticos aos que surgem na cavidade nasal.

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Sintomas de tumores malignos do seio maxilar

Os sintomas de tumores malignos do seio maxilar são extremamente diversos e dependem do estágio e da localização do tumor. Distinguir os mesmos estágios que nos tumores malignos da cavidade nasal.

O estágio latente prossegue assintoticamente e, na maioria das vezes, passa despercebido. Apenas em casos raros é descoberto por acaso ao examinar um paciente sobre "etmoidite polipastente", que é de fato o mesmo "acompanhamento" como no caso de câncer da cavidade nasal.

O estágio da manifestação tumoral em que um tumor, atingindo um certo tamanho, pode ser detectado na região nasal superior do nariz ou na área da parede inferior do seio maxilar na borda do processo alveolar ou na região retromandibular.

O estágio de extrarritização do tumor, caracterizado pela liberação de tumores além do seio maxilar.

O famoso otorrinolaringologista francês Sebilo descreve três formas clínicas e anatômicas de câncer do seio maxilar. "Neoplasia da superestrutura", na terminologia do autor, ou seja, tumores provenientes do labirinto da treliça e penetrando no seio maxilar de cima.

Os sintomas de tumores malignos do seio maxilar são os seguintes: descarga mucopurulenta de cor cinza suja com uma mistura de sangue, muitas vezes fetita, muitas vezes, hemorragias nasais, especialmente fortes na artéria anterior da artéria anterior; obstrução unilateral progressiva das passagens nasais, neuralgia do primeiro ramo do nervo trigeminal, anestesia das zonas de sua inervação, enquanto a palpação dessas zonas causa dor severa. Com a rinoscopia anterior e posterior, revela-se o mesmo padrão, descrito acima para os tumores da cavidade nasal de origem etmoidal. O exame histológico, em muitos casos, não dá resultados positivos, então quando a biópsia ou a remoção do exame histológico de "pílulas de acompanhamento banal" devem ser repetidas várias vezes.

Ao puncionar o seio maxilar com esta forma de câncer, qualquer evidência significativa a favor de sua presença é geralmente não obtida, exceto que um "vácuo" é detectado, ou o sangue hemolizado entra na seringa quando é sugado. A adição de uma infecção secundária ao tumor existente no seio maxilar complica significativamente o diagnóstico, uma vez que esses pacientes são diagnosticados com inflamação crônica ou aguda purulenta do seio e a doença verdadeira é detectada apenas com intervenção cirúrgica.

Além disso o desenvolvimento deste tipo de cancro leva à sua germinação em órbita, causando sintomas como diplopia, exoftalmos, o deslocamento do globo ocular lateralmente e para baixo, oftalmoplegia sobre o lado afectado, como resultado dos músculos extra-oculares tumorais imobilização e perdendo nervos oculomotores relevantes, oftalmodiniya, neurite óptica, Chemosis e freqüentemente órbita de fleuma.

"Neoplasia da mesoestrutura", ou seja, o tumor do seio maxilar "de sua própria origem". Tais tumores no período latente são praticamente não reconhecidos porque passam nesse período sob o signo de um processo inflamatório banal, que é sempre secundário. No estágio avançado, o tumor causa os mesmos sintomas que foram descritos acima, mas com essa forma, a direção predominante da exterritação é a região facial. O tumor através da parede frontal se estende para a fossa canina, o osso malar e germinando através da parede superior na órbita, em casos excepcionais, pode causar uma imagem.

O tumor também pode se espalhar para dentro da cavidade nasal, causando obstrução, no labirinto encalhado através da placa de treliça, afetando os nervos olfativos e mais para o seio esfenoidal. A propagação do tumor ao longo da parede posterior para baixo e lateralmente provoca a sua penetração na região retroxilar e no KNI.

A germinação do tumor através da parede posterior do seio maxilar leva à derrota das formações anatômicas encontradas no KNI, em particular os músculos pterigóides (trismo), as formações neurais do nó pterigóide (síndrome de Slader). Na literatura estrangeira, as neoplasias de supra e mesoestrutura são chamadas de "tumores de rinólogos", o que significa que esta forma de neoplasias malignas dos seios paranasais pertence à competência dos rinossurges.

