Tuberculose cutânea

A tuberculose cutânea é uma doença crônica com exacerbações e recidivas. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de exacerbações e recidivas são a duração insuficiente do tratamento principal, a inadequação do tratamento antirrecidiva, a baixa tolerância aos medicamentos antituberculose e o desenvolvimento de resistência de cepas de micobactérias a eles.

Em outras palavras, a tuberculose cutânea é uma síndrome de lesões cutâneas na tuberculose, juntamente com outras síndromes evolutivamente formadas de tuberculose extrapulmonar. Essa circunstância determina a unidade de seus mecanismos patogênicos. Isso também explica outras características da tuberculose cutânea, a saber, a diversidade e a "indefinição" das formas, e a diminuição acentuada da morbidade observada periodicamente. A discrepância entre o quadro clínico das diferentes formas e as concepções patogênicas sobre os períodos de desenvolvimento da doença não permite o desenvolvimento de uma classificação única e universalmente aceita para a tuberculose cutânea.

A tuberculose cutânea é caracterizada por sua longa evolução. Frequentemente, é diagnosticada tardiamente e de difícil tratamento, o que leva ao acúmulo de contingentes de pacientes. A doença em si, suas complicações e consequências frequentemente persistem por toda a vida, levando a defeitos estéticos perceptíveis e até mesmo à desfiguração. Mais de 80% de todos os casos de tuberculose cutânea são diagnosticados mais de 5 anos após o início da doença. A razão para isso é que clínicos gerais e até mesmo tisiatras são extremamente mal informados sobre as manifestações clínicas, métodos diagnósticos e tratamento da tuberculose cutânea. E se isso se aplica à tuberculose extrapulmonar em geral, então a tisiodermatologia está na pior posição.

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Causas da tuberculose da pele

A tuberculose da pele é mais frequentemente o resultado da disseminação linfogênica ou hematogênica da infecção, per conutuitatem, menos frequentemente - exógena.

Um papel provocador no desenvolvimento da tuberculose é desempenhado pela diminuição da resistência não específica do corpo, infecções agudas, lesões, distúrbios funcionais do sistema nervoso, distúrbios endócrinos, principalmente diabetes mellitus, desnutrição, hipovitaminose, gravidez, terapia com corticosteroides e citostáticos.

Não existe uma classificação universalmente aceita para a tuberculose cutânea. Com base em dados sobre as vias de infecção e disseminação da tuberculose, o estado de imunidade e as alergias, levando em consideração o período da doença, os cientistas dividiram as diferentes manifestações da tuberculose cutânea em dois grupos:

1. tuberculose da pele que se desenvolve em indivíduos previamente não infectados, incluindo afecção primária, complexo primário, afecção primária no local da vacinação com BCG, tuberculose miliar, tuberculose coliquativa (escrofulodermia hematogênica primária) e
2. tuberculose da pele que se desenvolveu em indivíduos previamente infectados, incluindo formas predominantemente locais, como lúpus tuberculoso, tuberculose verrucosa, escrofulodermia, tuberculose periorificial ulcerativa, tuberculose predominantemente disseminada - papulonecrótica, líquen escrofuloso, eritema endurecido, lúpus miliar disseminado.

Atualmente, existem quatro tipos de micobactérias: humana, bovina, aviária e de sangue frio. Para os humanos, os tipos humano e bovino são patogênicos. A tuberculose afeta homens e mulheres em proporções iguais. Mas os homens geralmente sofrem da forma verrucosa da tuberculose e as mulheres da forma lúpica da tuberculose. A pele saudável é um ambiente desfavorável para a atividade vital das micobactérias. O desenvolvimento da tuberculose cutânea é geralmente facilitado por: disfunção hormonal, hipovitaminose ou avitaminose, doenças do sistema nervoso, distúrbios metabólicos (hídricos e minerais), condições sociais e de vida insatisfatórias e doenças infecciosas. A tuberculose reaparece no inverno e no outono. As exacerbações ocorrem mais frequentemente em pacientes com lúpus tuberculoso e eritema indurativo de Bazin, menos frequentemente em pacientes com tuberculose papulonecrótica.

Todos os fatores acima reduzem o sistema imunológico e a suscetibilidade ao Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose cutânea é a infecção oportunista mais comum em pacientes infectados pelo HIV, especialmente em países em desenvolvimento. A infecção ocorre por via endoexógena e por autoinoculação.

