Cirurgia para o cancro da bexiga

Tratamento cirúrgico do câncer de bexiga (Ta, Tl, CIS)

Ressecção transuretral da bexiga

Um exame completo da bexiga usando óptica com diferentes ângulos (sempre 30°, 70°, raramente 120°) permite não apenas identificar todos os tumores (incluindo áreas suspeitas de CIS), mas também determinar o plano cirúrgico.

A ressecção transuretral da bexiga é realizada com óptica de 30° sob irrigação contínua, o que previne o transbordamento vesical. Isso pode levar ao afinamento da parede vesical e ao risco de perfuração. A ressecção transuretral da bexiga sob monitoramento por vídeo proporciona ampliação (e aprimoramento) da imagem, permite que outros observem a operação para fins de treinamento e permite que toda a operação seja documentada. Primeiramente, a parte endovesical do tumor é removida em secções separadas e, em seguida, a sua base é ressecada até ao tecido muscular visível. O material é enviado para exame morfológico em recipientes separados. Tumores altamente diferenciados e flutuantes podem frequentemente ser, e preferencialmente, removidos (raspados) mecanicamente com uma alça sem o uso de energia elétrica, o que elimina o risco de perfuração. Tumores pouco diferenciados de estrutura sólida, bem como a base de qualquer tumor, devem ser removidos eletrocirúrgicamente com hemostasia subsequente. A fulguração prejudica a possibilidade de exame morfológico subsequente da peça cirúrgica.

Após a conclusão da ressecção, realiza-se um novo corte em alça ou uma biópsia "a frio" com fórceps da base do tumor para determinação morfológica da invasão tumoral na camada muscular (a preparação é enviada para exame morfológico separadamente). A avaliação final da qualidade da hemostasia é realizada em condições de irrigação mínima ou após sua interrupção.

Tradicionalmente, a ressecção transuretral da bexiga era realizada com água estéril como irrigante, uma vez que as soluções salinas possuem condutividade elétrica, o que leva à dispersão da energia elétrica da alça monopolar do ressectoscópio. Nas últimas décadas, tem-se utilizado com mais frequência uma solução de glicerol, que é mais cara, mas apresenta uma vantagem sobre a água. Atualmente, ressectoscópios com eletrorressecção bipolar foram desenvolvidos e são cada vez mais utilizados. Estes últimos permitem a realização da operação com solução de cloreto de sódio a 0,9% e reduzem o risco de irritação reflexa do músculo obturatório, que pode levar a uma contração acentuada do músculo adutor da coxa com possível perfuração da bexiga. Esta complicação bastante formidável pode ser prevenida por anestesia geral com a introdução de relaxantes musculares ou injeção local de 20-30 ml de lidocaína na fossa obturadora, o que nem sempre é confiável.

Remoção de um tumor em um divertículo da bexiga

Neste caso, é necessária cautela. Um divertículo é uma protrusão da mucosa (sem uma camada muscular subjacente), portanto, a ressecção quase inevitavelmente leva à perfuração da bexiga. No entanto, em tumores altamente diferenciados, a ressecção e a coagulação da base do tumor são possíveis. Em caso de perfuração, a drenagem transuretral da bexiga a longo prazo (5 dias) garante a cicatrização. Em caso de tumores diverticulares pouco diferenciados, a ressecção da bexiga ou a cistectomia radical são indicadas. Tumores localizados na parede anterior ou no fundo da bexiga podem ser de difícil acesso. O enchimento mínimo da bexiga e a pressão suprapúbica facilitam a remoção desses tumores. Muito raramente, especialmente em pacientes extremamente obesos, a RTU da bexiga só é possível por meio de uma uretrostomia temporária.

