Sintomas e diagnóstico do cancro da bexiga

Sintomas do câncer de bexiga

O principal sintoma do câncer de bexiga é a hematúria, detectada em 85% a 90% dos pacientes. Micro e macrohematúria podem ocorrer, frequentemente transitórias e sua gravidade independe do estágio da doença. Nos estágios iniciais da doença (Ta-T1), a hematúria ocorre com muito mais frequência, e outras queixas geralmente estão ausentes (hematúria "assintomática" ou indolor).

Os sintomas do câncer de bexiga, como dor na região da bexiga, queixas de disúria (urgência, micção frequente, etc.) são mais típicos do carcinoma in situ (CIS) e das formas invasivas do câncer de bexiga.

Nos estágios mais avançados da doença, podem ser detectados sinais de disseminação local e metástase do tumor: dor nos ossos, dor na lateral, que também pode estar associada à obstrução do ureter).

Diagnóstico de câncer de bexiga

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Diagnóstico clínico do câncer de bexiga

Nos estágios avançados da doença, podem ser detectados sinais de disseminação local e metástase do tumor: hepatomegalia, linfonodo palpável acima da clavícula, edema de membros inferiores com metástase para os linfonodos pélvicos. Em pacientes com tumor grande e/ou invasivo, uma formação palpável pode ser detectada durante a palpação bimanual (retal ou vaginal) sob anestesia. Nesse caso, a imobilidade (fixação) do tumor indica um estágio avançado da doença (T4).

Diagnóstico laboratorial do câncer de bexiga

Exames de rotina geralmente revelam hematúria, que pode ser acompanhada de piúria (na presença de infecção do trato urinário). Anemia é um sinal de perda crônica de sangue, mas também pode ocorrer como resultado de doença metastática da medula óssea. A oclusão dos ureteres por um tumor ou metástases linfáticas pélvicas causa azotemia.

Exame citológico de urina

Um método laboratorial importante tanto para o diagnóstico primário do câncer de bexiga quanto para o monitoramento dos resultados do tratamento é considerado o exame citológico da urina.

Para isso, a urina é examinada em condições de boa hidratação do paciente, ou com uma solução de cloreto de sódio a 0,9%, que é usada para irrigar completamente a bexiga usando um cistoscópio ou cateter uretral.

A eficácia do diagnóstico citológico do câncer de bexiga depende da metodologia da pesquisa, do grau de diferenciação celular e do estágio da doença. A taxa de detecção de tumores invasivos de bexiga pouco diferenciados e CIS pelo método citológico é muito alta (sensibilidade superior a 50%, especificidade de 93-100%). No entanto, tumores não invasivos altamente diferenciados não são detectados por este método. Deve-se levar em consideração que um resultado positivo do estudo citológico não permite o diagnóstico tópico de tumores uroteliais (cálices, pelve, ureter, bexiga, uretra).

Tentativas de substituir o diagnóstico citológico pelo estudo de marcadores de câncer de bexiga na urina (antígeno de câncer de bexiga, proteína da matriz nuclear 22, produtos de degradação da fibrina, etc.) ainda não forneceram bases para recomendar seu uso generalizado.

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Diagnóstico instrumental do câncer de bexiga

A urografia excretora permite detectar tumores da bexiga, cálices, pelve, ureter e a presença de hidronefrose por defeitos de preenchimento. A necessidade de urografia intravenosa de rotina no câncer de bexiga é questionável, visto que lesões combinadas da bexiga e do trato urinário superior são raras.

A ultrassonografia é o método mais amplamente utilizado, seguro (sem necessidade de contraste, devido ao risco de reações alérgicas) e altamente eficaz para a detecção de tumores de bexiga. Em combinação com uma radiografia geral dos rins e da bexiga, a ultrassonografia não é inferior à urografia intravenosa no diagnóstico das causas da hematúria.

