Doenças por deficiência de iodo e bócio endémico

Distúrbios por deficiência de iodo (bócio endêmico) - uma condição que ocorre em certas áreas geográficas com deficiência de iodo no ambiente e é caracterizada pelo aumento da glândula tireoide (o bócio esporádico se desenvolve em indivíduos que vivem fora de áreas endêmicas de bócio). Esta forma de bócio é disseminada em todos os países.

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Epidemiologia

Segundo a OMS, existem mais de 200 milhões de pacientes com bócio endêmico no mundo. A doença é comum em regiões montanhosas (Alpes, Altai, Himalaia, Cáucaso, Cárpatos, Cordilheira, Tien Shan) e de planície (África Central, América do Sul, Europa Oriental). As primeiras informações sobre bócio endêmico na Rússia estão disponíveis na obra de Lezhnev "Bócio na Rússia" (1904). O autor não apenas citou dados sobre sua prevalência no país, como também sugeriu que se tratava de uma doença que afetava todo o organismo. No território da ex-URSS, o bócio endêmico é encontrado nas regiões centrais da Rússia, Ucrânia Ocidental, Bielorrússia, Transcaucásia, Ásia Central, Transbaikalia, nos vales dos grandes rios siberianos, nos Montes Urais e no Extremo Oriente. Uma área é considerada endêmica se mais de 10% da população apresentar sinais clínicos de bócio. As mulheres são mais propensas a sofrer com isso, mas em áreas de endemia grave, os homens também costumam sofrer.

A prevalência da doença é determinada pelo número de mulheres afetadas, o grau de aumento da glândula tireoide nos pacientes, a frequência de bócio nodular e a proporção de homens e mulheres com bócio (índice de Lenz-Bauer). A endemicidade é considerada grave se a incidência da população for superior a 60%, o índice de Lenz-Bauer for de 1/3-1/1 e a incidência de bócio nodular for superior a 15% e houver casos de cretinismo. Um indicador de sua gravidade pode ser um estudo do conteúdo de iodo na urina. Seus resultados são calculados em μg%. A norma é de 10-20 μg%. Em áreas de endemicidade grave, o nível de iodo é inferior a 5 μg. Em condições endêmicas leves, a incidência da população é superior a 10%, o índice de Lenz-Bauer é de 1/6 e as formas nodulares ocorrem em 5% dos casos.

Para avaliar a endemicidade do bócio, utiliza-se também o indicador proposto por M.G. Kolomiytseva. Ele se baseia (coeficiente de intensidade da endemicidade do bócio) na razão entre o número de formas iniciais de bócio (grau I-II) e o número de casos de suas formas subsequentes (grau III-IV), expressa em porcentagem. O resultado é um valor múltiplo que indica quantas vezes os graus iniciais de aumento da glândula tireoide prevalecem sobre os subsequentes. Se o coeficiente de Kolomiytseva for menor que 2, a endemicidade é de alta tensão; entre 2 e 4, média; acima de 4, fraca.

O Conselho Internacional sobre Distúrbios por Deficiência de Iodo, utilizando dados sobre a prevalência e as manifestações clínicas da deficiência de iodo, recomenda a distinção de três graus de gravidade da deficiência de iodo. No grau leve, o bócio ocorre em 5 a 20% da população, a excreção média de iodo na urina é de 5 a 9,9 mg% e a frequência de hipotireoidismo congênito é de 3 a 20%.

A gravidade média é caracterizada por uma frequência de bócio de 20 a 29%, nível de excreção de iodo de 2 a 4,9% e frequência de hipotireoidismo congênito de 20 a 40%. Em casos graves, a frequência de bócio é superior a 30%, o nível de excreção de iodo na urina é inferior a 2 μg% e a frequência de hipotireoidismo congênito é superior a 40%. O cretinismo ocorre com uma frequência de até 10%.

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Causas doenças por deficiência de iodo (bócio endémico)

Em meados do século XIX, Chatin e Prevost propuseram a teoria de que o bócio endêmico era causado pela deficiência de iodo. Nos anos seguintes, a teoria da deficiência de iodo foi confirmada por pesquisas de outros cientistas e hoje é amplamente aceita.