Dependendo do método de infecção, a tuberculose da pele é classificada da seguinte forma:

Infecção exógena:

• tuberculose primária da pele (cancro tuberculoso) se desenvolve no local de penetração do patógeno na pele em pessoas que não foram vacinadas e não tiveram tuberculose;
• A tuberculose verrucosa da pele se desenvolve no local de penetração do patógeno na pele de pessoas que tiveram ou sofrem de tuberculose.

Infecção endógena:

• lúpus tuberculoso (tuberculose lupoide);
• escrofulodermia (escrofulodermia secundária);
• tuberculose coliquativa da pele (escrofulodermia primária);
• tuberculose miliar da pele;
• tuberculose ulcerativa da pele e membranas mucosas (tuberculose de Jarisch-Chiari).

Às vezes, a tuberculose de pele se desenvolve após a vacinação com BCG e é chamada de pós-vacinação.

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Histopatologia da tuberculose cutânea

O processo localiza-se na parte superior da derme, mas pode se estender para o tecido subcutâneo. É representado por um granuloma de células epitelioides com células de Langhans gigantes circundadas por uma crista linfocítica. Observa-se fibrose nas áreas de cicatrização.

Histogênese da tuberculose da pele

Os principais fatores que influenciam o desenvolvimento do processo patológico são a intensidade da infecção e a virulência das bactérias, bem como o estado de reatividade imunológica do organismo. A inflamação tuberculosa é considerada um exemplo clássico de inflamação de base imunológica. As células T, especificamente sensibilizadas a antígenos micobacterianos, são consideradas o elo central na manifestação da resistência do organismo ao agente infeccioso. O papel da imunidade humoral na formação de resistência à tuberculose ainda não está claro, assim como o papel das reações autoimunes. Há evidências da grande importância do componente alérgico na ocorrência de formas disseminadas de tuberculose cutânea. Os mecanismos celulares da imunidade, principalmente o sistema T da imunidade, foram os mais bem estudados nessa doença. De acordo com MP Elshanskaya e VV Erokhina (1984), nos estágios iniciais da tuberculose experimental, as zonas dependentes do timo do baço e dos linfonodos se expandem devido à infiltração de linfócitos e ao desenvolvimento da transformação blástica, e há aumento da migração de linfócitos do timo. EG Isaeva e NA Lapteva (1984) observaram mudanças de fase na atividade de várias subpopulações de células T durante o desenvolvimento da tuberculose. Nesse caso, a estimulação de curto prazo da função de células T auxiliares nos estágios iniciais da doença foi substituída pelo acúmulo de células T supressoras durante a generalização do processo. As mais características da tuberculose, a DTH e a reação granulomatosa, que se desenvolvem em condições de persistência prolongada de micobactérias em macrófagos, estão intimamente relacionadas à função do sistema imune T.

O granuloma tuberculoso consiste principalmente de células epitelioides, entre as quais se encontram as células gigantes de Pirogov-Langhans, circundadas por um banco de elementos mononucleares contendo enzimas lisossomais, que então se desenvolvem em macrófagos. Micobactérias são detectadas nos fagossomos destes últimos durante o exame por microscopia eletrônica. No centro do granuloma tuberculoso, frequentemente há necrose caseosa, que também é uma expressão de hipersensibilidade tardia. Deve-se notar que a inflamação granulomatosa não é observada em todos os estágios do desenvolvimento do processo tuberculoso, nem em todas as formas clínicas de tuberculose cutânea. Assim, um infiltrado tuberculoso específico é mais característico do lúpus tuberculoso. Em outras formas, as estruturas granulomatosas geralmente estão combinadas com um infiltrado inflamatório inespecífico.

Na fase inicial da reação inflamatória na pele, no local de introdução da micobactéria, os fenômenos inespecíficos de exsudação e alteração são mais pronunciados; os granulócitos neutrofílicos predominam nos infiltrados e os linfócitos são poucos em número.

O polimorfismo das manifestações clínicas e histológicas da tuberculose cutânea depende em grande parte do estado geral do organismo, principalmente de sua imunidade, da idade dos pacientes, da presença ou ausência de focos de infecção em outros órgãos e sistemas, das propriedades da pele, principalmente de distúrbios microcirculatórios. É possível que cada forma de tuberculose cutânea possa ser controlada por fatores genéticos que, atuando em um contexto de predisposição à tuberculose, podem levar ao seu desenvolvimento em uma área específica, por exemplo, na pele.

