Sintomas de enxaqueca

Os sintomas da enxaqueca são caracterizados pela dor típica da enxaqueca, que costuma ser pulsante e compressiva, geralmente afetando metade da cabeça e se localizando na testa e nas têmporas, ao redor dos olhos. Às vezes, a dor de cabeça pode começar na região occipital e se espalhar para a testa. Na maioria dos pacientes, o lado da dor pode mudar de crise para crise.

A enxaqueca não é caracterizada por uma natureza estritamente unilateral da dor; ela é considerada uma indicação para exames adicionais, cujo objetivo é excluir danos orgânicos ao cérebro!

A duração de uma crise em adultos geralmente varia de 3 a 4 horas a 3 dias, com média de 20 horas. Na enxaqueca episódica, a frequência das crises varia de uma a cada 2 a 3 meses a 15 por mês, sendo a frequência mais típica de 2 a 4 crises por mês.

Alguns pacientes podem apresentar um pródromo (precursor da cefaleia) várias horas ou até dias antes do início dos sintomas da enxaqueca, incluindo várias combinações de sintomas, como fraqueza, piora do humor, dificuldade de concentração e, às vezes, ao contrário, aumento da atividade e do apetite, tensão nos músculos do pescoço e aumento da sensibilidade à luz, ao som e aos estímulos olfativos. Após a crise, alguns pacientes apresentam sonolência, fraqueza generalizada e palidez da pele por algum tempo, e bocejos frequentes (pós-dromo).

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Sintomas associados à enxaqueca

Uma crise de enxaqueca geralmente é acompanhada de náuseas, aumento da sensibilidade à luz forte (fotofobia), sons (fonofobia) e cheiros, além de perda de apetite. Vômitos,tonturas e desmaios podem ocorrer com menos frequência. Devido à fotofobia e fonofobia severas, a maioria dos pacientes prefere ficar em um quarto escuro durante a crise, em um ambiente calmo e silencioso. A dor da enxaqueca é agravada pela atividade física normal, como caminhar ou subir escadas. Crianças e pacientes jovens geralmente sentem sonolência e, após o sono, a dor de cabeça geralmente desaparece sem deixar vestígios.

Os principais sintomas da enxaqueca são:

• dor intensa em um lado da cabeça (têmpora, testa, área dos olhos, parte de trás da cabeça), alternando os lados da dor de cabeça;
• sintomas típicos de enxaqueca: náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia;
• aumento da dor com atividade física normal;
• natureza pulsante da dor;
• fatores provocadores típicos;
• limitação significativa das atividades diárias;
• aura de enxaqueca (15% dos casos);
• As crises de dor de cabeça são pouco aliviadas pelos analgésicos convencionais;
• natureza hereditária da enxaqueca (60% dos casos).

Em 10 a 15% dos casos, a crise é precedida por uma aura de enxaqueca – um complexo de sintomas neurológicos que ocorrem imediatamente antes ou no início de uma enxaqueca. Com base nessa característica, distingue-se entre enxaqueca sem aura (anteriormente "enxaqueca simples") e enxaqueca com aura (anteriormente "enxaqueca associada"). Aura e sintomas prodrômicos de enxaqueca não devem ser confundidos. A aura se desenvolve em 5 a 20 minutos, dura no máximo 60 minutos e desaparece completamente com o início da fase dolorosa. A maioria dos pacientes é caracterizada por crises de enxaqueca sem aura; a aura de enxaqueca nunca se desenvolve ou ocorre muito raramente. Ao mesmo tempo, pacientes com enxaqueca com aura podem frequentemente apresentar crises sem aura. Em casos raros, uma crise de enxaqueca não ocorre após a aura (a chamada aura sem cefaleia).