Além da deficiência de iodo, o desenvolvimento do bócio endêmico é significativamente afetado pela ingestão de substâncias goitrogênicas (tiocianatos e tio-oxizolidonas contidas em certos tipos de vegetais), iodo em uma forma indisponível para absorção, distúrbios genéticos do metabolismo intratireoidiano do iodo e da biossíntese dos hormônios tireoidianos, e mecanismos autoimunes. A ocorrência da doença é significativamente afetada pelo conteúdo reduzido de microelementos na biosfera, como cobalto, cobre, zinco, molibdênio, que foi demonstrado em detalhes nos estudos de V. N. Vernadsky e A. P. Vinogradov, bem como pela poluição bacteriana e helmíntica do meio ambiente. Bócio familiar e uma alta frequência de bócio em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos sugerem a presença de fatores genéticos.

Como resposta do corpo à deficiência prolongada e grave de iodo, desenvolve-se o bócio, vários mecanismos de adaptação são ativados, sendo os principais o aumento da depuração da tireoide de iodo inorgânico, a hiperplasia da glândula tireoide, a diminuição da síntese de tireoglobulina, a modificação de aminoácidos contendo iodo na glândula, o aumento da síntese de triiodotironina pela glândula tireoide, o aumento da conversão de T4 _em T3 _nos tecidos periféricos e a produção do hormônio tireoidiano.

O aumento do metabolismo do iodo no organismo reflete a estimulação da glândula tireoide pelo hormônio estimulante da tireoide. No entanto, os mecanismos de regulação da síntese do hormônio tireoidiano dependem principalmente da concentração intratireoidiana de iodo. Em ratos hipofisariamente ectomizados e mantidos em dieta com deficiência de iodo, observou-se um aumento na absorção de ¹³¹ 1 pela glândula tireoide.

Em neonatos e crianças em áreas endêmicas, observa-se hiperplasia epitelial da glândula tireoide sem hipertrofia celular e redução relativa dos folículos. Em regiões de deficiência moderada de iodo, bócios parenquimatosos com formação de nódulos em base hiperplásica são encontrados em adultos. Uma diminuição progressiva no conteúdo de iodo é revelada, respectivamente, um aumento na proporção de monoiodotirosina para diiodotirosina (MIT/DIT) e uma diminuição nas iodotironinas. Outro resultado importante da diminuição da concentração de iodo é um aumento na síntese de T3 _e a manutenção de seu nível no soro, apesar da diminuição do nível de T4 _. Nesse caso, o nível de TSH também pode estar aumentado, às vezes de forma muito significativa.

G. Stockigt acredita que há uma correlação direta entre o tamanho do bócio e o conteúdo de TSH.

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Patogênese

No bócio endêmico, são encontradas as seguintes variantes morfológicas do bócio.

Bócio parenquimatoso difuso ocorre em crianças. O aumento da glândula se manifesta em graus variados, mas na maioria das vezes sua massa é 1,5 a 2 vezes maior que a massa de tecido tireoidiano em uma criança saudável da mesma idade. Em corte transversal, a substância da glândula apresenta estrutura homogênea, consistência macia e elástica. A glândula é formada por pequenos folículos espaçados, revestidos por epitélio cúbico ou plano; o coloide, via de regra, não se acumula na cavidade folicular. Em lóbulos individuais, encontram-se ilhotas interfoliculares. A glândula é abundantemente vascularizada.

O bócio coloide difuso é uma glândula que pesa 30-150 g ou mais e tem superfície lisa. Ao corte, sua substância é amarelo-âmbar, brilhante. Grandes inclusões coloides, de alguns milímetros a 1-1,5 cm de diâmetro, circundadas por finas fibras, são facilmente distinguíveis. Grandes folículos distendidos revestidos por epitélio plano são detectados microscopicamente. Suas cavidades são preenchidas por coloide oxifílico pouco ou não reabsorvível. Em áreas de reabsorção, o epitélio é predominantemente cúbico. Entre os folículos grandes, há focos de pequenos folículos funcionalmente ativos revestidos por epitélio cúbico, às vezes proliferante. Nos folículos maiores, a iodação da tireoglobulina é prejudicada.

