Tuberculose articular em crianças: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As lesões tuberculosas do esqueleto em crianças e adolescentes são caracterizadas por extensa destruição de ossos e articulações, levando à incapacidade precoce e progressiva na ausência de tratamento adequado. Na maioria das crianças menores de 7 anos, os dados anamnésicos indicam o aparecimento dos primeiros sinais da doença nos primeiros 3 anos de vida, mas o diagnóstico foi estabelecido nessa idade em apenas metade dos casos.

A patogênese das lesões ósseas e articulares geralmente está associada à disseminação linfohematogênica de micobactérias para vários órgãos durante a infecção primária. A patogênese das complicações ósseas da vacinação com BCG é semelhante, quando, como resultado da disseminação natural de micobactérias da cepa BCG a partir do local de sua administração parenteral, focos tuberculosos isolados se formam nos ossos (osteomielite por BCG) ou múltiplas lesões específicas se desenvolvem em diferentes órgãos e sistemas (sepse por BCG).

Sintomas e diagnóstico da tuberculose articular em crianças

O diagnóstico da tuberculose osteoarticular em crianças é realizado paralelamente em duas direções:

• determinação da atividade e prevalência da infecção tuberculosa;
• determinação da prevalência de lesões locais e suas complicações.

A atividade e a prevalência da infecção tuberculosa em uma criança com tuberculose osteoarticular são avaliadas em instituições antituberculosas especializadas: o fato da infecção com MBT, a forma clínica da tuberculose intratorácica, o grau de sensibilidade à tuberculina são estabelecidos e outras lesões orgânicas são identificadas.

O diagnóstico de lesões locais de ossos e articulações é realizado com base em métodos de exame clínico e radiológico.

• A aparência da região esquelética afetada, a presença de abscessos, fístulas, a extensão das deformações, contraturas, o grau de limitação das funções dos órgãos e os sintomas neurológicos patológicos são avaliados clinicamente.
• O método básico de avaliação da radiação é a radiografia padrão da seção esquelética afetada em duas projeções. Para esclarecer o diagnóstico, são utilizados métodos especiais: tomografia de raios X, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Cada um dos métodos especificados é utilizado de acordo com as indicações, dependendo da localização do processo e das tarefas diagnósticas definidas.

Na presença de abscessos, fístulas, material de operações anteriores ou biópsias, é realizado exame bacteriológico, citológico e/ou histológico.

No quadro clínico da osteíte tuberculosa, as principais queixas são dor transitória moderadamente expressa no membro ou articulação, edema moderado, claudicação (em caso de dano aos ossos dos membros inferiores), posteriormente acompanhada de mobilidade limitada do membro afetado e artrite reativa. O estado geral das crianças geralmente não sofre, os sintomas de intoxicação são detectados em múltiplos focos ósseos ou na presença de um processo tuberculoso intratorácico ativo. O exame radiográfico revela extensas cavidades destrutivas, geralmente localizadas nas epimetáfises de ossos tubulares longos, comunicando-se entre si por um defeito na cartilagem de crescimento e frequentemente acompanhadas de reação periosteal. Na ostite de pequenos ossos tubulares, sua diáfise geralmente é afetada, o que se manifesta radiologicamente por seu inchaço e destruição maciça (espinha ventosa tuberculosa). Alterações radiográficas detectadas na ostite tuberculosa frequentemente causam diagnósticos errôneos de osteomielite crônica ou tumor e levam a intervenções cirúrgicas inadequadas, levando à formação de fístulas. O diagnóstico correto é feito com base em uma combinação de dados clínicos, radiográficos, laboratoriais e testes tuberculínicos, ou com base nos resultados do exame histológico do material cirúrgico.

Diagnóstico diferencial da tuberculose articular em crianças

O diagnóstico diferencial para diversas lesões de ossos e articulações tem características próprias.

O diagnóstico diferencial da ostite tuberculosa é realizado com formas focais de osteomielite hematogênica crônica, tumores ósseos (osteomas osteoides, condroblastomas, tumores de células gigantes), forma monostótica de displasia fibrosa, defeito cortical fibroso.