Classificação da tuberculose da pele

Todas as numerosas formas da doença são divididas em dois grupos claramente definidos.

• Tuberculose verdadeira da pele, também chamada de localizada, verdadeira, bacteriana ou granulomatosa.
• Lesões cutâneas resultantes de inflamação imune alérgica (“paraespecífica” de acordo com AI Strukov), principalmente na forma de vasculite alérgica, chamada tuberculose cutânea hiperérgica disseminada e classificada por J. Darier como “tuberculides”.

A grande maioria (mais de 70%) dos casos de tuberculose da pele pertence ao 1º grupo; Cabe ressaltar que a tuberculose liquenoide da pele (líquen scrofulosorum) ocupa uma posição intermediária e frequentemente é colocada no grupo dos tubercúlides.

As doenças incluídas no 2º grupo são as vasculites alérgicas bem conhecidas, desprovidas de características específicas. O quadro patomorfológico e clínico dessas formas se distingue por certa singularidade e, além de alterações de natureza inespecífica, tubérculos tuberculosos também podem ser detectados histologicamente.

Um caso especial é o lúpus miliar disseminado da face, pouco estudado. Próximo ao primeiro grupo, mas atribuído por alguns autores ao segundo. Existem também doenças de pele cuja etiologia tuberculosa não foi comprovada. São elas: eritema nodoso agudo ou crônico, vasculite nodular, granuloma anular, tuberculose semelhante à rosácea de Lewandowsky e diversas vasculites alérgicas associadas indiretamente à infecção tuberculosa.

Na literatura nacional, para conveniência dos médicos praticantes, a tuberculose da pele é classificada da seguinte forma: formas localizadas (lúpus tuberculoso, tuberculose coliquativa, verrucosa, miliar-ulcerativa), formas disseminadas (papulonecrótica, indurativa, liquenóide).

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Tuberculose primária da pele

Sinônimos: cancro tuberculoso; acometimento tuberculoso primário. Crianças são mais afetadas. Geralmente, no local da infecção, 2 a 4 semanas após a infecção, surge uma pápula marrom-avermelhada assintomática de consistência densa, que se transforma em uma úlcera superficial indolor, que em alguns pacientes assume a aparência de um cancroide (cancro tuberculoso). Linfangite e linfadenite aparecem após 2 a 4 semanas. Após vários meses, a lesão primária cicatriza com a formação de uma cicatriz, mas também pode ocorrer a generalização do processo com o desenvolvimento de formas disseminadas.

Patomorfologia

No estágio inicial do processo, as alterações são inespecíficas, caracterizadas por destruição tecidual, na qual são encontradas numerosas micobactérias e infiltração de granulócitos neutrófilos. Posteriormente, monócitos e macrófagos predominam no infiltrado, surgindo então células epitelioides, entre elas as células gigantes de Pirogov-Langhans. O número de células epitelioides aumenta e o de micobactérias diminui. Após algum tempo, ocorre a transformação fibroplástica da lesão e a formação de uma cicatriz.

Tuberculose cutânea, disseminada miliar aguda

Uma forma muito rara, que ocorre no contexto da tuberculose disseminada generalizada, como resultado da disseminação hematogênica. Caracteriza-se pelo aparecimento na pele do tronco e extremidades de pequenas erupções cutâneas simétricas, marrom-avermelhadas ou azuladas, papulares, pustulares, vesiculares, hemorrágicas e, às vezes, formações nodulares, incluindo subcutâneas.

Patomorfologia

A parte central da pápula é um microabscesso contendo granulócitos neutrofílicos, restos celulares necróticos e um grande número de micobactérias da tuberculose, circundadas por uma zona de macrófagos. Na forma leve, o quadro histológico assemelha-se ao descrito acima, mas micobactérias quase nunca são encontradas na lesão.

