Tumores malignos do seio maxilar: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Os tumores do seio maxilar são doenças otorrinolaringológicas que são de competência dos cirurgiões maxilofaciais (principalmente) e, em algumas variantes clínicas e anatômicas, especialmente aquelas relacionadas às misturas maxilo-etmoidais, de competência dos rinologistas.

Na grande maioria dos casos (80-90%), esses tumores são epiteliomas; 10-12% são sarcomas, geralmente ocorrendo em crianças e adultos jovens. Na maioria das vezes, o câncer maxilar se origina das células posteriores do labirinto etmoidal ou da borda do processo alveolar da maxila. Em termos de estrutura, os tumores malignos epiteliais e mesenquimais do seio maxilar são idênticos aos que ocorrem na cavidade nasal.

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Sintomas de tumores malignos do seio maxilar

Os sintomas dos tumores malignos do seio maxilar são extremamente variados e dependem do estágio e da localização do tumor. Os mesmos estágios são diferenciados dos tumores malignos da cavidade nasal.

O estágio latente é assintomático e, na maioria das vezes, passa despercebido. Apenas em casos raros, é descoberto acidentalmente durante o exame de um paciente com "etmoidite poliposa", que é essencialmente o mesmo "acompanhamento" do câncer da cavidade nasal.

Estágio de manifestação tumoral em que o tumor, tendo atingido um certo tamanho, pode ser detectado na região superolateral do nariz ou na região da parede inferior do seio maxilar na borda do processo alveolar ou na região retromandibular.

A fase de extraterritorialização do tumor é caracterizada pela saída da neoplasia para além do seio maxilar.

O famoso otorrinolaringologista francês Sebilo descreve três formas clínicas e anatômicas de câncer do seio maxilar. "Neoplasias supraestruturais", na terminologia do autor, ou seja, tumores que se originam do labirinto etmoidal e penetram o seio maxilar por cima.

Os sintomas de tumores malignos do seio maxilar são os seguintes: secreção mucopurulenta, de cor cinza-suja, com mistura de sangue, frequentemente com odor fétido, e sangramento nasal frequente, especialmente grave com arrotos da artéria etmoidal anterior; obstrução unilateral progressiva das vias nasais, neuralgia do primeiro ramo do nervo trigêmeo, anestesia de suas zonas de inervação, enquanto a palpação dessas zonas causa dor intensa. A rinoscopia anterior e posterior revela o mesmo quadro descrito acima para tumores da cavidade nasal de origem etmoidal. O exame histológico, em muitos casos, não apresenta resultados positivos; portanto, com biópsia ou remoção de "pólipos acompanhantes comuns", o exame histológico deve ser repetido várias vezes.

Ao realizar uma punção do seio maxilar neste tipo de câncer, geralmente é impossível obter qualquer evidência significativa a favor de sua presença, a menos que seja detectado um "vácuo" ou que sangue hemolisado entre na seringa durante a sucção. A adição de uma infecção secundária a um tumor existente no seio maxilar complica significativamente o diagnóstico, visto que tais pacientes são diagnosticados com inflamação purulenta crônica ou aguda do seio, e a verdadeira doença só é descoberta durante a cirurgia.

O desenvolvimento posterior dessa forma de tumor leva ao seu crescimento na órbita, causando sintomas como diplopia, exoftalmia, deslocamento lateral e para baixo do globo ocular, oftalmoplegia no lado afetado como resultado da imobilização dos músculos extraoculares pelo tumor e danos aos nervos oculomotores correspondentes, oftalmodínia, neurite óptica, quemose e, frequentemente, flegmão orbital.

"Neoplasia mesoestrutural", ou seja, um tumor do seio maxilar "de origem própria". Tais tumores no período latente são praticamente desconhecidos, pois ocorrem nesse período sob o signo de um processo inflamatório banal, sempre secundário. No estágio avançado, o tumor causa os mesmos sintomas descritos acima, mas, nessa forma, a direção predominante de extraterritorialização é a região facial. O tumor se espalha pela parede anterior em direção à fossa canina, osso zigomático, e, em casos excepcionais, cresce através da parede superior para dentro da órbita, podendo causar um quadro.

O tumor também pode se espalhar para a cavidade nasal, causando sua obstrução, para o labirinto etmoidal através da lâmina etmoidal, afetando os nervos olfatórios, e posteriormente em direção ao seio esfenoidal. A disseminação do tumor ao longo da parede posterior, para baixo e lateralmente, causa sua penetração na região retromaxilar e no NC.

O crescimento tumoral através da parede posterior do seio maxilar leva a danos nas estruturas anatômicas localizadas no NCP, em particular nos músculos pterigoideos (trismo) e nas estruturas nervosas do gânglio pterigopalatino (síndrome de Sluder). Na literatura estrangeira, as neoplasias da supra e mesoestrutura são chamadas de "tumores de rinologistas", o que significa que essa forma de neoplasia maligna dos seios paranasais é de responsabilidade dos rinocirurgiões.

