Sintomas e diagnóstico de câncer de bexiga

Sintomas do câncer de bexiga

O principal sintoma do câncer de bexiga é a hematúria, que é detectada em 85-90% dos pacientes. Micro-macrohematuria pode ocorrer, muitas vezes tem uma natureza transitória, e seu grau não depende do estágio da doença. Nos estágios iniciais da doença (Ta-T1), a hematúria ocorre muito mais frequentemente, outras queixas geralmente estão ausentes ("assintomáticas", ou hematúria indolor).

Tais sintomas de câncer de bexiga como dor na bexiga, queixas sobre disúria (desejo urgente, micção rápida, etc.) são mais comuns para carcinoma in situ (CIS) e formas invasivas de câncer de bexiga.

Nos estágios tardios da doença, podem ser identificados sinais de disseminação local e metástase do tumor: dor óssea, dor lateral, que pode estar associada à obstrução ureteral).

Diagnóstico de câncer de bexiga

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Diagnóstico clínico do câncer de bexiga

Nos estágios tardios da doença, podem ser identificados sinais de disseminação local e metástase do tumor: hepatomegalia, linfonodo acima da clavícula, edema das extremidades inferiores com metástase nos linfonodos pélvicos. Em pacientes com tumor grande e / ou invasivo, a formação palpável pode ser detectada com palpação bimanual (rectal ou vaginal) sob anestesia. Neste caso, a imobilidade (fixação) do tumor indica um estágio tardio da doença (T4).

Diagnóstico laboratorial de câncer de bexiga

Estudos de rotina geralmente identificam hematúria, que pode ser acompanhada por piúria (na presença de uma infecção do trato urinário). A anemia é um sinal de perda de sangue crônica, mas pode ocorrer como resultado do dano metastático da medula óssea. Com oclusão dos ureteres por um tumor ou metástases linfáticas pélvicas, ocorre azotemia.

Exame citológico da urina

Um importante método de laboratório como diagnóstico primário de câncer de bexiga e monitorar os resultados do tratamento é considerado um exame citológico de urina.

Para fazer isso, examine a urina em condições de boa hidratação do paciente, ou solução de cloreto de sódio a 0,9%, que previamente é cortada cuidadosamente a bexiga com um cistoscópio ou um cateter uretral.

A eficácia do diagnóstico citológico do câncer de bexiga depende da metodologia do estudo, do grau de diferenciação das células e do estágio da doença. A detecção de tumores de bexiga invasiva de baixa intensidade e CIS pelo método citológico é muito alta (a sensibilidade é superior a 50%, a especificidade é de 93 a 100%), no entanto, os tumores não invasivos altamente diferenciados com este método não revelam. Deve-se ter em mente que o resultado positivo do exame citológico não permite o diagnóstico tópico do tumor urotelial (cálice, pélvis, ureter, bexiga, uretra).

As tentativas de substituição de diagnósticos citológicos pelo estudo de marcadores de câncer de bexiga urinária na urina (antígeno de câncer de bexiga, proteína de matriz nuclear 22. Produtos de degradação de fibrina, etc.) ainda não justificaram a recomendação de seu uso generalizado.

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Diagnóstico instrumental do câncer de bexiga

A urografia excretora pode ser detectada pelo defeito de preenchimento do tumor da bexiga, cálice, pelve, ureter e presença de hidronefrose. A necessidade de urografia intravenosa de rotina em caso de câncer de bexiga é questionável, uma vez que o dano combinado da bexiga e do trato urinário superior é raro.

A ultra-sonografia é a mais utilizada, segura (sem necessidade de usar agentes de contraste com risco de reações alérgicas) e um método altamente eficaz de detecção de neoplasias da bexiga. Em combinação com uma visão geral do raio X dos rins e da bexiga, a ultra-sonografia não é inferior à urografia intravenosa no diagnóstico das causas da hematúria.