Lúpus tuberculoso (lúpus vulgar)

É uma das formas mais comuns de tuberculose cutânea. A doença frequentemente se manifesta na idade escolar e em mulheres. Caracteriza-se pelo aparecimento de vários tubérculos moles específicos (lupomas) localizados na derme, de coloração rosada e limites bem definidos, com diâmetro de 2 a 3 mm. Os elementos são frequentemente localizados na face (nariz, lábio superior, aurículas), mas também podem ser encontrados em outras áreas. Os lupomas tendem a crescer perifericamente, formando lesões contínuas (formato plano). Com a diascopia (pressão com lâmina de vidro), a cor do tubérculo torna-se amarelada (fenômeno da "geleia de maçã") e, ao pressionar o tubérculo com uma sonda, detecta-se extrema maciez e o tubérculo cai facilmente, deixando uma depressão no tubérculo (sintoma da "sonda" ou sintoma de Pospelov). O lupoma pode se resolver de forma seca, quando os tubérculos sofrem fibrose com destruição das fibras colágenas e elásticas e formação de atrofia cicatricial, semelhante a papel de seda amassado, ou sob a influência de várias lesões, quando os tubérculos podem ulcerar (forma ulcerativa) com formação de úlceras superficiais com bordas suaves e irregulares e sangramento fácil. Na prática clínica, são encontradas formas tumorais, verrucosas, mutilantes e outras formas de lúpus tuberculoso. Em alguns pacientes, a membrana mucosa da cavidade nasal, palato duro e mole, lábios e gengivas é afetada. O lúpus vulgar é crônico, lento, com piora em climas frios e pode ser complicado pelo desenvolvimento de carcinoma lúpico.

Tuberculose coliquativa da pele (escrofulodermia)

É encontrada em pessoas, especialmente crianças, que sofrem de tuberculose dos linfonodos subcutâneos, de onde as micobactérias são introduzidas na pele. Na região submandibular, no pescoço e nos membros, surgem linfonodos densos e levemente dolorosos, localizados nas camadas profundas da pele e aumentando rapidamente de volume, atingindo 3 a 5 cm de diâmetro e firmemente fundidos aos tecidos subjacentes. A pele acima dos linfonodos adquire uma tonalidade azulada. Em seguida, a parte central dos elementos amolece e formam-se úlceras profundas, macias e quase indolores, conectadas entre si por trajetos fistulosos, dos quais se libera conteúdo sanguinolento com a inclusão de tecido necrótico. As úlceras apresentam bordas solapadas e granulação flácida. Após a cicatrização das úlceras, permanecem cicatrizes irregulares, "rasgadas", "em forma de ponte", muito características.

Escrofulodermia secundária

Ao contrário da tuberculose coliquativa hematogênica, a escrofulodermia ocorre secundariamente a partir de linfonodos afetados pela tuberculose ou outras formas extrapulmonares de tuberculose. É mais frequentemente observada em crianças. Os linfonodos localizam-se profundamente, em locais onde os linfonodos estão localizados, mais frequentemente cervicais, ou ao redor de fístulas na tuberculose osteoarticular. Quando são abertos, formam-se úlceras profundas, após a cicatrização das quais permanecem cicatrizes retraídas em forma de ponte e franjadas. Tubérculos frequentemente aparecem nas cicatrizes, e focos verrucosos (fúngicos) podem ser observados.

A patomorfologia da escrofulodermia primária e secundária é semelhante. Nas partes superiores da derme, as alterações são predominantemente inespecíficas (focos de necrobiose circundados por infiltrado mononuclear); nas partes mais profundas e no tecido subcutâneo, observam-se estruturas tuberculoileais com necrose pronunciada e infiltrado inflamatório significativo. Micobactérias são geralmente encontradas nas partes superficiais da área afetada.

Tuberculose verrucosa da pele

Ocorre frequentemente com infecção exógena da pele e é encontrada em patologistas, trabalhadores de matadouros e veterinários em contato com animais doentes com tuberculose. Clinicamente, inicia-se com o aparecimento de pequenos elementos verrucosos vermelho-acinzentados e indolores, circundados por uma estreita borda inflamatória, de contornos redondos, ovais ou policíclicos, cobertos por finas escamas. Aumentando gradualmente de tamanho e fundindo-se, formam uma lesão verrucosa sólida, às vezes papilomatosa, de contornos nítidos, irregulares, policíclicos, de cor vermelho-acastanhada, com camadas córneas, circundada por uma coroa de eritema vermelho-azulado. Com a regressão, forma-se uma cicatriz no local da lesão. Variantes raras são queloides, escleróticas, vegetativas, semelhantes ao lúpus tuberculoso verrucoso. Nos dedos, dorso e superfícies palmares das mãos, aparecem nódulos indolores (ou tubérculos) de cor rosa-azulada ou avermelhada com favo de mel azulado, circundados por uma estreita borda inflamatória. Na parte central há crescimentos verrucosos com massas córneas.