Remoção de tumores no orifício ureteral

A RTU da bexiga requer cautela especial em caso de tumores localizados no orifício ureteral. Para evitar obstrução do trato urinário superior devido ao estreitamento cicatricial do orifício ureteral, deve-se utilizar apenas o modo de corte; se necessário, a ressecção do próprio orifício é possível. Nesses casos, é preferível a drenagem temporária do rim com cateter ou stent ou o fornecimento de diurese abundante nas próximas 24 horas. Para o estadiamento preciso da doença, o tumor deve ser removido com a camada muscular para avaliação morfológica do grau de invasão. Caso contrário, é necessária uma RTU repetida da bexiga. Sangramento mínimo e sintomas irritativos são típicos do período pós-operatório inicial. Complicações graves ( hematúria significativa, manifestação clínica de perfuração da bexiga) ocorrem em menos de 5% dos casos, embora a perfuração seja detectada na maioria dos pacientes durante a cistografia. Na maioria dos casos, ocorre perfuração extraperitoneal da bexiga, mas a perfuração intra-abdominal também é possível com tumores localizados na parte inferior da bexiga. Em caso de perfuração extraperitoneal, a drenagem transuretral da bexiga é suficientemente longa (até 5 dias). Em caso de perfuração intra-abdominal, a cirurgia aberta é frequentemente necessária. A atenção cuidadosa aos detalhes técnicos da operação (prevenção do estiramento excessivo da bexiga, prevenção da irritação reflexa do nervo obturador) pode reduzir significativamente o risco de perfuração da bexiga.

Repetir ressecção transuretral

Às vezes, a ressecção transuretral repetida da bexiga é necessária devido à impossibilidade de remoção completa do tumor durante a primeira operação (tamanho significativo do tumor, inacessibilidade anatômica, risco de perfuração, interrupção forçada da operação devido a complicações intraoperatórias, etc.). Porém, mais frequentemente, outras razões (tumores T1 pouco diferenciados, ausência de tecido muscular na amostra) são indicações para a ressecção transuretral repetida da bexiga. Durante a ressecção transuretral repetida da bexiga, realizada dentro de 6 semanas após a primeira operação, tumor residual na área de intervenção é detectado em 40% dos casos.

Na ausência de tecido muscular na peça cirúrgica, um tumor em estágio T1 pouco diferenciado é classificado como estágio T2 na maioria dos pacientes após intervenções repetidas. A ressecção transuretral repetida da bexiga altera as táticas de tratamento em um terço dos pacientes. Atualmente, é geralmente aceito que pacientes com doença em estágio T1 e um tumor em estágio Ia pouco diferenciado necessitam de RTU repetida.

Tratamento do câncer de bexiga (estágios T2, T3, T4)

Cistectomia radical

Indicações para cistectomia radical:

• câncer de bexiga estágio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumores oncológicos de alto risco (carcinoma de células transicionais pouco diferenciado estágio T1, CIS, tumores resistentes à imunoterapia adjuvante);
• tipos de tumores histológicos de células não transicionais que são insensíveis à quimio e radioterapia.

A cistectomia de “salvamento” é indicada quando o tratamento não cirúrgico (quimioterapia, radioterapia) ou a ressecção da bexiga não têm sucesso.

Quimioterapia ou radioterapia pré-operatória não são indicadas para cistectomia radical.

Contraindicações à cistectomia radical

Isso inclui doenças concomitantes graves e um risco cirúrgico inaceitavelmente alto para o paciente.

A técnica de cistectomia radical envolve a remoção da bexiga urinária com o tecido adiposo circundante e órgãos adjacentes (próstata e vesículas seminais em homens e útero com anexos em mulheres). Os ureteres são seccionados em secção justavesical e, em caso de CIS, é realizado um exame morfológico preciso. Se o tumor estiver localizado na região do colo vesical em mulheres ou crescer para a porção prostática da uretra em homens, a utetrectomia é indicada (simultaneamente ou como um segundo estágio). Em alguns homens, a potência pode ser preservada pela preservação dos feixes neurovasculares paraprostáticos (semelhante à técnica RPE).

A linfadenectomia pélvica é um componente obrigatório da cistectomia radical. Linfonodos afetados durante a cistectomia radical são detectados em 10% dos pacientes com estágio T1 e em um em cada três pacientes com estágio T3-T4a. A dissecção dos linfonodos tem grande valor prognóstico, permite determinar a necessidade de quimioterapia sistêmica adjuvante e, em alguns pacientes com envolvimento mínimo dos linfonodos, melhora os resultados da cirurgia.

Apesar da clara tendência de expansão dos limites da linfadenectomia da área dos vasos ilíacos internos, externos, comuns, da região pré-sacral e até a bifurcação da aorta, a remoção dos linfonodos da área da fossa obturadora é atualmente considerada o padrão.

A biópsia rápida de linfonodos suspeitos permite a determinação intraoperatória de um plano de desvio de urina (se forem detectadas metástases, um tipo mais simples e seguro pode ser selecionado).