Bócio colóide nodular - pode ser solitário, multinodular e conglomerado, quando os linfonodos estão intimamente fundidos, ao contrário do bócio multinodular. Tais bócios podem atingir 500 g ou mais. A superfície da glândula é irregular, coberta por uma cápsula fibrosa densa. O diâmetro dos linfonodos varia de alguns milímetros a vários centímetros. Seu número varia, às vezes eles substituem toda a glândula. Os linfonodos geralmente estão localizados no tecido tireoidiano bócio. Eles são formados por folículos de diferentes tamanhos, revestidos por epitélio de altura variável. Grandes linfonodos causam compressão do tecido tireoidiano circundante e da rede vascular com o desenvolvimento de necrose isquêmica, fibrose intersticial, etc. Nos focos de necrose e fora dela, parte das células foliculares é carregada com hemossiderina. Ossificação pode ser observada em áreas de deposição de calcário. Hemorragias e ateromas recentes e antigos são frequentemente encontrados nos folículos. Danos locais induzem hiperplasia folicular. Assim, a base do processo patológico no bócio coloide nodular são os processos de degeneração e regeneração. Nos últimos anos, a infiltração linfoide do estroma dos linfonodos e, especialmente, do tecido tireoidiano circundante, com alterações observadas na tireoidite autoimune, tornou-se uma ocorrência comum.

No contexto do bócio nodular, nos próprios linfonodos e/ou no tecido circundante, em aproximadamente 17 a 22% dos casos, formam-se adenocarcinomas, mais frequentemente microfocos de cânceres altamente diferenciados. Assim, as principais complicações do bócio nodular são hemorragias agudas, às vezes com aumento súbito da glândula, infiltração linfoide com estroma autoimune, mais frequentemente focal, e o desenvolvimento de cânceres.

O bócio familiar é uma das variantes do bócio endêmico com herança autossômica recessiva. Esta forma da doença é comprovada histologicamente. Caracteriza-se por folículos uniformes, geralmente de tamanho médio, revestidos por epitélio cúbico, vacuolização higroscópica pronunciada do citoplasma e polimorfismo nuclear; frequentemente observa-se aumento da neoformação folicular. O coloide é líquido com numerosos vacúolos parietais. Casos com sinais de câncer não são incomuns: áreas de tecido glandular provenientes de células anaplásicas, fenômenos de angioinvasão e penetração da cápsula glandular, corpos de psamoma.

Essas alterações são especialmente pronunciadas no bócio congênito com organificação de iodo prejudicada. Essa glândula possui uma estrutura finamente lobulada. Os lóbulos são formados por filamentos e aglomerados de grandes células epiteliais atípicas com núcleos polimórficos, frequentemente malformados, de estrutura embrionária e, menos frequentemente, fetal ou folicular. As células foliculares apresentam vacuolização higroscópica pronunciada do citoplasma, e os núcleos são polimórficos, frequentemente hipercrômicos. Esses bócios podem recorrer (com tireoidectomia parcial).

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Sintomas doenças por deficiência de iodo (bócio endémico)

Os sintomas do bócio endêmico são determinados pela forma, tamanho e estado funcional da glândula tireoide. Os pacientes apresentam fraqueza generalizada, aumento da fadiga, dores de cabeça e desconforto na região do coração. Com bócios grandes, ocorrem sintomas de pressão nos órgãos próximos. Quando a traqueia é comprimida, podem ser observados ataques de sufocação e tosse seca. Às vezes, há dificuldade para engolir devido à compressão do esôfago.

Existem formas difusas, nodulares e mistas de bócio. De acordo com a consistência, pode ser mole, denso, elástico ou cístico. Em áreas de endemia grave, os nódulos aparecem precocemente e são encontrados em 20 a 30% das crianças. Frequentemente, especialmente em mulheres, a glândula tireoide é representada por múltiplos nódulos e observa-se uma clara diminuição na síntese de hormônios tireoidianos, com o aparecimento de sinais clínicos de hipotireoidismo.