• A osteomielite hematogênica crônica focal é geralmente encontrada em crianças em idade escolar; o início da doença é acompanhado por uma reação de temperatura e alterações laboratoriais (leucocitose, aumento da VHS). Em crianças pequenas, a osteomielite crônica é extremamente rara.
• A semelhança do quadro clínico de alguns tumores ósseos com a osteíte tuberculosa se deve à síndrome dolorosa e à sinovite reativa. Os tumores são mais comuns em crianças em idade escolar e caracterizam-se por dor persistente. Os condroblastomas são caracterizados pela localização epifisária do tumor, com o foco de destruição apresentando contornos pouco claros e inclusões densas. O osteoma osteoide em radiografias e tomografias computadorizadas parece um foco localizado de rarefação de até 1 a 2 cm de diâmetro, em um contexto de osteoesclerose e hiperostose. Os tumores de células gigantes são caracterizados pela adolescência, localização metafisária do foco, estrutura policíclica e edema ósseo.
• Processos displásicos nos ossos (forma monostótica de displasia fibrosa, defeito fibrocortical) geralmente são acompanhados por queixas subjetivas mínimas e muitas vezes são descobertos por acaso durante um exame de raio X.
• O diagnóstico diferencial da artrite reumatoide e sinovite vilosa com sinovite tuberculosa primária é realizado com base em exames bacteriológicos, bioquímicos e citológicos do líquido sinovial, bem como no exame histológico de uma biópsia da membrana sinovial. Em caso de lesão da articulação do quadril, o diagnóstico diferencial também é realizado com a doença de Perthes.

O diagnóstico diferencial da tuberculose espinhal em crianças é realizado com lesões inflamatórias inespecíficas, malformações congênitas das vértebras, processos degenerativos e tumorais. Caracteriza-se por um baixo nível de alergia específica, de acordo com os testes tuberculínicos e os diagnósticos sorológicos e imunológicos.

• A osteomielite hematogênica crônica da coluna vertebral é tipicamente diagnosticada na adolescência, com histórico de início agudo da doença com síndrome dolorosa intensa e reação à temperatura. Os exames laboratoriais revelam leucocitose moderada, VHS aumentado e disproteinemia. A radiografia revela destruição por contato menos profunda dos corpos vertebrais II-III com osteoesclerose dos corpos afetados do que na tuberculose.
• Em processos inflamatórios inespecíficos na coluna, a ressonância magnética revela predominantemente alterações no disco intervertebral (deformação e desaparecimento do núcleo pulposo, edema ou degeneração do disco) com aumento do sinal dos corpos das vértebras de contato.
• Entre os defeitos de desenvolvimento, a espondilite tuberculosa é geralmente diferenciada da cifose congênita tipo I, causada por distúrbios na formação dos corpos vertebrais. As anomalias são caracterizadas pela ausência de sinais anamnésicos, clínicos e laboratoriais de inflamação, e o exame radiológico revela uma violação da forma das vértebras, mantendo seus contornos e estrutura nítidos, além da ausência de reação dos tecidos moles.
• Entre as doenças degenerativas da coluna vertebral em crianças, a espondilite tuberculosa é mais frequentemente diferenciada da osteocondrose juvenil, geralmente detectada na adolescência. Os processos degenerativos são caracterizados pela ausência de sinais anamnésicos, clínicos e laboratoriais de inflamação. Nas radiografias, via de regra, em uma extensão significativa da coluna, são revelados afrouxamento das placas terminais dos corpos vertebrais, alterações em sua configuração, nódulos cartilaginosos e nódulos de Schmorl.
• Entre as doenças tumorais e semelhantes a tumores, a espondilite tuberculosa é mais frequentemente diferenciada de lesões espinhais em histiocitose de células de Langerhans, hemangioma, osteoma osteoide e tumores de células gigantes. A suspeita de um processo tumoral sempre requer confirmação citológica ou histológica.