A tomografia computadorizada pode ser usada para avaliar a extensão da invasão tumoral, no entanto, com processos inflamatórios no tecido paravezico, ocorrendo frequentemente após TUR da bexiga. A probabilidade de sobrediagnóstico é alta, portanto, os resultados do estadiamento de acordo com os dados do tratamento cirúrgico e estudo morfológico correspondem aos resultados da TC em apenas 65-80% dos casos. A possibilidade de CT na detecção de metástases nos linfonodos é limitada (sensibilidade de cerca de 40%).

Partindo do exposto, o objetivo principal da TC no câncer de bexiga é a detecção de lesões de grandes linfonodos e metástases no fígado.

A cintilografia do esqueleto é indicada apenas pela dor nos ossos. Um aumento na concentração de fosfatase alcalina no soro sanguíneo não é considerado um sinal de lesão óssea metastática.

Cistoscopia e TUR da bexiga com posterior exame morfológico do material ressecado (ou biópsia) são os métodos mais importantes de diagnóstico e estadiamento primário (tumor não invasivo ou invasivo) do câncer de bexiga.

• A cistoscopia é realizada de forma ambulatorial com anestesia local (soluções anestésicas ou géis com uma exposição de 5 min) são injetados na uretra por um cistoscópio flexível ou rígido.
  • Superfície, tumores altamente diferenciados podem ser solteiros ou múltiplos. Eles têm uma típica estrutura vilão. O tamanho, como regra geral, não excede 3 cm.
  • Os tumores invasivos de baixa diferenciação são geralmente maiores e têm uma superfície mais suave.
  • A CIS tem a forma de eritema com superfície áspera, com cistoscopia, não pode ser detectada.
  • Se o tumor da bexiga foi detectado ou suspeitado por outros métodos de investigação (ultra-sonografia ou citologia da urina), a cistoscopia é indicada em condições de anestesia peridural ou geral concomitante com TUR da bexiga.
• O objetivo da ressecção transuretral da bexiga (e subseqüente estudo morfológico do material) verifica o tipo e grau de diferenciação tumoral, a definição de invasão da camada muscular da parede da bexiga, a detecção de CIS e, no caso de tumores superficiais (estágios Ta, T1) - a remoção radical.
  • Na ressecção transuretral da bexiga, o paciente é colocado na posição de litotomia. Realize um exame bimanual completo e determine a presença, o tamanho. Posição e mobilidade da formação palpável. Realizar uretrocistoscopia com o uso de ótica, o que permite um exame completo da uretra e da bexiga (30 °, 70 °). Em seguida, um resectoscópio com óptica de 30 ° é introduzido na bexiga e os tumores visíveis são removidos por meios eletrocirúrgicos. Em áreas suspeitas na CIS, as biópsias a frio são realizadas usando fórceps de biópsia e posterior coagulação dessas áreas. Em tumores superficiais, biópsias múltiplas são realizadas apenas com resultados positivos de citologia urinária.
  • Tumores pequenos podem ser removidos com um corte (bit) e, neste caso, a peça removida contém tanto o próprio tumor quanto a parede da bexiga subjacente. Os tumores grandes são removidos fracamente (primeiro o próprio tumor, depois a base tumoral). A profundidade da ressecção deve necessariamente atingir o tecido muscular, caso contrário é impossível realizar o estadiamento morfológico da doença (Ta, Tl, T2). Em tumores grandes, a mucosa da bexiga também é ressecada em torno da base do tumor, onde CIS é freqüentemente detectado.
  • O material cirúrgico para exame morfológico é enviado em recipientes separados (tumor, base tumoral, mucosa da bexiga ao redor do tumor, biópsia seletiva, biópsia múltipla).
  • Se o tumor estiver localizado no pescoço da bexiga ou na região do triângulo de Lieto, bem como em caso de suspeita de CIS, com um exame citológico positivo da urina, é necessário realizar uma biópsia do departamento de próstata da uretra. O regime de coagulação deve ser utilizado apenas para fins de hemostasia para prevenir a destruição dos tecidos, o que dificulta o estudo morfológico preciso.
  • Após a conclusão da ressecção transuretral da bexiga, é realizada a palpação bimanual repetida. A presença de formação palpável indica os estágios tardios da doença (T3a e mais).
  • Em vários casos (remoção de tumor inferior, tumores múltiplos e / ou tumores de grande porte, ausência de tecido muscular no material operacional a partir dos resultados do estudo morfológico), uma TUR repetida é mostrada. Também é mostrado nos estágios iniciais (Ta, T1) no caso de uma estrutura de tumor de baixo grau.
  • TUR repetido é importante para o estadiamento morfológico preciso da doença, e para os tumores superficiais leva a uma diminuição da frequência de recidivas e melhora o prognóstico da doença. Não há consenso sobre o tempo de uma segunda TUR, mas a maioria dos urologistas a realizou dentro de 2-6 semanas após a primeira cirurgia.