Patomorfologia

Acantose, hiperceratose e papilomatose são expressas. Sob a epiderme, há um infiltrado inflamatório agudo composto por granulócitos e linfócitos neutrofílicos, e abscessos são observados nas partes superiores da derme e no interior da epiderme. Na parte média da derme, há estruturas tuberculoides com um pequeno centro caseoso. As micobactérias são significativamente mais numerosas do que no lúpus tuberculoso e podem ser facilmente encontradas em cortes corados pelo método de Ziehl-Neelsen.

Tuberculose milio-ulcerativa

Ocorre em pacientes debilitados com tuberculose ativa nos pulmões, intestinos e outros órgãos. Como resultado da autoinoculação com urina, fezes e escarro contendo um grande número de micobactérias, ocorrem lesões cutâneas. A localização usual são as membranas mucosas das aberturas naturais (boca, nariz, ânus) e a pele ao redor delas. Surgem pequenos tubérculos amarelo-avermelhados, que ulceram rapidamente e se fundem, formando úlceras superficiais dolorosas, facilmente sangrantes, com fundo irregular e pequenos abscessos ("grãos de Trel").

Tuberculose da pele papulonecrótica

Ocorre mais frequentemente em mulheres. Caracteriza-se por pápulas hemisféricas arredondadas, macias e disseminadas (mais precisamente, tubérculos), do tamanho de uma cabeça de alfinete a uma ervilha, de cor marrom-avermelhada ou azul-avermelhada. Os elementos são indolores, têm consistência densa e superfície lisa ou levemente escamosa. Localizam-se de forma dispersa nas canelas, coxas, nádegas e superfícies extensoras dos membros superiores, principalmente na região das articulações.

Uma crosta necrótica se forma na parte central dos elementos, após a qual cai, deixando cicatrizes “estampadas”.

Tuberculose da pele indurativa (eritema indurativo de Bazin)

Mais frequentemente observada em mulheres jovens. Nas canelas, coxas, membros superiores e abdômen, aparecem nódulos densos, levemente dolorosos, fundidos à pele, com 1 a 3 cm de diâmetro. Inicialmente, a pele sobre os nódulos permanece inalterada, depois torna-se avermelhada com um tom azulado. Com o tempo, o nódulo se dissolve e, em seu lugar, permanece uma área acastanhada e afundada de atrofia cicatricial. Em alguns pacientes, observa-se ulceração dos nódulos e formam-se úlceras superficiais e dolorosas, caracterizadas por um curso lento.

Tuberculose liquenóide (líquen escrofuloso)

É encontrada em pacientes com tuberculose de órgãos internos. Na pele do monstro, menos frequentemente nos membros e na face, aparecem pápulas miliares de consistência macia, marrom-amareladas ou de cor normal. Elas tendem a se agrupar e desaparecer sem deixar vestígios. Às vezes, são observadas escamas no centro do elemento. As pápulas planas encontradas nessa forma de tuberculose assemelham-se a líquen plano vermelho. Clinicamente, manifesta-se como erupções cutâneas liquenoides, foliculares ou perifoliculares assintomáticas, frequentemente com escamas córneas na superfície, marrom-amareladas, avermelhadas ou rosa-claras. Com a fusão e o arranjo próximo dos elementos, podem ocorrer grandes lesões ovais ou anulares. Regredindo, os tubérculos deixam cicatrizes superficiais.

Patomorfologia

Na derme, encontram-se predominantemente granulomas de células epitelioides, localizados principalmente perifolicularmente, em geral, sem necrose caseosa no centro e com fraca reação linfocitária ao redor.