"Neoplasias de infraestrutura" ou tumores "do tipo dentário", ou "câncer de maxilar superior do dentista". O ponto de partida do crescimento do tumor é o processo alveolar do maxilar superior. Esses tumores são reconhecidos muito mais cedo do que as formas descritas acima, visto que uma das primeiras queixas que levam o paciente ao médico (dentista) é uma dor de dente insuportável. A busca por um dente "doente" (cárie profunda, pulpite, periodontite) geralmente não produz resultados, e a remoção de um "dente suspeito" que foi tratado repetidamente não alivia a dor, que continua a incomodar o paciente com intensidade crescente. Outro sintoma dessa forma de tumor é o afrouxamento sem causa dos dentes, frequentemente interpretado como periodontite ou periodontite, mas a remoção desses dentes não alivia a dor nevrálgica intensa. E somente nesse caso o médico assistente suspeita da presença de um tumor no processo alveolar do maxilar superior. Via de regra, ao remover dentes cujas raízes têm contato direto com a parede inferior do seio maxilar, no caso de câncer do processo alveolar, ocorrem perfurações dessa parede, por onde o tecido tumoral começa a prolapsar nos próximos dias, o que já deve eliminar dúvidas sobre o diagnóstico.

"Neoplasia difusa"

Este termo, que define o último estágio de desenvolvimento de um tumor maligno do seio maxilar, foi introduzido pelo famoso otorrinolaringologista romeno V. Racoveanu (1964). Por estágio genético, o autor se refere a um estado do tumor em que é impossível determinar o ponto de sua origem, e o próprio tumor se expandiu para todas as inversões anatômicas vizinhas, dando à área facial, nas palavras do autor, "a aparência de um monstro". Tais formas são consideradas casos absolutamente operáveis.

A evolução dos tumores malignos do seio maxilar é determinada pela estrutura anatomopatológica do tumor. Assim, os linfossarcomas e os chamados sarcomas moles são caracterizados por crescimento extremamente rápido, invasão devastadora dos tecidos circundantes, metástase precoce para a cavidade craniana e suas manifestações clínicas – todas as disfunções de órgãos vizinhos descritas acima e febre. Via de regra, causam complicações fatais antes que ocorram metástases para órgãos distantes. Os sarcomas fibroblásticos, ou condro e osteossarcomas (os chamados sarcomas duros), especialmente as neoplasias da infraestrutura, são caracterizados por um desenvolvimento significativamente mais lento, não ulceram nem se desintegram, o que pode levar a esses tumores a atingirem tamanhos enormes. Ao contrário dos tumores "moles", esses tumores são resistentes à radioterapia e, em alguns casos, são passíveis de tratamento cirúrgico.

O câncer de maxila, após ultrapassar os limites anatômicos do seio maxilar, cresce para os tecidos moles circundantes, causando sua deterioração e ulceração. Se o paciente não morrer até esse período, metastatiza para os linfonodos regionais, pré-traqueais e cervicais. Nesse estágio, o prognóstico é incontestável: o paciente morre em 1 a 2 anos.

Complicações: caquexia “câncer”, meningite, hemorragia, aspiração e lesões broncopulmonares metastáticas.

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Diagnóstico de tumores malignos do seio maxilar

O diagnóstico causa dificuldades durante o período de patente. Em estágios subsequentes, a presença de sinais oncológicos e clínicos característicos, em combinação com dados de raio-X ou tomografia computadorizada, não causa dificuldades. O diagnóstico diferencial é de grande importância, devendo ser realizado com as seguintes formas nosológicas.

Sinusite banal. O tumor maligno difere das manifestações clínicas desta doença pelas dores nevrálgicas mais intensas e incuráveis causadas por lesão do primeiro ramo do nervo trigêmeo, frequentemente oftalmodínia; secreção acinzentada e sanguinolenta de odor fétido, às vezes sangramento intenso do seio maxilar. Radiograficamente, os tumores são caracterizados por contornos borrados do seio maxilar, sombreamento significativo do seio e outros fenômenos que indicam a disseminação do tumor para os tecidos vizinhos.

Um cisto paradental é caracterizado por evolução lenta, ausência de dor característica, invasão dos tecidos circundantes e secreção nasal típica de um tumor.

Os tumores benignos têm as mesmas características dos cistos paradentais.

Outras doenças das quais os tumores malignos do seio maxilar devem ser diferenciados incluem actinomicose, epúlide dentária, câncer de gengiva e osteomielite.

