Punção do seio maxilar

A punção do seio maxilar para fins diagnósticos é realizada apenas nos casos em que também combina fins terapêuticos e somente quando a endoscopia nasal levanta suspeita da presença de conteúdo patológico no seio. Alguns autores recomendam a realização da punção na sinusite catarral para introduzir medicamentos no seio e obter um efeito terapêutico mais rápido. A punção do seio maxilar deve ser tratada com extrema cautela, pois o não cumprimento de uma série de regras técnicas pode resultar em diversas complicações causadas pelo próprio procedimento ou pela presença de defeitos congênitos na estrutura do esqueleto facial. Portanto, qualquer punção dos seios paranasais deve ser precedida por um exame radiográfico completo para identificar os defeitos especificados (seio de duas câmaras, ausência ou afinamento da parede óssea orbital, presença de deiscências e, na sinusite traumática, a presença de fissuras e fragmentos ósseos). Os fenômenos especificados determinam as indicações e uma abordagem individual para a realização da punção do seio maxilar. Às vezes, o assoalho do seio maxilar está localizado significativamente mais alto do que a passagem nasal inferior – o local tradicional para sua punção. Nesse caso, pode-se utilizar a sondagem do seio nasal através da abertura natural ou realizar uma punção através da passagem nasal média. Neste último caso, são necessárias habilidades especiais, pois existe a possibilidade de penetração no labirinto etmoidal ou na órbita.

Frequentemente, durante uma punção do seio maxilar, os pacientes apresentam uma reação de colapso: palidez acentuada da face, cianose dos lábios, relaxamento, perda de consciência. Esses fenômenos são causados por uma queda acentuada da pressão arterial devido à queda do tônus vascular, diminuição do débito cardíaco e, consequentemente, isquemia cerebral. Nesse caso, o paciente deve ser inclinado bruscamente para a frente de modo a causar compressão da aorta abdominal e aumento da pressão arterial nas artérias carótidas e vertebrais. Se o paciente não perder a consciência, ele é solicitado a inalar vapores de amônia pelo nariz, causando irritação aguda do nervo trigêmeo e aumento reflexo da pressão arterial. O paciente é imediatamente colocado em posição horizontal com os membros inferiores ligeiramente elevados, coberto com um cobertor, e 2 ml de uma solução de benzoato de cafeína e sódio a 10% são injetados por via subcutânea. Como regra, essas medidas são suficientes para eliminar os sinais de um estado de colapso. Além do excesso mencionado, algumas complicações "técnicas" são possíveis, decorrentes do direcionamento incorreto da agulha de punção ou de seu deslizamento ao longo da parede lateral do nariz em direção à órbita. Perfuração da parede superior (orbitária) e posterior com penetração da agulha na cavidade orbital nasal, bem como penetração da agulha nos tecidos moles da face, também são possíveis. Nesses casos, pode ocorrer injeção parasinusal de fluido de lavagem ou ar, causando complicações secundárias (enfisema, abscesso, flegmão), lesão de um grande vaso (em caso de lesão de uma artéria - hematoma; em caso de lesão de uma veia - embolia), etc. Quando o seio maxilar é puncionado, um leve estalo do septo ósseo rompido é sempre sentido.

A anestesia é realizada por lubrificação de 2 a 3 vezes da membrana mucosa das fossas nasais inferior e média com uma solução de dicaína a 5% misturada com adrenalina. A anestesia infiltrativa é possível com a introdução de 2 ml de uma solução de novocaína a 2% na área da fossa nasal inferior. A lubrificação da fossa nasal média com uma solução de adrenalina facilita a permeabilidade do ducto excretor do seio maxilar. A punção é realizada com uma agulha de Kulikovsky, cujas características são uma extremidade chanfrada e afiada dobrada em um ângulo de 20°. O cabo da agulha é apresentado na forma de uma placa plana e espessa de formato assimétrico, cujo ombro maior é direcionado para a curva da agulha, a solidez e a elasticidade da própria agulha, permitindo que uma força significativa seja exercida sobre ela sem o risco de dobrá-la. Em vez de uma agulha de Kulikovsky, às vezes é usada uma agulha com um trocarte para punção lombar.

O procedimento de punção é realizado da seguinte forma. Sob controle visual, a ponta da agulha é inserida com a parte côncava para baixo na passagem nasal inferior a uma profundidade de 2 a 2,5 cm, e a parte convexa da ponta é apoiada contra o arco da passagem nasal inferior. Em seguida, com foco no braço maior do cabo, a ponta é girada de modo que a extremidade curva e a direção geral da agulha sejam direcionadas para a borda externa da órbita. O momento mais crítico ocorre durante a punção. Com a mão esquerda, o médico fixa a cabeça do paciente, em alguns casos apoiando-a no encosto de cabeça ou na parede, e com a mão direita, segurando a agulha firmemente contra a palma, primeiro fixa a ponta da agulha no osso com um leve movimento de perfuração (evitando que a agulha escorregue), em seguida, orientando a ponta da agulha em direção ao ângulo externo da órbita, com a força apropriada (desenvolvida durante o experimento) perfura a parede medial do seio maxilar, enquanto a agulha deve ser firmemente fixada nos dedos que a seguram, de modo que no momento da punção não vá muito longe e não lesione as paredes posterior ou superior do seio maxilar. Ao inserir a agulha, sua extremidade deve ser fixada na abóbada da passagem nasal inferior, onde essa parede é mais fina. Em alguns casos, a parede medial do seio maxilar é um osso bastante denso e espesso, o que faz com que a punção seja realizada com grande dificuldade ou seja completamente impossível. Vale ressaltar que ao puncionar o seio maxilar direito, é mais conveniente segurar a agulha na mão direita, e ao puncionar o seio esquerdo, na mão esquerda.

Após a inserção da agulha no seio maxilar, ela é puxada 2 a 3 mm para liberar seu lúmen de quaisquer fragmentos do tecido perfurado que possam ter entrado nele. Imediatamente após a punção, o fluido contido no seio maxilar pode ser liberado pela agulha, especialmente se estiver sob pressão. O transudato ou o conteúdo de um cisto (formação semelhante a um cisto) é liberado com mais facilidade se a agulha penetrar em sua cavidade. Pus espesso e massas gelatinosas não são liberados por si só. Após a punção, o médico realiza uma série de exames e manipulações. Utilizando uma seringa vazia, com um leve movimento de sucção, tenta-se obter o conteúdo do seio maxilar. Se isso for bem-sucedido, não se deve tentar usar essa técnica para remover completamente o conteúdo do seio maxilar, especialmente se a anastomose estiver obstruída, pois o vácuo criado no seio maxilar durante a aspiração pode romper a integridade dos plexos vasculares da membrana mucosa, até mesmo interromper sua conexão com o periósteo, o que cria condições para a disseminação hematogênica da infecção e a ocorrência de complicações graves. A verificação do funcionamento da anastomose é determinada da seguinte forma. A permeabilidade da anastomose é preservada se o êmbolo da seringa puder ser facilmente puxado para fora e não retornar à sua posição original, se o líquido injetado no seio for liberado na cavidade nasal junto com seu conteúdo, se o ar, quando injetado no seio, penetrar facilmente na cavidade nasal com os sons característicos correspondentes, mas forçar a introdução de ar no seio não deve ser feito em nenhum caso, pois isso pode ser complicado pelo enfisema. O conteúdo do seio obtido por aspiração cuidadosa, observando as regras de assepsia, é colocado em um tubo de ensaio estéril e submetido a exame bacteriológico. No entanto, o conteúdo é frequentemente estéril, o que pode ser explicado pela presença de microbiota anaeróbica.

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