^{No bócio endêmico, observa-se um aumento na absorção de 131-1} pela glândula tireoide. Ao realizar um teste com triiodotironina, revela-se a supressão da absorção de 131-1, o que indica a autonomia dos nódulos tireoidianos. Em regiões de endemia moderada, com bócio difuso, observa-se uma ausência de resposta do hormônio estimulante da tireoide à administração de tiroliberina. Às vezes, em áreas com deficiência de iodo, são encontrados pacientes com glândula tireoide não aumentada, aumento da depuração tireoidiana de ^131-1 e seu crescimento posterior após a administração de TSH. O mecanismo de desenvolvimento da atrofia tireoidiana permanece desconhecido até hoje.

Em regiões de endemicidade acentuada, a manifestação mais típica do bócio endêmico é o hipotireoidismo. A aparência dos pacientes (face pálida e inchada, pele seca e pronunciada, queda de cabelo), letargia, bradicardia, sons cardíacos abafados, hipotensão, amenorreia e fala lenta indicam uma diminuição da função tireoidiana.

Uma das manifestações do hipotireoidismo no bócio endêmico, especialmente em casos graves, é o cretinismo, cuja frequência varia de 0,3 a 10%. A estreita relação entre bócio endêmico, surdez-mudez e cretinismo em uma área sugere que a principal causa deste último seja a deficiência de iodo. A realização de profilaxia com iodo em áreas endêmicas leva a uma clara diminuição de sua frequência. O cretinismo está associado a patologias profundas, com início no período pré-natal, desde a primeira infância.

Suas características são: retardo mental e físico acentuado, baixa estatura com desenvolvimento desproporcional de partes individuais do corpo e deficiência mental grave. Os cretinos são lentos, sedentários, com coordenação motora prejudicada e dificuldade para estabelecer contato. McKarrison identificou duas formas de cretinismo: o cretinismo "mixedêmico", com um quadro pronunciado de hipotireoidismo e deficiência de crescimento, e o cretinismo "nervoso", menos comum, com patologia do sistema nervoso central. As características de ambos os tipos são retardo mental e surdez-mudez. Nas regiões endêmicas da África Central, o cretinismo "mixedêmico" e o cretinismo atireogênico são mais comuns, enquanto nas regiões montanhosas da América e do Himalaia, a forma de cretinismo "nervoso" é mais comum.

Em cretinos "mixedematosos", o quadro clínico é caracterizado por sinais pronunciados de hipotireoidismo, retardo mental, defeitos de crescimento e atraso na maturação óssea. A glândula tireoide geralmente não é palpável; ao exame, seu tecido residual está na localização habitual. Observam-se níveis plasmáticos baixos de T3 e T4 e níveis significativamente elevados de TSH.

As manifestações clínicas do cretinismo "nervoso" são descritas em detalhes por R. Horna-brook. Há uma desaceleração inicial na maturação neuromuscular, atraso no desenvolvimento dos núcleos de ossificação, distúrbios da audição e da fala, estrabismo e retardo intelectual. A maioria apresenta bócio, e o estado funcional da glândula tireoide é eutireoideo. Os pacientes apresentam peso corporal normal.

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Diagnósticos doenças por deficiência de iodo (bócio endémico)

O diagnóstico de bócio endêmico baseia-se no exame clínico de indivíduos com aumento da glândula tireoide, em informações sobre a prevalência da doença e o local de residência. Um exame ultrassonográfico é realizado para determinar o volume e a estrutura da glândula tireoide. O estado funcional da glândula tireoide é avaliado com base em ¹³¹ diagnósticos, TSH e níveis de hormônio tireoidiano.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com tireoidite autoimune e câncer de tireoide. Aumento da densidade tireoidiana, aumento do título de anticorpos antitireoidianos, imagem "variegada" na ultrassonografia e biópsia por punção podem auxiliar no diagnóstico de tireoidite autoimune.

Desenvolvimento tumoral rápido e irregular, contornos irregulares dos linfonodos, tuberosidade, mobilidade limitada e perda de peso podem ser sinais de câncer de tireoide. Em casos avançados, observa-se aumento dos linfonodos regionais. Para um diagnóstico correto e oportuno, os resultados de biópsia por punção, cintilografia da glândula e ultrassonografia são importantes.

