Sintomas de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

Os sintomas da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda causada por estreptococos hemolíticos do grupo A são bem conhecidos. O desenvolvimento da nefrite é precedido por um período de latência, que após a faringite dura de 1 a 2 semanas e após uma infecção cutânea, geralmente de 3 a 6 semanas. Durante o período de latência, microhematúria é detectada em alguns pacientes, precedendo o quadro clínico completo da nefrite.

Em alguns pacientes, os sintomas da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda consistem apenas na presença de microhematúria, enquanto em outros, desenvolvem-se macrohematúria, proteinúria, às vezes atingindo níveis nefróticos (> 3,5 g/dia/1,73 m²), hipertensão arterial e edema ^. Em casos raros, o curso clínico torna-se "rapidamente progressivo", com uremia em rápido aumento, geralmente combinada com o desenvolvimento de proliferação extracapilar generalizada nos glomérulos e a formação de um grande número de "crescentes" (nefrite extracapilar). No entanto, com mais frequência, os sintomas da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda estão praticamente ausentes. Durante epidemias, o número de pacientes com a forma subclínica é 1,5 vez maior do que o número de pacientes com quadro clínico completo. Em um estudo com crianças com infecção estreptocócica do trato respiratório superior, houve 19 casos subclínicos para cada caso de nefrite com manifestações clínicas. Em estudos prospectivos em famílias, a proporção de casos subclínicos para clínicos variou de 4,0 a 5,3.

A síndrome nefrítica aguda, como manifestação do período agudo da escarlatina, foi descrita pela primeira vez durante uma epidemia no século XVIII. A síndrome nefrítica aguda continua sendo a manifestação mais característica da glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda e é comumente chamada de glomerulonefrite aguda. 40% dos pacientes apresentam um quadro clínico detalhado da síndrome nefrítica aguda: edema, hematúria, hipertensão, oligúria, e 96% dos pacientes apresentam pelo menos dois desses sintomas. Um quadro típico de um paciente com glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda é o de um menino de 2 a 14 anos que desenvolve repentinamente edema nas pálpebras e na face, a urina escurece com diminuição da quantidade e a pressão arterial aumenta. Em um caso típico, o volume de urina aumenta após 4 a 7 dias, seguido por um rápido desaparecimento do edema e normalização da pressão arterial.

• A hematúria é um sinal obrigatório, podendo ser a única manifestação de nefrite; somente em casos excepcionais o diagnóstico de glomerulonefrite aguda pode ser feito com sedimento urinário normal. Microhematúria é detectada em 2/3 dos pacientes; nos demais, a urina apresenta coloração marrom-escura. A macrohematúria geralmente desaparece após um aumento da diurese, mas a microhematúria pode persistir por muitos meses após o período agudo.
• O edema é a principal queixa da maioria dos pacientes. Em adolescentes, o edema geralmente se limita à face e aos tornozelos, enquanto em crianças menores é mais generalizado. A causa do edema na glomerulonefrite aguda é a diminuição da filtração glomerular – uma manifestação funcional de dano aos glomérulos renais: a reação inflamatória nos glomérulos leva à diminuição da FC, reduzindo a superfície de filtração dos capilares e causando desvio de sangue entre os capilares. Nesse caso, o fluxo sanguíneo renal é normal ou até mesmo aumentado. Outra causa de edema é a retenção grave de sódio, que também é observada em pacientes com FC moderadamente reduzida, enquanto a diurese pode aumentar espontaneamente mesmo antes da FC ser restaurada.
• A hipertensão arterial se desenvolve em mais de 80% dos pacientes, mas apenas metade deles necessita de medicamentos anti-hipertensivos; raramente, o curso da glomerulonefrite aguda é complicado pelo desenvolvimento de encefalopatia hipertensiva. Se surgirem sintomas de comprometimento do SNC – sonolência ou convulsões – é necessário considerar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome hemolítico-urêmica. A causa da hipertensão arterial na glomerulonefrite aguda é o aumento do volume sanguíneo circulante associado à retenção de líquidos, combinado com o aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. O curso da síndrome nefrítica aguda pode ser complicado pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva como resultado da retenção de líquidos e hipertensão arterial grave.
• A proteinúria é um sinal muito importante de doença glomerular, resultante de lesão da parede capilar do glomérulo. Proteinúria de 3 g/dia ou mais, isolada ou combinada com outros sinais de síndrome nefrótica, é observada em apenas 4% das crianças com quadro clínico de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, em contraste com a alta frequência de proteinúria "maciça" em adultos com esta e outras doenças com morfologia de glomerulonefrite proliferativa endocapilar (lúpus eritematoso sistêmico, nefrite em "shunt", nefrite em abscessos viscerais).

Sintomas inespecíficos de glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda - mal-estar geral, fraqueza, náuseas, às vezes com vômitos, muitas vezes complementam os sinais clínicos de glomerulonefrite aguda.

Cerca de 5 a 10% dos pacientes apresentam dor lombar incômoda, explicada pelo estiramento da cápsula renal devido ao edema parenquimatoso. A evolução da glomerulonefrite aguda em crianças e adultos (especialmente idosos) varia significativamente. Em adultos, dispneia, congestão pulmonar, oligúria, proteinúria maciça, azotemia e morte no período agudo da doença são observadas com muito mais frequência. Um prognóstico ruim pode estar associado a diabetes concomitante, doenças cardiovasculares e hepáticas ou à gravidade da própria doença renal.

Sintomas de glomerulonefrite pós-estreptocócica proliferativa difusa aguda

Sintomas	Frequência, %
Edema	85
Macrohematúria	30
Dor lombar	5
Oligúria (transitória)	50
Hipertensão	60-80
Síndrome nefrótica	5

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