A tomografia computadorizada pode ser usada para avaliar o grau de invasão tumoral, mas em processos inflamatórios no tecido paravesical, que frequentemente ocorrem após RTU da bexiga. Há uma alta probabilidade de sobrediagnóstico, portanto, os resultados do estadiamento com base no tratamento cirúrgico e no exame morfológico correspondem aos resultados da TC em apenas 65-80% dos casos. A capacidade da TC na detecção de metástases para os linfonodos é limitada (sensibilidade de cerca de 40%).

Com base no exposto, o principal objetivo da TC no câncer de bexiga é identificar grandes linfonodos afetados e metástases no fígado.

A cintilografia esquelética é indicada apenas em casos de dor óssea. Um aumento na fosfatase alcalina sérica não é considerado um sinal de doença óssea metastática.

Cistoscopia e RTU da bexiga com subsequente exame morfológico do material ressecado (ou biópsia) são os métodos mais importantes de diagnóstico e estadiamento primário (tumor não invasivo ou invasivo) do câncer de bexiga.

• A cistoscopia é realizada em regime ambulatorial, sob anestesia local (soluções ou géis anestésicos são injetados na uretra por 5 minutos), utilizando um cistoscópio flexível ou rígido.
  • Tumores superficiais altamente diferenciados podem ser únicos ou múltiplos. Apresentam uma estrutura vilosa típica. Seu tamanho, via de regra, não excede 3 cm.
  • Tumores invasivos pouco diferenciados geralmente são maiores e têm uma superfície mais lisa.
  • O CIS tem a aparência de eritema com superfície rugosa e pode não ser detectado durante a cistoscopia.
  • Se um tumor na bexiga for detectado ou suspeito por outros métodos de pesquisa (ultrassonografia ou exame citológico da urina), a cistoscopia é indicada sob anestesia peridural ou geral simultaneamente à RTU da bexiga.
• O objetivo da ressecção transuretral da bexiga (e subsequente exame morfológico do material) é verificar o tipo e o grau de diferenciação do tumor, determinar a invasão da camada muscular da parede da bexiga, identificar CIS e, no caso de tumores superficiais (estágios Ta, T1) - sua remoção radical.
  • Durante a ressecção transuretral da bexiga, o paciente é colocado em posição de litotomia. Um exame bimanual completo é realizado para determinar a presença, o tamanho, a posição e a mobilidade da formação palpável. A uretrocistoscopia é realizada com lentes que permitem um exame completo da uretra e da bexiga (30°, 70°). Em seguida, um ressectoscópio com lentes de 30° é inserido na bexiga e os tumores visíveis são removidos eletrocirúrgicamente. Em áreas suspeitas de CIS, uma biópsia a frio é realizada com pinça de biópsia, seguida de coagulação dessas áreas. Em tumores superficiais, múltiplas biópsias são realizadas somente se os resultados de um exame citológico de urina forem positivos.
  • Tumores pequenos podem ser removidos com um único corte (broca), e neste caso o fragmento removido contém tanto o tumor em si quanto a parede vesical subjacente. Tumores grandes são removidos fracionadamente (primeiro o tumor em si, depois a base). Neste caso, a profundidade da ressecção deve necessariamente atingir o tecido muscular, caso contrário, é impossível realizar o estadiamento morfológico da doença (Ta, Tl, T2). No caso de tumores grandes, a membrana mucosa da bexiga ao redor da base do tumor é adicionalmente ressecada, onde o CIS é frequentemente detectado.
  • O material cirúrgico para exame morfológico é enviado em recipientes separados (tumor, base tumoral, mucosa vesical ao redor do tumor, biópsia seletiva, biópsia múltipla).
  • Se o tumor estiver localizado no colo vesical ou na região do triângulo de Lieto, ou se houver suspeita de SCI, deve-se realizar uma biópsia da uretra prostática com citologia urinária positiva. O regime de coagulação deve ser usado apenas para hemostasia, a fim de evitar a destruição do tecido, o que dificultaria um exame morfológico preciso.
  • Após a conclusão da ressecção transuretral da bexiga, realiza-se nova palpação bimanual. A presença de uma formação palpável indica estágios avançados da doença (T3a e acima).
  • Em alguns casos (remoção incompleta do tumor, tumores múltiplos e/ou grandes, ausência de tecido muscular no material cirúrgico com base nos resultados do exame morfológico), a RTU repetida é indicada. Também é indicada em estágios iniciais (Ta, T1) no caso de estrutura tumoral pouco diferenciada.
  • A repetição da RTU é importante para o estadiamento morfológico preciso da doença e, em tumores superficiais, leva à diminuição da frequência de recidivas e melhora o prognóstico da doença. Não há consenso sobre o momento da repetição da RTU, mas a maioria dos urologistas a realiza de 2 a 6 semanas após a primeira operação.