Algoritmo para diagnóstico de neoplasias da bexiga

• Exame físico (palpação bimanual rectal / vaginal-suprapúbica).
• Ultrassonografia do rim e bexiga e / ou urografia intravenosa.
• Cistoscopia com uma descrição da localização, tamanho, tipo de tumor (diagrama gráfico da bexiga).
• Análise de urina.
• Exame citológico da urina.
• TOUR da bexiga, que é complementado por:
  • biópsia da base do tumor, incluindo o tecido muscular da parede da bexiga;
  • Biópsia múltipla em tumores grandes ou não papilares e com resultados positivos de citologia de urina;
  • biópsia do departamento de próstata da uretra com CIN suspeita ou presente. Bem como com tumores localizados no pescoço da bexiga e o triângulo de Lieto.

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Exame adicional de pacientes com tumores invasivos da bexiga

• Radiografia do baú.
• CT da cavidade abdominal e pelve.
• Ultrassonografia do fígado.
• Cintilografia do esqueleto com suspeita de metástases nos ossos.

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Diagnóstico diferencial do câncer de bexiga

O diagnóstico diferencial de câncer de bexiga envolve a exclusão de uma possível germinação do tumor de órgãos vizinhos (cervical, próstata, câncer de reto), que geralmente não apresenta dificuldades devido à negligência da doença subjacente e a possibilidade de verificação morfológica da doença.

Diagnóstico diferencial de câncer de células de transição da bexiga com outros tipos histológicos de neoplasmas metastáticos, epiteliais ou não epiteliais; são realizadas de acordo com o algoritmo de diagnóstico geralmente aceito, incluindo o estudo morfológico do material removido de TUR ou biópsia, o que ajuda a determinar as demais táticas terapêuticas. Uma excepção é a bexiga feocromocitoma de ocorrência relativamente rara (1% de todas as neoplasias da bexiga, 1% de feocromocitomas), em que há sempre um quadro clínico típico (episódios de pressão sanguínea elevada associada com o acto de urinar), e TUR contra-indicada devido ao risco de uma paragem cardíaca devido ao lançamento maciço de catecolaminas.

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Indicações para consulta por outros especialistas

O diagnóstico de câncer de bexiga está associado a uma estreita cooperação com radiologistas, especialistas em ultra-sonografia e, o mais importante, com morfólogos. A participação de outros especialistas (oncologistas, quimioterapia, radioterapia) é necessária no planejamento do tratamento posterior dos pacientes.

Exemplos da formulação do diagnóstico

• Célula urotelial (célula de transição) altamente diferenciada. O estágio da doença é TaNxMx.
• Câncer de bexiga de nível médio urotelial (transicional-celular). Fase da doença T3bNlMl.
• Carcinoma de células escamosas da bexiga. Fase da doença T2bN2M0.

O termo "urotelial" é recomendado pela OMS (2004), mas não encontrou ampla aplicação, uma vez que algumas outras formas de câncer de bexiga também provêm do urotelio (por exemplo, carcinoma de células escamosas) e o termo "carcinoma de células de transição" . Ao mesmo tempo, a substituição dos três graus de gradação de atypia (G1, G2 "G3) por um dois graus (altamente diferenciado, pouco diferenciado) foi universalmente reconhecida.

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