"Infra-estrutura neoplásica" ou "tipo dental" tumoral, ou "câncer do maxilar superior dos dentistas". O ponto de partida do crescimento do tumor é o processo alveolar do maxilar superior. Estes tumores são reconhecidos muito mais cedo do que os formulários descritos acima, uma vez que uma das primeiras queixas sobre as quais o paciente se refere a um médico (dentista) é uma dor de dor intolerável. A busca de um dente "doente" (caries profundas, pulpite, periodontite), geralmente não produz resultados, e a remoção do "dente suspeito", repetidamente tratada, não alivia a dor que continua a incomodar o paciente com força crescente. Outro sintoma desta forma de tumor é o afrouxamento causal dos dentes, muitas vezes tratado como doença periodontal ou periodontite, mas a remoção desses dentes também não alivia a dor neuralgica grave. E somente neste caso o médico assistente suspeita da presença de um tumor do processo alveolar do maxilar superior. Como regra, quando os dentes são removidos, cujas raízes têm contato direto com a parede inferior do seio maxilar, no caso do câncer do processo alveolar, ocorrem perfurações desta parede, através das quais o tecido tumoral começa a prolapso nos próximos dias, o que deve eliminar as dúvidas no diagnóstico.

"Neoplasia difusa"

Este termo, que determina o último estágio de tumores malignos do seio maxilar, foi introduzido pelo famoso oncologista romeno ENT V.Racoveanu (1964). Sob o estágio genético, o autor significa uma condição tumoral em que é impossível determinar o ponto de seu desfecho, e o próprio tumor cresceu em todos os tratamentos anatômicos vizinhos, dando a região facial, de acordo com a expressão do autor, "o tipo de monstro". Esses formulários referem-se a casos absolutamente operáveis.

A evolução dos tumores malignos do seio maxilar é determinada pela estrutura anatomopatológica do tumor. Assim, os linfossarcomas e os chamados sarcomas macios são caracterizados por crescimento extremamente rápido, invasão esmagadora de tecidos circundantes, metástase inicial na cavidade craniana e manifestações clínicas - todas as violações acima descritas das funções dos órgãos vizinhos e febre. Como regra geral, eles causam complicações fatais antes das metástases para órgãos distantes. Os sarcomas fibroblásticos, ou chondro e osteosarcomas (os chamados sarcomas sólidos), especialmente as neoplasias de infra-estrutura, são marcadamente mais lentos em desenvolvimento, não ulceram e não se desintegram, de modo que esses tumores podem atingir proporções enormes. Ao contrário dos tumores "macios", esses tumores são resistentes à terapia de radiação e, em alguns casos, são passíveis de tratamento cirúrgico.

O câncer do maxilar superior, depois de sair dos limites anatômicos do seio, cresce nos tecidos moles circundantes, causa sua decadência e ulceração, e se o paciente não morrer por esse tempo, ele se metasta em linfonodos regionais, pré-traqueais e cervicais. Nesta fase, o prognóstico não é alternativo, o paciente morre após 1-2 anos.

Complicações: caquexia, câncer de câncer, meningite, hemorragia, aspiração e lesões broncopulmonares metastáticas.

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Diagnóstico de tumores malignos do seio maxilar

O diagnóstico causa dificuldades no período da patente. Em estágios subseqüentes, a presença de sinais oncológicos e clínicos característicos em combinação com dados de raios X ou CT não causa dificuldades. De grande importância é o diagnóstico diferencial, que deve ser realizado com as seguintes formas nosológicas.

Sinusite banal. A partir das manifestações clínicas desta doença, o tumor maligno é caracterizado pelas dores nevasculares mais fortes, incontroláveis e causadas pela derrota do primeiro ramo do nervo trigeminal e, muitas vezes, oftalmodinia; descarga fetita e sangrenta, às vezes sangramento maciço da sopa. Radiograficamente, os tumores são caracterizados pelos contornos borrados do seio maxilar, sombreamento significativo do seio e outros fenômenos indicativos da disseminação do tumor em tecidos adjacentes.

O cisto parodental é caracterizado por uma evolução lenta, ausência de dores características, invasão de tecidos circundantes, típica de um tumor de descarga do nariz.

Os tumores benignos diferem nos mesmos sinais que os cistos parodentais.

Das outras doenças a partir das quais é necessário distinguir um tumor maligno do seio maxilar, deve notar-se actinomicose, epulite dentária, câncer de gengiva, osteomielite.

A localização do tumor. Os cânceres da superestrutura são distinguidos pelo prognóstico mais grave devido a dificuldades e diagnóstico tardio, a ausência de possibilidade de remoção radical. O último causa a sua recorrência no osso e orbita em latas, germinação através da placa de treliça na fossa craniana anterior e através da órbita para a área retrobulbar e a fossa craniana média. Os tumores de meso e especialmente as infra-estruturas a este respeito caracterizam-se por uma previsão menos pessimista, em primeiro lugar, devido à possibilidade de diagnóstico precoce e, em segundo lugar, devido à possibilidade de remoção cirúrgica radical do tumor nos estágios iniciais do seu desenvolvimento.