A mais comum é a aura visual, ou "clássica", que se manifesta por diversos fenômenos visuais: fotopsia, moscas volantes, perda unilateral do campo visual, escotoma cintilante ou linha luminosa em zigue-zague ("espectro de fortificação"). Menos comuns são fraqueza unilateral ou parestesia nos membros (aura hemiparestésica), distúrbios transitórios da fala e distorção da percepção do tamanho e da forma dos objetos (síndrome de "Alice no País das Maravilhas").

A enxaqueca está intimamente relacionada aos hormônios sexuais femininos. Assim, a menstruação desencadeia uma crise em mais de 35% das mulheres, e a enxaqueca menstrual, na qual as crises ocorrem dentro de 48 horas após o início da menstruação, ocorre em 5 a 10% das pacientes. Em dois terços das mulheres, após um certo aumento nas crises no primeiro trimestre da gravidez, observa-se alívio significativo das dores de cabeça no segundo e terceiro trimestres, até o desaparecimento completo das crises de enxaqueca. Ao tomar anticoncepcionais hormonais e terapia de reposição hormonal, 60 a 80% das pacientes relatam um curso mais grave da enxaqueca.

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Frequência e curso das crises de enxaqueca

Todas as formas descritas de enxaqueca (exceto a enxaqueca em salvas) ocorrem, via de regra, com frequências variadas – de 1 a 2 vezes por semana ou mês a 1 a 2 vezes por ano. O curso de uma crise de enxaqueca consiste em três fases.

A primeira fase é prodrômica (expressa em 70% dos pacientes) - manifesta-se clinicamente dependendo da forma da enxaqueca: com uma simples - em poucos minutos, menos frequentemente horas, o humor e o desempenho diminuem, letargia, apatia, sonolência aparecem e, em seguida, aumenta a dor de cabeça; com uma enxaqueca com aura, o início é - dependendo do tipo de aura, que pode preceder um ataque de dor ou se desenvolver em seu auge.

A segunda fase é caracterizada por dor de cabeça intensa, predominantemente pulsante, menos frequentemente explosiva, nas regiões frontal, periorbital, temporal e menos frequentemente parietal. Geralmente é unilateral, mas às vezes afeta ambas as metades da cabeça ou pode alternar - esquerda ou direita.

Ao mesmo tempo, algumas características são observadas dependendo da lateralização da dor: a dor do lado esquerdo é mais intensa, frequentemente ocorre à noite ou no início da manhã; a dor do lado direito é duas vezes mais frequentemente acompanhada de crises vegetativas, edema facial e ocorre a qualquer hora do dia. Durante esta fase, observam-se palidez da pele da face, hiperemia da conjuntiva, especialmente no lado da dor, náuseas (em 80%) e, às vezes, vômitos.

A terceira fase é caracterizada por diminuição da dor, letargia generalizada, fadiga e sonolência. Às vezes, o curso de uma crise apresenta o chamado estado de enxaqueca (1-2% dos casos), quando as crises de dor podem se suceder durante o dia ou por vários dias. Quando acompanhadas de vômitos repetidos, ocorrem desidratação e hipóxia cerebral. Sintomas neurológicos focais de enxaqueca e convulsões frequentemente aparecem. Tudo isso requer correção terapêutica urgente e hospitalização do paciente.

As diferenças clínicas mais significativas entre enxaqueca e cefaleia tensional

Sintomas	Enxaqueca	Dor de cabeça tensional
Natureza da dor	Pulsante	Apertando, apertando
Intensidade	Alto	Fraco ou médio
Localização	Hemicrania (zona frontotemporal com a região periorbital), menos frequentemente bilateral	Dor difusa bilateral
Hora da aparição	A qualquer momento, geralmente após acordar; geralmente um ataque ocorre durante o relaxamento (fins de semana, férias, após resolver uma situação estressante)	No final do dia de trabalho, muitas vezes após estresse emocional
Duração da dor de cabeça	De algumas horas a um dia	Muitas horas, às vezes dias
Comportamento durante um ataque	O paciente evita movimentos, prefere deitar-se com os olhos fechados se possível, a atividade aumenta a dor	O paciente continua suas atividades normais.
Fatores que aliviam dores de cabeça	Dormir, vomitar no auge da dor	Relaxamento mental, relaxamento dos músculos pericranianos