Lúpus tuberculoso (sin. lúpus cutâneo tuberculoso)

O patógeno penetra na pele pela via linfático-hematogênica a partir de outros focos de infecção tuberculosa no corpo. O elemento principal é um tubérculo (lupoma). Um sinal característico é uma consistência macia, revelada pela pressão com uma sonda, que parece rasgar o tubérculo, caindo nele ("sintoma da sonda"). Com a diascopia, a cor do lupoma muda para marrom-amarelado (fenômeno da "geleia de maçã"). A forma mais comum é o lúpus plano. A superfície da lesão é geralmente lisa, mas pode haver crescimentos verrucosos que lembram tuberculose verrucosa da pele, ceratose gengival pronunciada que lembra um corno cutâneo. Ulcerações são bastante comuns. Com tendência a se espalhar pela superfície, surgem novos elementos, focos serpiginosos e, em profundidade, destruição do tecido subcutâneo, parte cartilaginosa do nariz, orelhas, rejeição das falanges dos dedos, etc. O carcinoma lúpico pode ser uma complicação do lúpus tuberculoso. No lugar dos focos regredidos, permanece uma cicatriz superficial, em cuja área, assim como ao redor, o aparecimento de novos lúpuses é característico. Variantes raras do lúpus tuberculoso são tumorais, verrucosas, infiltrativas precoces, eritematosas e sarcoides.

Patomorfologia

Alterações específicas na forma de tubérculos tuberculosos e infiltrados tuberculoides são mais frequentemente encontradas na derme. Os tubérculos tuberculosos consistem em aglomerados de células epitelioides com graus variados de necrose, circundados por um banco de células mononucleares. Como regra, entre os elementos epitelioides há um número variável de células gigantes do tipo Pirogov-Langhanea. O infiltrado tuberculoide é uma infiltração difusa da derme por elementos mononucleares, entre os quais estão tubérculos epitelioides de vários tamanhos. Às vezes, o infiltrado se espalha para as partes profundas da derme e a camada de gordura subcutânea. Neste caso, observa-se destruição de anexos cutâneos e necrose nos tubérculos epitelioides. Em alguns casos, especialmente com ulceração. Na derme, predomina o infiltrado inflamatório inespecífico, sendo os granulomas tuberculoileais menos comuns. Alterações na epiderme são secundárias, observando-se atrofia e destruição, acantose, hiperceratose e, às vezes, paraceratose. Hiperplasia pseudoepitelial e desenvolvimento de câncer são possíveis ao longo das bordas das lesões ulcerativas. Há muito poucas micobactérias nas lesões com esta forma de tuberculose, que nem sempre são visíveis em cortes. Mesmo cobaias infectadas nem sempre desenvolvem tuberculose.

O lúpus tuberculoso deve ser diferenciado de doenças nas quais estruturas tuberculoides são detectadas na pele (sífilis, hanseníase, infecções fúngicas). A diferenciação entre esta doença e a sarcoidose é mais difícil devido à ausência de critérios histológicos absolutos. Deve-se levar em consideração que, na sarcoidose, os granulomas estão localizados na espessura da derme e são separados da epiderme por uma faixa de colágeno inalterado. Além disso, na sarcoidose, os granulomas consistem principalmente de células epitelioides, quase não há elementos linfoides e são extremamente raros.

Tuberculose da pele e mucosas, ulcerativa periorificial

Uma forma rara de tuberculose exógena das membranas mucosas e áreas cutâneas adjacentes, devido à autoinoculação maciça de infecção na tuberculose exsudativa progressiva de órgãos internos (pulmões, trato digestivo, sistema urinário). Homens são mais frequentemente afetados. Nas membranas mucosas, ao redor de aberturas naturais, e menos frequentemente em feridas cirúrgicas, encontram-se múltiplos nódulos miliares, que se desintegram rapidamente com a formação de pequenas úlceras superficiais, porém intensamente dolorosas, com fundo granular irregular, circundadas por uma borda inflamatória. As úlceras podem se fundir.

Patomorfologia

Ao redor da úlcera, encontra-se um infiltrado inflamatório inespecífico com predomínio de granulócitos neutrofílicos. Nas partes mais profundas da derme, granulomas tuberculoides são encontrados na maioria dos casos, geralmente com necrose no centro.

Tuberculose da pele papulonecrótica (folículo, acnite Barthelemy)

A doença baseia-se na vasculite alérgica, que se desenvolve como resultado da sensibilização à micobactéria tuberculosis ou seus produtos metabólicos. Essa forma de tuberculose ocorre em adolescentes e adultos jovens, mais frequentemente em mulheres. A erupção cutânea localiza-se principalmente na pele das superfícies extensoras das extremidades e nádegas. Na parte central da maioria dos elementos, desenvolve-se necrose com a formação de uma úlcera em forma de cratera, coberta por uma crosta firmemente aderente, circundada por uma borda ligeiramente saliente. Após a cicatrização, permanecem cicatrizes características, como se estivessem estampadas, frequentemente circundadas por uma estreita borda pigmentada. O polimorfismo da erupção cutânea é característico, devido à existência de pápulas em vários estágios de desenvolvimento.