Algoritmo para diagnóstico de tumores de bexiga

• Exame físico (palpação retal/vaginal-suprapúbica bimanual).
• Ultrassonografia dos rins e da bexiga e/ou urografia intravenosa.
• Cistoscopia com descrição da localização, tamanho, tipo de tumor (diagrama gráfico da bexiga).
• Análise de urina.
• Exame citológico de urina.
• RTU da bexiga, que é complementada por:
  • biópsia da base do tumor, incluindo o tecido muscular da parede da bexiga;
  • múltiplas biópsias para tumores grandes ou não papilares e resultados positivos de citologia de urina;
  • biópsia da uretra prostática em caso de suspeita ou presença de NIC, bem como em caso de tumores localizados no colo da bexiga e triângulo de Lieto.

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Exames complementares em pacientes com tumores invasivos da bexiga

• Radiografia de tórax.
• Tomografia computadorizada do abdômen e da pelve.
• Ultrassonografia do fígado.
• Cintilografia esquelética para suspeita de metástases ósseas.

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Diagnóstico diferencial do câncer de bexiga

O diagnóstico diferencial do câncer de bexiga envolve a exclusão de possível crescimento tumoral de órgãos vizinhos (câncer cervical, câncer de próstata, câncer retal), o que geralmente não é difícil devido ao estágio avançado da doença de base e à possibilidade de verificação morfológica da doença.

O diagnóstico diferencial do carcinoma de células transicionais da bexiga com outros tipos histológicos de neoplasias de origem metastática, epitelial ou não epitelial é realizado de acordo com o algoritmo diagnóstico geralmente aceito, incluindo o exame morfológico do material removido durante a RTU ou biópsia, o que auxilia na determinação de estratégias terapêuticas adicionais. Uma exceção é o relativamente raro feocromocitoma da bexiga (1% de todas as neoplasias da bexiga, 1% de todos os feocromocitomas), que sempre apresenta um quadro clínico típico (episódios de aumento da pressão arterial associados ao ato de urinar), sendo a RTU contraindicada devido ao risco de parada cardíaca devido à liberação maciça de catecolaminas.

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Indicações para consulta com outros especialistas

O diagnóstico do câncer de bexiga envolve uma colaboração estreita com radiologistas, especialistas em ultrassom e, principalmente, morfologistas. A participação de outros especialistas (oncologistas, quimioterapeutas, radioterapeutas) é necessária no planejamento do tratamento posterior dos pacientes.

Exemplos de formulação de diagnóstico

• Câncer de bexiga urotelial (células de transição) bem diferenciado. Estágio da doença TaNxMx.
• Câncer de bexiga urotelial (células de transição) pouco diferenciado. Estágio da doença T3bNlMl.
• Carcinoma de células escamosas da bexiga. Estadiamento da doença T2bN2M0.

O termo "urotelial" é recomendado pela OMS (2004), mas não tem ampla aplicação, visto que algumas outras formas de câncer de bexiga também se originam no urotélio (por exemplo, carcinoma de células escamosas), e o termo "carcinoma de células transicionais" ainda é mais comumente utilizado. Ao mesmo tempo, a substituição de três graus de gradação de atipia (G1, G2, G3) por dois estágios (altamente diferenciado, pouco diferenciado) recebeu reconhecimento geral.

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