Tipos clínicos de enxaqueca

Alguns pacientes podem apresentar sintomas vegetativos de enxaqueca durante uma crise: aumento da frequência cardíaca, inchaço facial, calafrios, sintomas de hiperventilação (falta de ar, sufocamento), lacrimejamento, pré-desmaio e hiperidrose. Em 3% a 5% dos pacientes, os sintomas vegetativos são tão numerosos e vívidos que chegam ao nível de um ataque de pânico típico, com sensação de ansiedade e medo. Essa é a chamada enxaqueca vegetativa, ou de pânico.

Na maioria dos pacientes (60%), as crises ocorrem exclusivamente durante o dia, ou seja, enquanto estão acordados. 25% dos pacientes são incomodados tanto por crises durante a vigília quanto por crises que os despertam à noite. Não mais do que 15% dos pacientes sofrem exclusivamente de enxaqueca durante o sono, ou seja, as crises de dor ocorrem durante o sono noturno ou ao acordar pela manhã. Pesquisas demonstraram que o principal pré-requisito para a transformação da enxaqueca durante a vigília em enxaqueca durante o sono é a presença de depressão e ansiedade graves.

Em 50% das mulheres que sofrem de enxaqueca, existe uma estreita relação entre as crises e o ciclo menstrual. A maioria das crises associadas à menstruação são crises de enxaqueca sem aura. Propõe-se dividir essas crises em enxaqueca menstrual verdadeira (catemenial) (quando as crises ocorrem apenas no período "perimenstrual") e enxaqueca associada à menstruação (quando as crises podem ser causadas não apenas pela menstruação, mas também por outros fatores desencadeantes da enxaqueca: mudanças climáticas, estresse, álcool, etc.). A enxaqueca menstrual verdadeira ocorre em não mais de 10% das mulheres. O principal mecanismo para o desenvolvimento de uma crise de enxaqueca catamenial é considerado uma queda nos níveis de estrogênio na fase lútea tardia do ciclo menstrual normal (geralmente durante a ovulação).

Os critérios diagnósticos para enxaqueca menstrual são os seguintes.

• Enxaqueca menstrual verdadeira.
• Crises de dor de cabeça em uma mulher menstruada que preenchem os critérios para enxaqueca sem aura.
• Os ataques ocorrem exclusivamente nos dias 1-2 (dentro dos dias -2 a +3) em pelo menos dois dos três ciclos menstruais e não ocorrem durante outros períodos do ciclo.
• Enxaqueca relacionada à menstruação.
• Crises de dor de cabeça em uma mulher menstruada que preenchem os critérios para enxaqueca sem aura.
• Os ataques ocorrem nos dias 1-2 (dentro do intervalo de -2 a +3 dias) em pelo menos dois dos três ciclos menstruais e também durante outros períodos do ciclo.

Enxaqueca crônica. Em 15 a 20% dos pacientes com enxaqueca episódica, no início da doença, a frequência das crises aumenta ao longo dos anos, até o aparecimento de dores de cabeça diárias, cuja natureza muda gradualmente: as dores diminuem de intensidade, tornam-se constantes e podem desaparecer alguns sintomas típicos da enxaqueca. Esse tipo, que atende aos critérios para enxaqueca sem aura, mas ocorre com mais frequência do que 15 dias por mês durante 3 meses ou mais, é chamado de enxaqueca crônica (anteriormente, o termo "enxaqueca transformada" era usado). Juntamente com alguns outros transtornos (estado de enxaqueca, infarto de enxaqueca, crise induzida por enxaqueca, etc.), a enxaqueca crônica foi incluída pela primeira vez na seção "Complicações da enxaqueca" do ICGB-2.