Localização do tumor. Os cânceres da supraestrutura apresentam o prognóstico mais grave devido às dificuldades e ao diagnóstico tardio, além da impossibilidade de remoção radical. Esta última causa recorrência no osso etmoide e na órbita, crescimento através da lâmina etmoide para a fossa craniana anterior e através da órbita para a região retrobulbar e fossa craniana média. Os tumores da mesoestrutura e, especialmente, da infraestrutura, nesse aspecto, apresentam um prognóstico menos pessimista, em primeiro lugar, devido à possibilidade de diagnóstico precoce e, em segundo lugar, devido à possibilidade de remoção cirúrgica radical do tumor nos estágios iniciais de seu desenvolvimento.

A prevalência do tumor é um dos principais critérios prognósticos, pois serve para tirar uma conclusão sobre a operabilidade ou inoperabilidade em um determinado caso.

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Tratamento de tumores malignos do seio maxilar

O tratamento de tumores malignos do maxilar superior é determinado pelos mesmos critérios do prognóstico, ou seja, se o prognóstico for relativamente favorável ou pelo menos der alguma esperança mínima de recuperação ou pelo menos de prolongamento da vida, então o tratamento cirúrgico é realizado, complementado por radioterapia.

No caso de tumores supraestruturais, é realizada uma ressecção parcial da maxila, limitando-se à remoção de sua parte superior, da parede inferior e medial da órbita, de todo o osso etmoide, preservando a lâmina etmoide, bem como do osso nasal do lado afetado, utilizando as abordagens de Moore, Otan ou suas combinações.

Em caso de tumores mesoestruturais, utiliza-se a ressecção total da maxila. Esta operação, literalmente mutiladora e desfigurante, é a única intervenção possível que permite a remoção completa do tumor maxilar, mas apenas se o tumor não se tiver espalhado para além deste osso. O método cirúrgico utilizado é a abordagem paralateralonasal de Moore com uma extensão da incisão para baixo com um envolvimento da asa do nariz e uma incisão medial do lábio superior em combinação com a abordagem de Otan. Nesta intervenção cirúrgica, o osso nasal do lado afetado é ressecado, a extremidade superior do ramo ascendente da maxila é seccionada, a parede inferior da órbita é removida, o processo alveolar é dissecado ao longo da borda posterior do primeiro molar, o palato duro é ressecado, a sinostose pterigomaxilar é dissecada por trás, os tecidos moles são separados, realizando-se simultaneamente a hemostasia, e o tumor é removido como um bloco inteiro juntamente com a maxila.

Posteriormente, após a cicatrização da cavidade da ferida, são utilizadas diversas opções de próteses para o maxilar superior, utilizando dentaduras removíveis. Muitas vezes, o primeiro e o segundo tipos de cirurgia são combinados com a enucleação do olho afetado pelo tumor.

No caso de tumores infraestruturais, é utilizada a ressecção parcial da parte inferior do maxilar superior; a extensão da intervenção cirúrgica é determinada pela extensão do tumor.

A incisão é feita ao longo do plano mediano do lábio superior, ao redor da asa do nariz e no sulco nasolabial, então a membrana mucosa é incisada ao longo da prega de transição sob o lábio. Depois disso, separando os tecidos moles, o campo cirúrgico é liberado para a remoção do tumor em bloco, juntamente com parte do maxilar superior. Para este propósito, a parede lateral do maxilar superior é ressecada na parte superior, o palato duro no lado do tumor e a sinostose pterigomaxilar é separada. O bloco resultante é removido, após o que a hemostasia final é realizada, os tecidos moles restantes são submetidos à diatermocoagulação e um curativo é aplicado. Ao aplicar um curativo no caso de uso de radioterapia, elementos radioativos são colocados na cavidade pós-operatória.

A radioterapia para neoplasias malignas dos órgãos otorrinolaringológicos é um dos principais métodos de tratamento. É realizada utilizando vários tipos de radiação ionizante, sendo possível distinguir entre radioterapia, gamaterapia, betaterapia, terapia com elétrons, nêutrons, prótons, pimesonterapia, alfaterapia e terapia com íons pesados. Dependendo do objetivo do tratamento, determinado pelos critérios prognósticos listados acima, a radioterapia é dividida em radical, cujo objetivo é alcançar a reabsorção completa e a cura do paciente; paliativa, que visa retardar o crescimento do tumor e, se possível, prolongar a vida do paciente; e sintomática, que visa eliminar sintomas dolorosos individuais – dor, síndrome compressiva, etc. Há também a radioterapia antirrecidiva, que é utilizada após a remoção cirúrgica "radical" do tumor, quando os nuclídeos radioativos apropriados são colocados na cavidade pós-operatória. A radioterapia é amplamente utilizada em combinação com cirurgia e quimioterapia.

A radioterapia radical é indicada quando o tumor tem disseminação limitada; envolve a irradiação do sítio primário e de áreas de metástase regional. Dependendo da localização do tumor e de sua radiossensibilidade, o tipo de radioterapia, o método de irradiação e o valor de SOD (60-75 Gy) são selecionados.