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Tratamento doenças por deficiência de iodo (bócio endémico)

Para o tratamento do bócio eutireoideo em crianças e adolescentes, são utilizadas preparações de iodo em doses fisiológicas de 100 a 200 mcg por dia. Durante o tratamento com iodo, a glândula tireoide diminui e seu tamanho se normaliza. Em adultos, existem três métodos de tratamento: monoterapia com 1-tiroxina na dose de 75 a 150 mcg por dia, monoterapia com iodo (iodeto de potássio na dose de 200 mcg por dia) e tratamento combinado com levotiroxina e iodo (1 comprimido de iodotiroxina contém 100 mcg de T4 _e 100 mcg de iodo por dia; 1 comprimido de thyreocomb contém 70 mcg de T4 _e 150 mcg de iodo). A glândula tireoide geralmente diminui de tamanho de 6 a 9 meses após o início do tratamento. A duração do tratamento deve ser de 6 meses a 2 anos. No futuro, para prevenir recidivas, serão prescritas doses profiláticas de preparações de iodo de 100 a 200 mcg. Exames de controle serão realizados em intervalos de 3 a 6 meses (medição da circunferência do pescoço, palpação do bócio para detecção de nódulos, exame ultrassonográfico).

Pacientes com sinais de diminuição da função tireoidiana são tratados com hormônios tireoidianos em doses adequadas para compensar a condição. O tratamento também é administrado a pacientes com níveis elevados de TSH, diminuição de T3, T4 e títulos elevados de anticorpos contra tireoglobulina, ou seja, formas subclínicas de hipotireoidismo e tireoidite autoimune.

Em caso de bócio nodular, seu grande tamanho e sintomas de compressão dos órgãos circundantes, os pacientes são recomendados a serem submetidos a intervenção cirúrgica.

Prevenção

Desde a década de 1930, foi criada em nosso país uma rede de dispensários antibócio, cujas atividades visam organizar medidas de prevenção e tratamento do bócio endêmico. O método mais conveniente de profilaxia em massa com iodo é o uso de sal iodado. A justificativa científica para a profilaxia com iodo foi proposta pela primeira vez em 1921 por D. Marine e S. Kimball. Na URSS, O. V. Nikolaev, I. A. Aslanishvili, B. V. Aleshin, I. K. Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov e muitos outros deram uma grande contribuição para a solução do problema do bócio endêmico.

Em 1998, um novo padrão para sal de cozinha iodado foi adotado na Rússia, exigindo a adição de 40 ± 15 mg de iodo por 1 kg de sal na forma de um sal estável - iodato de potássio. O monitoramento do teor de iodeto de potássio no sal iodado é realizado por estações sanitárias e epidemiológicas. Foi organizado o fornecimento obrigatório de sal iodado à população em áreas afetadas por bócio.

Nos últimos anos, devido à atenção insuficiente à profilaxia com iodo em nosso país, tem havido uma tendência de aumento da morbidade. Assim, segundo V. V. Talantov, a frequência de bócio endêmico de grau I-II é de 20-40%, e de grau III-IV, de 3-4%.

Além da profilaxia em massa, a profilaxia individual e em grupo com iodo é realizada em áreas endêmicas. A primeira - com antistrumin (1 comprimido contém 0,001 g de iodeto de potássio) ou o medicamento iodeto de potássio 200, 1 comprimido por dia - é realizada em grupos organizados de crianças, gestantes e lactantes, levando em consideração a crescente necessidade de hormônios tireoidianos do corpo em crescimento, sob o controle da determinação da excreção de iodo na urina, que reflete de forma confiável a quantidade de iodo que entra no corpo. A profilaxia individual com iodo é realizada para pessoas que foram submetidas a cirurgia para bócio endêmico; pacientes que, por algum motivo, não podem ser tratados; pessoas que residem temporariamente em áreas endêmicas de bócio.

Em países tropicais, a prevenção de doenças por deficiência de iodo pela administração de óleo iodado é amplamente utilizada. Utiliza-se o Lipiodol, uma preparação de óleo iodado em cápsulas para administração oral ou ampolas para administração intramuscular.

1 ml de óleo iodado (1 cápsula) contém 0,3 g de iodo, que fornece ao corpo a quantidade necessária para um ano.

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