Patomorfologia

No centro da lesão, observa-se uma área de necrose da epiderme e da parte superior da derme, circundada por uma zona de infiltrado inflamatório inespecífico, em cujas partes periféricas se encontram estruturas tuberculoides típicas com necrose caseosa pronunciada. Alterações nos vasos são observadas na forma de espessamento de suas paredes e infiltração por elementos inflamatórios, ou seja, desenvolve-se vasculite, que provavelmente é a causa da necrose.

Tuberculose da pele endurecida (eritema endurecido de Bazin)

Esta forma baseia-se na vasculite alérgica dermo-hipodérmica causada por aumento da sensibilidade à micobactéria tuberculosis, que penetra na pele principalmente por via hematogênica. Desenvolve-se principalmente em meninas e mulheres jovens que sofrem de circulação periférica prejudicada e hipofunção das glândulas sexuais. Clinicamente, caracteriza-se pela presença, principalmente nas canelas, na região dos músculos gastrocnêmios, de nódulos simétricos, profundamente localizados, com poucos nódulos, de consistência pastosa ou denso-elástica, com diâmetro de 1 a 5 cm. Linfangite associada às lesões é frequentemente observada. Após a regressão dos nódulos, a pigmentação e a atrofia leve permanecem. Em aproximadamente 30% dos casos, os nódulos ulceram. Após a cicatrização, permanecem cicatrizes retraídas com hiperpigmentação ao longo da periferia.

Patomorfologia

Em elementos frescos, as alterações limitam-se à camada de gordura subcutânea, embora o infiltrado também possa estar na derme. A estrutura granulomatosa do infiltrado, as alterações vasculares e os focos de necrose são característicos. Às vezes, o infiltrado pode ser inespecífico, mas pequenos focos tuberculoides podem ser observados entre os elementos inflamatórios. Alterações pronunciadas nos vasos são observadas na forma de trombovasculite de pequenas artérias e veias, que frequentemente leva à necrose. O eritema denso é diferenciado do eritema nodular pela presença de um infiltrado mais maciço e focos de necrose caseosa, o que não está presente no eritema nodular.

Tuberculose da pele da face miliar disseminada

Um tipo raro de tuberculose, provavelmente uma variante localizada da tuberculose papulonecrótica da pele. Caracteriza-se pela presença de pápulas pareadas isoladas na tília, de coloração amarelo-avermelhada ou marrom-avermelhada, hemisféricas com centro pustuloso, de consistência macia, apresentando o fenômeno de "geleia de maçã" à diascopia. O exantema é geralmente superficial. Há polimorfismo devido aos diferentes estágios de desenvolvimento dos elementos. Após a regressão, cicatrizes permanecem.

Patomorfologia

Nas camadas superficiais da derme existem granulomas tuberculoides típicos com necrose no centro.

O diagnóstico diferencial é feito com sífilis tuberculosa, câncer de pele, leishmaniose, micoses profundas e angeíte de pele.

Tratamento da tuberculose da pele

Realizar terapia complexa com tuberculostáticos, medicamentos que visam fortalecer o sistema imunológico e normalizar distúrbios metabólicos. Os tuberculostáticos são divididos nos seguintes grupos, de acordo com seu efeito terapêutico:

1. os medicamentos mais eficazes: isoniazida, rifampicina;
2. medicamentos de eficácia moderada: etambutol, estreptomicina, protionamida (etionamida), pirazinamida, canamício, florimicina (viomicina);
3. medicamentos moderadamente ativos: PAS, thibon (tioacetazona).

Particularmente eficaz em combinação com medicamentos antituberculose é o uso de vitaminas (especialmente do grupo B), antioxidantes (a-tocoferol, tiossulfato de sódio, dibunol), imunomoduladores (imunomodulina, nucleinato de sódio, timalina), esteroides anabolizantes, medidas fisioterapêuticas (irradiação UV em doses suberitemais, eletroforese) e nutrição terapêutica.