A prevalência de um tumor é um dos principais critérios para a predição, pois se baseia na conclusão sobre operabilidade ou inoperabilidade neste caso particular.

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Tratamento de tumores malignos do seio maxilar

O tratamento de tumores malignos do maxilar superior é determinado pelo mesmo critério do prognóstico, isto é, se o prognóstico é relativamente favorável ou, pelo menos, incentiva alguma esperança mínima de recuperação ou pelo menos prolongamento da vida, então o tratamento cirúrgico é realizado complementado com radioterapia.

Quando os tumores suprastrukturnyh produzir ressecção parcial do maxilar superior, limitado por remoção do seu topo, de fundo e a parede medial da órbita, totalmente etmóide, placa de manutenção da estrutura, e o seu próprio osso nasal do lado afectado, com ztom aplicar acessos por Moore, Otani, ou uma combinação dos mesmos.

Quando os tumores mesoestrutura ressecção ocupado total do maxilar superior. Esta cirurgia literalmente incapacitante e desfigurantes é a única intervenção possível que permite remover completamente o tumor do maxilar superior, mas somente se o tumor não se espalhou para fora do osso. Num método de operação é aplicada ao acesso paralateronazalny secção Moore se prolonga para baixo a partir do arredondamento nariz da asa, e uma secção média do rebordo superior em combinao com acesso por Otani. Neste intervenção cirúrgica ressecado osso nasal do lado da lesão, atravessar a extremidade superior do ramo ascendente da mandíbula superior é removida da parede de fundo da órbita, seccionados osso alveolar na extremidade posterior do primeiro molar, ressecção do palato duro, por trás dissecar kryloverhnechelyustnoy sinostose, otseparovyvayut tecido mole durante a execução de hemostasia, e bloco de tumor sólido foi removida em conjunto com a maxila superior.

Mais tarde, após a cura da cavidade da ferida, várias variantes da prótese do maxilar superior são usadas usando próteses removíveis. Muitas vezes, o primeiro e o segundo tipo de cirurgia são obrigatoriamente combinados com a enucleação do olho afetado.

Os tumores de infra-estrutura usam uma ressecção parcial da parte inferior do maxilar superior, a quantidade de cirurgia é determinada pela prevalência do tumor.

A incisão é feita no plano mediano do lábio superior, ao redor da asa do nariz e é enrolada na dobra nasolabial, então a mucosa é cortada ao longo da dobra de transição debaixo do lábio. Depois disso, ao remover os tecidos moles, o campo de ação operativa para remoção no bloqueio do tumor junto com a parte do maxilar superior é liberado. Para isso, uma parede lateral do maxilar superior, um palato sólido no lado do tumor, e dividir a asa da sinostose maxilar são ressecados na parte superior. O bloco resultante é removido, após o que a hemostasia final é produzida, os tecidos moles restantes são coagulados com diathermo e um curativo é aplicado. Ao aplicar um curativo no caso de radioterapia, os elementos radioativos são colocados na cavidade pós-operatória.

A terapia de radiação para neoplasias malignas de órgãos ORL é um dos principais métodos de tratamento. Vários tipos de radiações ionizantes são utilizados para a sua implementação e, a este respeito, distinguem a terapia de raios-x, a terapia gama, a terapia beta, a eletrônica, o neutron, o próton, a terapia com pimose, a terapia com alfa, a terapia com íons pesados. Dependendo da finalidade do tratamento, que é determinado pelos critérios de previsão acima, a radioterapia é dividida em radical, cujo objetivo é alcançar a reabsorção e cura completas do paciente, paliativo, com o objetivo de diminuir o crescimento do tumor e, se possível, prolongar a vida do paciente e sintomático, dirigido na eliminação de certos sintomas dolorosos - dor, síndrome de compressão, etc. Também há radioterapia anti-recaída, que é usada após uma remoção cirúrgica "radical" do tumor, quando os nuclídeos radioativos correspondentes são colocados na cavidade pós-operatória. A terapia de radiação é amplamente utilizada em combinação com tratamento cirúrgico e quimioterapia.

A radioterapia radicular é indicada com disseminação limitada do tumor; Ele prevê a irradiação do foco primário e as zonas de metástase regional. Dependendo da localização do tumor e da sua radiossensibilidade, são escolhidos o tipo de terapia de radiação, o método de irradiação e a quantidade de SOD (60-75 Gy).