A radioterapia paliativa é realizada em pacientes com um processo tumoral disseminado, no qual, via de regra, é impossível alcançar uma cura completa e estável. Nesses casos, ocorre apenas uma regressão parcial do tumor, a intoxicação diminui, a síndrome dolorosa desaparece, as funções orgânicas são restauradas até certo ponto e a vida do paciente é prolongada. Para atingir esses objetivos, são utilizadas doses menores de radiação (SODs) – 40-55 Gy. Às vezes, com alta radiossensibilidade tumoral e boa resposta à radiação, é possível mudar de um programa paliativo para uma irradiação radical do tumor.

A radioterapia sintomática é utilizada para eliminar os sintomas mais graves e ameaçadores da doença tumoral que predominam no quadro clínico (compressão da medula espinhal, obstrução do lúmen esofágico, síndrome dolorosa, etc.). A radioterapia, eliminando temporariamente essas manifestações da doença, melhora o estado do paciente.

O efeito terapêutico da radiação ionizante baseia-se no dano a componentes vitais das células tumorais, principalmente o DNA, resultando na perda da capacidade de divisão e morte dessas células. Os elementos do tecido conjuntivo circundante, não danificados, garantem a reabsorção das células tumorais danificadas pela radiação e a substituição do tecido tumoral por tecido cicatricial. Portanto, uma das principais condições para o sucesso da radioterapia é o dano mínimo aos tecidos ao redor do tumor, o que é alcançado por meio da dosagem cuidadosa da radiação.

Na prática clínica, utiliza-se o conceito de intervalo radioterapêutico, que caracteriza a diferença na radiossensibilidade do tumor e do tecido normal circundante. Quanto maior esse intervalo, mais favorável é o tratamento radioterápico. Esse intervalo pode ser ampliado aumentando-se seletivamente os danos causados pela radiação ao tumor ou protegendo-se preferencialmente os tecidos circundantes com agentes químicos radiomodificadores – vários compostos químicos (radioprotetores) introduzidos no corpo antes da irradiação e que reduzem sua radiossensibilidade. Os radioprotetores químicos incluem compostos contendo enxofre, como a cistamina, e derivados de indolilalquilaminas, como a serotonina e a mexamina. O efeito prejudicial da radiação ionizante é significativamente atenuado em uma atmosfera com teor reduzido de oxigênio, sendo possível obter proteção radiológica pela inalação de misturas gasosas contendo apenas 9 a 10% de oxigênio imediatamente antes e durante a irradiação.

O uso da radioterapia permite obter bons resultados em muitas neoplasias malignas. Assim, a taxa de sobrevida em cinco anos de pacientes após radioterapia para câncer de pele em estágio I-II chega a 97%, para câncer de laringe em estágio I-II - 85%, e para linfogranulomatose em estágio I-II - 70%.

A radioterapia após cirurgia para câncer maxilar é realizada imediatamente após a operação, introduzindo-se pérolas de cobalto ou tubos de rádio na cavidade da ferida, em número mínimo de 20, e os "recipientes" contendo substâncias radioativas são colocados ao longo do perímetro da cavidade para que se obtenha uma irradiação uniforme de suas paredes, especialmente no local previsto para a origem do tumor. Ao mesmo tempo, são tomadas medidas para proteger o tecido ósseo, especialmente a lâmina cribriforme, e o globo ocular da radiação ionizante, colocando-se pequenas placas de borracha de chumbo entre eles e a fonte de radiação. Os fios que fixam os insertos radioativos são retirados pela passagem nasal comum e fixados com fita adesiva na face.

Segundo diversos autores, resultados favoráveis com esse tratamento combinado são observados em uma média de 30% dos casos. Em outros casos, ocorrem recidivas, principalmente na região do osso etmoide, órbita, base do crânio, região pterigopalatina, partes profundas dos tecidos moles da face, etc.

As complicações da radioterapia incluem necrose grave do tecido ósseo, danos aos órgãos orbitais, complicações purulentas secundárias com deterioração tumoral maciça, etc.

Qual é o prognóstico para tumores malignos do seio maxilar?

Os tumores malignos do seio maxilar apresentam prognóstico variável. A avaliação desempenha um papel importante na determinação das táticas de tratamento e na avaliação do resultado esperado. Um prognóstico corretamente construído baseia-se nos seguintes critérios.

Estrutura morfológica do tumor: linfoblastomas, sarcomas embrionários, observados mais frequentemente em crianças, caracterizam-se por um desenvolvimento extremamente rápido e, na maioria dos casos, culminam na morte do paciente. Outros tipos de tumores, com desenvolvimento mais lento, com reconhecimento precoce e tratamento cirúrgico radical e radioterapia oportunos, podem resultar em recuperação.