As complicações pós-operatórias e a mortalidade na cistectomia radical diminuíram significativamente nas últimas 2 a 3 décadas, mas ainda atingem cerca de 30% e 3,7%, respectivamente. Complicações tardias geralmente estão associadas à derivação urinária supravesical. O risco de impotência é alto e depende da idade dos pacientes e da técnica cirúrgica.

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Desvio urinário supravesical e substituição da bexiga

Como resultado do desenvolvimento intensivo do problema de desvio de urina após cistectomia, um grande número de operações diferentes foram introduzidas na prática clínica.

Grupos de operações para derivação urinária supravesical e substituição da bexiga.

• Cutaneostomia "úmida" (ureterostomia dos condutos intestinais).
• Cutaneostomias de retenção "secas" (continentais) com criação de reservatórios urinários de baixa pressão de várias partes do intestino
  (estômago, jejuno, cólon).
• Desvio de urina para o intestino (bexiga retal, ureterossigmoidostomia, reservatório sigmoidorretal Mainz-Pouch P).
• Substituição da bexiga urinária (substituição) por um reservatório de baixa pressão criado a partir de várias seções do intestino (íleo, cólon ascendente, cólon sigmoide) e anastomosado com a seção membranosa da uretra.

A ureterocutaneostomia, que tem sido realizada até o momento, é uma operação forçada (necessária para reduzir o risco). A ureterossigmoidostomia clássica praticamente não é utilizada atualmente devido à alta frequência de infecção urinária e ao risco de desenvolvimento de adenocarcinoma na região da junção ureteral-intestinal.

Nas últimas duas décadas, as operações para formar reservatórios urinários intestinais de baixa pressão tornaram-se muito populares. O princípio da criação de reservatórios de baixa pressão baseia-se na dissecção antimesentérica do intestino com subsequente formação de um reservatório esférico. A ausência de contração isotônica do intestino proporciona baixa pressão no reservatório, e o formato esférico proporciona sua grande capacidade. A anastomose dos ureteres com o reservatório pode ser realizada utilizando ou sem técnicas antirrefluxo. A retenção urinária (continência) ocorre devido à localização submucosa do segmento eferente do intestino, trazido para a pele (princípio de Mitrofanov), sua intussuscepção ou o uso de uma válvula natural (válvula de Bauhin). O paciente realiza cateterização periódica do reservatório de forma independente.

Embora a maioria dos métodos de desvio urinário proporcione uma boa qualidade de vida, a substituição da bexiga tem se tornado cada vez mais popular nos últimos anos.

A cistectomia radical com derivação urinária é um procedimento complexo, portanto, a operação deve ser realizada apenas em centros especializados que realizam esse tipo de cirurgia regularmente. A decisão final sobre a cistectomia radical e a escolha do método de derivação são tomadas apenas com base no consentimento informado do paciente.

Tratamento adicional do câncer de bexiga

As recomendações para o monitoramento de pacientes com tumores superficiais da bexiga após sua remoção (RTU da bexiga) dependem do estágio e do grau de diferenciação do tumor, bem como de outros fatores de risco.

Câncer superficial de bexiga (Ta, Tl, CIS)

Para o acompanhamento de pacientes com tumores superficiais da bexiga, podem ser realizadas cistoscopia, ultrassonografia, urografia intravenosa e múltiplas biópsias da mucosa vesical. A cistoscopia é o "padrão" para o monitoramento de pacientes após a RTU da bexiga e é realizada em todos os pacientes após 3 meses.

Em tumores Ta altamente diferenciados (cerca de 50% de todos os pacientes), a cistoscopia deve ser realizada após 3 e 9 meses e, posteriormente, anualmente, durante 5 anos. As características morfológicas desses tumores, em caso de recorrência, permanecem as mesmas em 95% dos pacientes.

Pacientes de alto risco (15% de todos os pacientes) necessitam de cistoscopia a cada 3 meses durante 2 anos, depois a cada 4 meses durante o terceiro ano após a cirurgia e, a seguir, a cada seis meses durante 5 anos. Além disso, a urografia intravenosa anual é indicada (5 anos).

Em pacientes com grau médio de risco oncológico, as táticas de observação cistoscópica são de natureza intermediária e dependem dos sinais prognósticos mencionados anteriormente.