A radioterapia paliativa é realizada por pacientes com um processo tumoral comum, em que, como norma geral, é impossível obter uma cura completa e permanente. Nestes casos, apenas ocorre uma regressão parcial do tumor, a diminuição da intoxicação, a síndrome da dor desaparece, a função do órgão é restaurada até certo ponto e a vida do paciente é prolongada. Para atingir esses objetivos, use o SOD - 40-55 Gy menor. Às vezes, com uma alta radiossensibilidade do tumor e uma boa resposta à irradiação, é possível mudar de um programa paliativo para irradiação radical do tumor.

A terapia de radiação sintomática é utilizada para eliminar os sintomas mais graves e ameaçadores de uma doença tumoral que prevalecem no quadro clínico (compressão da medula espinhal, obturação do lúmen do esôfago, síndrome da dor, etc.). A radioterapia, eliminando temporariamente essas manifestações da doença, melhora a condição do paciente.

No coração do efeito terapêutico da radiação ionizante é o dano aos componentes vitais das células tumorais, especialmente o DNA, pelo que essas células perdem a capacidade de dividir e morrer. Os elementos do tecido conjuntivo intactos circundantes fornecem reabsorção de células tumorais danificadas e substituição do tecido tumoral por tecido cicatricial, de modo que uma das principais condições para a implementação bem sucedida de terapia de radiação é um dano mínimo aos tecidos que cercam o tumor, o que é conseguido por uma dose cuidadosa da irradiação.

A prática clínica é orientada pelo conceito de intervalo radioterapêutico que caracteriza a diferença na radiossensibilidade do tumor e no tecido normal circundante. Quanto maior este intervalo, mais favorável é o tratamento de radiação. A expansão desse intervalo é possível através do aprimoramento seletivo do dano de radiação ao tumor ou proteção preferencial dos tecidos circundantes com a ajuda de agentes radiomodificantes químicos - vários compostos químicos (radioprotetores) introduzidos no corpo antes da irradiação e reduzindo sua radiossensibilidade. Entre os radioprotectores químicos estão compostos contendo enxofre, por exemplo, cismetina, derivados de indolil-kilamina, por exemplo serotonina e mexamina. O efeito prejudicial da radiação ionizante é muito atenuado em uma atmosfera com um teor de oxigênio reduzido, de modo que a proteção anti-radiação pode ser fornecida por inalação de misturas de gases contendo apenas 9-10% de oxigênio antes da irradiação e durante a irradiação.

O uso da terapia de radiação permite obter bons resultados em muitos tumores malignos. Assim, a sobrevivência de cinco anos dos pacientes após a terapia de radiação para câncer de pele do estágio I-II atinge 97%, para câncer de laringe do estádio I-II - 85%, para linfogranulomatoses I-II - 70%.

A terapia de radiação após cirurgia para câncer maxilar é realizada imediatamente após a cirurgia, inserindo na cavidade da ferida pérolas de cobalto ou tubos de rádio pelo menos 20, com "recipientes" contendo substâncias radioativas colocadas em torno do perímetro da cavidade de modo que uma irradiação uniforme da cavidade as paredes do site, o site específico do resultado esperado do tumor. Neste caso, são tomadas medidas para proteger contra a radiação ionizante do tecido ósseo, especialmente a placa de treliça e o globo ocular, colocando pequenas placas de borracha com chumbo entre elas e a fonte de radiação. Os filamentos que fixam os acessórios radioativos são retirados através da passagem nasal comum e fixados com um adesivo de gesso no rosto.

De acordo com diferentes autores, os resultados favoráveis com esse tratamento combinado são observados em média em 30% dos casos. Em outros casos, há recaídas, principalmente na área da treliça, soquete do olho, base do crânio, área pterigópica, partes profundas dos tecidos moles faciais, etc.

As complicações da radioterapia incluem necrose grave do tecido ósseo, lesões de órgãos orbitais, complicações purulentas secundárias na decomposição maciça do tumor, etc.

Que prognóstico são os tumores malignos do seio maxilar?

Os tumores malignos do seio maxilar apresentam um prognóstico variado. Ele desempenha um papel importante na determinação das táticas de tratamento e na avaliação do resultado pretendido. Uma previsão construída corretamente é baseada nos seguintes critérios.

Estrutura morfológica do tumor: linfoblastoma, sarcoma de tipo embrionário, observado com maior freqüência em crianças, caracteriza-se por um desenvolvimento extremamente rápido e, na maioria dos casos, acaba com a morte do paciente. Outros tipos de tumores com desenvolvimento mais lento com seu reconhecimento precoce, tratamento cirúrgico e radiológico pontual e oportuno podem resultar em recuperação.