A cefaleia tensional crônica e a enxaqueca crônica são os principais tipos clínicos de cefaleia crônica diária. Foi demonstrado que dois fatores principais desempenham um papel na transformação da enxaqueca episódica em uma forma crônica: o abuso de analgésicos (o chamado abuso de drogas) e a depressão, que geralmente ocorre no contexto de uma situação psicotraumática crônica.

Os critérios mais importantes para estabelecer um diagnóstico de enxaqueca crônica são os seguintes:

• dor de cabeça diária ou quase diária (mais de 15 dias por mês) por mais de 3 meses com duração superior a 4 horas/dia (sem tratamento);
• histórico de crises típicas de enxaqueca que começaram antes dos 20 anos;
• aumento da frequência de dores de cabeça em determinado estágio da doença (período de transformação);
• redução na intensidade e gravidade dos sintomas da enxaqueca (náuseas, foto e fonofobia) à medida que as dores de cabeça se tornam mais frequentes;
• a probabilidade de persistência dos fatores típicos que provocam a enxaqueca e a natureza unilateral da dor.

Foi demonstrado que a enxaqueca é frequentemente combinada com outros distúrbios que têm uma relação patogênica (comórbida) próxima com ela. Tais distúrbios comórbidos agravam significativamente o curso de uma crise, pioram a condição dos pacientes no período interictal e, em geral, levam a uma deterioração significativa na qualidade de vida. Tais distúrbios incluem depressão e ansiedade, distúrbios autonômicos (manifestações de hiperventilação, ataques de pânico), distúrbios do sono, tensão e dor dos músculos pericranianos, distúrbios gastrointestinais (discinesia biliar em mulheres e úlcera gástrica em homens). Os distúrbios comórbidos da enxaqueca também incluem cefaleias tensionais concomitantes, que frequentemente incomodam os pacientes entre as crises de enxaqueca. O tratamento de distúrbios comórbidos que perturbam a condição dos pacientes no período interictal é um dos objetivos da terapia preventiva para enxaqueca. Além disso, há uma suspeita de relação comórbida entre enxaqueca e distúrbios neurológicos, como epilepsia, acidente vascular cerebral, síndrome de Raynaud e tremor essencial.

Com uma "enxaqueca da artéria basilar" separada, há dores pulsantes na parte de trás da cabeça, deficiência visual, disartria, distúrbios de equilíbrio, náuseas e distúrbios de consciência.

Na forma oftalmológica, a enxaqueca cursa com dor lateral, diplopia, náuseas e vômitos.

Foi descrita uma condição chamada equivalente à enxaqueca, na qual ocorrem crises neurológicas ou sintomáticas dolorosas sem a dor de cabeça em si.

Os sintomas da enxaqueca com aura dependem da bacia vascular em que ocorre o processo patológico:

1. oftálmica (ou seja, o que antes era chamado de enxaqueca clássica), começando com fotópsias brilhantes nos campos visuais esquerdo ou direito ("escotomas cintilantes", segundo J. Charcot), seguidas por perda de curto prazo dos campos visuais ou simplesmente sua diminuição – um "véu" diante dos olhos com o desenvolvimento de hemicrania aguda. A causa das auras visuais é aparentemente a discirculação na bacia da artéria cerebral posterior;
2. retiniana, que se manifesta como escotoma central ou paracentral e cegueira transitória em um ou ambos os olhos. Acredita-se que os distúrbios visuais sejam causados por distúrbios circulatórios no sistema de ramos da artéria central da retina. Em forma isolada, a enxaqueca retiniana é bastante rara, podendo ser combinada ou alternada com crises de enxaqueca oftálmica ou enxaqueca sem aura;
3. oftalmoplégico, quando no auge da dor de cabeça ou simultaneamente a ela, ocorrem vários distúrbios oculomotores: ptose unilateral, diplopia como resultado de oftalmoplegia externa parcial, que pode ser devido a:
   1. compressão do nervo oculomotor pela artéria carótida dilatada e inchada e pelo seio cavernoso (sabe-se que este nervo é mais suscetível a tal compressão devido à sua topografia) ou
   2. espasmo e consequente inchaço da artéria que lhe fornece sangue, o que leva à isquemia do nervo oculomotor e também se manifesta com os sintomas descritos acima;
4. parestesia, que geralmente começa com os dedos de uma mão, afetando todo o membro superior, face e língua, e é a parestesia na língua que a maioria dos autores considera enxaqueca [Olsen, 1997]. Em termos de frequência de ocorrência, os distúrbios sensoriais (parestesia) geralmente ocupam o segundo lugar, depois da enxaqueca oftálmica. Na enxaqueca hemiplégica, a hemiparesia faz parte da aura. Aproximadamente metade das famílias com enxaqueca hemiplégica familiar apresentam uma ligação com o cromossomo 19 [Joutel et al., 1993]. Formas combinadas podem ser observadas (hemiparesia, às vezes com hemianestesia, parestesia no lado oposto à dor de cabeça ou, muito raramente, no mesmo lado);
5. afásico - distúrbios transitórios da fala de várias naturezas: afasia motora, sensorial, menos frequentemente disartria;
6. vestibular (tontura de gravidade variável);
7. cerebelar (vários distúrbios de coordenação);
8. Bastante rara - forma basilar de enxaqueca; desenvolve-se mais frequentemente em meninas de 10 a 15 anos. Começa com deficiência visual: sensação de luz forte nos olhos, cegueira bilateral por vários minutos, seguida de tontura, ataxia, disartria e zumbido. No meio da crise, desenvolve-se parestesia nos braços e pernas por vários minutos; em seguida, uma dor de cabeça aguda e pulsante; em 30% dos casos, é descrita perda de consciência.

Os sintomas indicados baseiam-se no estreitamento da artéria basilar e/ou de seus ramos (cerebelar posterior ou posterior, auditivo interno, etc.); a perturbação da consciência é causada pela disseminação do processo isquêmico para a formação reticular do tronco encefálico. O diagnóstico geralmente é auxiliado pela história familiar, pela natureza paroxística das cefaleias típicas, pela regressão completa dos sintomas descritos e pela ausência de qualquer patologia em exames complementares. Posteriormente, ao atingir a puberdade, essas crises geralmente são substituídas por enxaqueca sem aura. Os pacientes frequentemente descrevem uma aura que não é seguida de cefaleia. Esse tipo de "enxaqueca sem cefaleia" é mais comum em homens.

Nas últimas décadas, outra forma especial de cefaleia vascular unilateral foi descrita: a cefaleia em salvas, ou síndrome de salvas (sinônimos: neuralgia da enxaqueca de Harris, cefaleia histamínica de Horton). Ao contrário da enxaqueca comum, essa forma é mais comum em homens (a proporção de homens para mulheres é de 4:1), e afeta pessoas jovens ou de meia-idade (30 a 40 anos). A crise se manifesta por dor intensa na região ocular, que se espalha para as regiões periorbital e temporal, acompanhada de lacrimejamento e rinorreia (ou congestão nasal) no lado da dor de cabeça, mais frequentemente à esquerda; a dor pode irradiar para o pescoço, ouvido, braço e, às vezes, é acompanhada pela síndrome de Horner (ptose, miose). Se, com a enxaqueca comum, os pacientes tentam se deitar e preferem paz, silêncio e um quarto escuro, com a cefaleia em salvas eles se encontram em um estado de ansiedade psicomotora. As crises duram de vários minutos (10 a 15) a 3 horas (a duração média de uma crise de dor é de 45 minutos). As crises ocorrem em série – de 1 a 4, mas não mais do que 5 por dia. Frequentemente ocorrem à noite, geralmente no mesmo horário. Duram de 2 a 4 a 6 semanas e depois desaparecem por vários meses ou até anos. Daí o nome "cefaleia em salvas". Náuseas e vômitos ocorrem apenas em 20 a 30% dos casos. A exacerbação ocorre com mais frequência no outono ou inverno. A aparência dos pacientes é notável: altura, constituição atlética, rugas transversais na testa, rosto de "leão". Por natureza, são frequentemente ambiciosos, propensos a discussões, externamente agressivos, mas internamente desamparados, tímidos, indecisos ("aparência de leão e coração de rato"). Fatores hereditários nessa forma de enxaqueca são observados apenas em um pequeno número de casos.