Se o tratamento padrão do câncer de bexiga não for bem-sucedido (recorrência, progressão), uma nova tática é escolhida. Se o tumor superficial progredir com invasão da camada muscular da parede da bexiga, a cistectomia radical é indicada. O tratamento padrão do câncer de bexiga deve ser considerado ineficaz com a progressão da doença (tumor primário Ta - recidiva T1), o aparecimento de células pouco diferenciadas ou o desenvolvimento de CIS. Se uma recidiva (mesmo no mesmo estágio da doença) se desenvolver logo após a RTU (após 3-6 meses), o tratamento do câncer de bexiga também deve ser considerado ineficaz. Em alguns pacientes, a mudança da imunoterapia para quimioterapia pode levar à remissão, mas no caso de tumores pouco diferenciados, a cistectomia radical é preferível devido ao alto risco de invasão do tumor na camada muscular com o desenvolvimento de metástases. Mesmo com tumores "favoráveis", a RTU repetida com quimioterapia ou imunoterapia intravesical leva à diminuição da capacidade da bexiga e a distúrbios significativos no ato de urinar, o que torna a cistectomia radical mais preferível.

Tumores recorrentes são mais frequentemente detectados nos primeiros 2 anos de observação. A cada recidiva da doença, a frequência de observação cistoscópica é reiniciada. A possibilidade de recorrência permanece após 10 a 12 anos, e pacientes com recidivas da doença durante os primeiros 4 anos devem permanecer sob controle cistoscópico por toda a vida, ou então devem ser submetidos à cistectomia.

No caso de um único tumor em estágio Ta altamente diferenciado e sem recorrência, a observação pode ser interrompida após 5 anos. Em outros casos, é necessário por 10 anos, e em pacientes com alto risco oncológico, por toda a vida.

A ultrassonografia não substitui a cistoscopia. A citologia urinária é pouco útil em tumores altamente diferenciados, mas é considerada um método de observação valioso para tumores pouco diferenciados (especialmente CIS).

Biópsias repetidas da mucosa da bexiga são indicadas apenas em caso de anormalidade visual ou resultados positivos de citologia em pacientes com CIS.

Câncer de bexiga invasivo (estágios T2, T3, T4)

Pacientes submetidos a cistectomia radical e radioterapia devem ser monitorados para a detecção o mais precoce possível da progressão da doença (recidiva local, metástase). Se necessário, devem ser submetidos a medidas terapêuticas adicionais (cistectomia de resgate se a radioterapia for ineficaz, uretrectomia ou nefroureterectomia para lesões oncológicas da uretra ou do ureter, quimioterapia sistêmica).

De igual importância é o monitoramento dos possíveis efeitos colaterais e complicações da derivação urinária supravesical e sua eliminação oportuna.

Após a cistectomia radical, o primeiro exame de controle é realizado 3 meses após a cirurgia. Inclui exame físico, dosagem de creatinina sérica e equilíbrio ácido-base, urinálise, ultrassonografia dos rins, fígado e retroperitônio. Radiografia de tórax. Esse exame de controle deve ser realizado a cada 4 meses. Na presença de metástases linfonodais (pN+), TC pélvica e cintilografia óssea são adicionais. Pacientes com CIS também necessitam de exames regulares do trato urinário superior. Se a uretra não foi removida durante a cistectomia, uretroscopia e exame citológico das secreções uretrais também devem ser realizados.

Após a radioterapia para câncer de bexiga, além dos estudos acima, também são indicados tomografia computadorizada dos órgãos pélvicos, cistoscopia e exame citológico de urina, pois o maior perigo está na progressão local da doença.

Prognóstico para câncer de bexiga

A sobrevida dos pacientes em cinco anos depende do estágio da doença e é de 75% no estágio pT1, 63% no estágio pT2, 31% no estágio pT3 e 24% no estágio pT4. O segundo fator que determina os resultados do tratamento do câncer de bexiga é a presença de metástases nos linfonodos.

Radioterapia para tumores invasivos da bexiga (estágios T2, T3, T4)

A taxa de sobrevida em cinco anos para câncer de bexiga nos estágios T2 e T3 é de 18 a 41%. Recidivas locais ocorrem em 33 a 68% dos pacientes. O sucesso no tratamento do câncer de bexiga só é possível com a colaboração estreita de médicos de diferentes especialidades (urologista, radioterapeuta, quimioterapeuta, morfologista), sendo necessário um monitoramento cuidadoso para a cistectomia "salvadora" em tempo hábil, na ausência do efeito da radioterapia.