Existem duas formas de cefaleia em salvas: episódica (o período de remissão é de vários meses ou mesmo anos, ocorre em 80% dos casos) e crônica (a duração do intervalo “leve” entre as crises de dor é inferior a 2 semanas).

A chamada "hemicrania paroxística crônica" (HPC) apresenta manifestações clínicas bastante próximas da forma descrita [Sjaastad, 1974]: crises diárias de dor intensa, em queimação, com tédio, menos frequentemente pulsátil, sempre unilateral, localizada na região orbitofrontotemporal. A duração de um paroxismo é de 10 a 40 minutos, mas sua frequência pode chegar a 10 a 20 por dia. As crises são acompanhadas de lacrimejamento, vermelhidão ocular e rinorreia ou congestão nasal no lado da dor. Ao contrário da síndrome das salvas, a predominância é em mulheres (8:1), não há longos intervalos "leves", nem "feixes". Um efeito "dramático" é observado com o uso de indometacina: crises que duram muitos anos desaparecem em poucos dias após o tratamento.

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Complicações da enxaqueca

Observações clínicas iniciais e, especialmente, avanços recentes no desenvolvimento de métodos modernos de pesquisa (tomografia computadorizada, potenciais evocados, ressonância magnética nuclear) sugerem que, em alguns casos, crises frequentes e prolongadas de enxaqueca podem servir como pré-requisito para lesões vasculares cerebrais graves, mais frequentemente do tipo acidente vascular cerebral isquêmico. De acordo com os dados da tomografia computadorizada (TC) realizada neste caso, focos de baixa densidade foram detectados nas zonas correspondentes. Deve-se notar que os acidentes vasculares ocorrem com mais frequência na bacia da artéria cerebral posterior. Os autores consideram a presença, na anamnese desses pacientes, de crises frequentes de enxaqueca com cefaleia de desenvolvimento agudo e subsequente processo isquêmico como uma forma "catastrófica" de enxaqueca. A base para a suposição de uma patogênese comum dessas condições (enxaqueca, crises isquêmicas transitórias) é a similaridade da discirculação em várias bacias vasculares do cérebro (de acordo com angiografia e TC) nos processos acima.

Além disso, o estudo de acompanhamento de 260 pacientes que tiveram crises de enxaqueca no passado revelou que 30% deles desenvolveram hipertensão posteriormente. Há indícios de uma combinação de enxaqueca com fenômeno de Raynaud (até 25-30%), o que reflete distúrbios nos mecanismos vasculares neurorregulatórios difusos.

A literatura também descreve pacientes com crises de enxaqueca que desenvolveram raras crises epilépticas. Posteriormente, os estados paroxísticos acima mencionados alternaram-se. O EEG mostrou atividade epiléptica. É dada certa importância à hipóxia cerebral causada por crises frequentes de enxaqueca grave, embora a gênese desses estados não seja totalmente clara. Há indicações quando o prolapso da válvula mitral e os sintomas de enxaqueca são combinados (20-25%). A questão do possível risco de distúrbios cerebrovasculares com uma combinação dos processos acima é discutida. São dadas observações sobre a combinação de enxaqueca com a doença de Tourette (em 26% desta última), o que é explicado pela presença de um distúrbio do metabolismo da serotonina em ambas as doenças.