Síndromes comuns de doenças nasais

Nas doenças do nariz e dos seios paranasais, que variam em etiologia e patogênese, há uma série de síndromes clínicas comuns que refletem a disfunção desse sistema e determinam as principais queixas dos pacientes.

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Causas e patogênese da inflamação primária dos órgãos do sistema rinossinusal

Após o nascimento, a criança respira principalmente pelo nariz. Somente em caso de defeitos congênitos no desenvolvimento das estruturas endonasais (estenose da narina, atresia condral, etc.) a respiração nasal é prejudicada. No entanto, em um número considerável de recém-nascidos, a respiração nasal ainda é prejudicada, o que causa uma série de deficiências gerais e locais no desenvolvimento da criança, decorrentes da hipóxia crônica devido à respiração nasal prejudicada e à flacidez constante da mandíbula. Nesses casos, após a rinite primária nos primeiros anos de vida, as crianças desenvolvem secreção excessiva e, como consequência, hipertrofia da mucosa nasal e do tecido intersticial localizado entre o sistema venoso das conchas nasais. Ao mesmo tempo, também ocorrem distúrbios vasomotores, que são inicialmente de natureza periódica e depois se tornam permanentes. Nessas condições, a imunidade local das estruturas endonasais diminui, as funções de barreira são interrompidas, resultando na patogênese da microbiota saprofítica, o que leva ao surgimento e à generalização do processo inflamatório, que frequentemente se espalha para todo o sistema linfoide do trato respiratório superior. A secreção nasal contendo microrganismos patogênicos penetra nos seios paranasais, traqueia e brônquios, o que frequentemente leva à alergia do corpo e ao desenvolvimento da síndrome asmática.

As causas das doenças inflamatórias primárias do sistema rinossinusal na primeira infância são alimentação artificial, infecções infantis, higiene inadequada da criança, por exemplo, isolando-a do frio ou atitude descuidada em relação à criança. Sabe-se que o frio é um meio eficaz de endurecer o corpo com seu efeito geral, mas a inalação de ar frio e úmido interrompe a função imunológica do trato respiratório superior e promove a transformação da microbiota saprofítica em patogênica. Outras causas de respiração nasal prejudicada em crianças incluem curvatura do septo nasal, sífilis hereditária com localização nasal, rinite gonocócica, corpos estranhos, hipertrofia do tecido adenoideano, angiofibroma da nasofaringe, doenças inflamatórias comuns, etc.

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Síndrome de obstrução nasal

Esta síndrome inclui boca aberta, respiração nasal ruidosa, sono insatisfatório, presença de defeitos no desenvolvimento da região maxilofacial, atrasos no desenvolvimento da criança, etc. Assim, com uma violação prolongada da função respiratória do nariz em crianças, observam-se não apenas distúrbios no desenvolvimento do esqueleto maxilofacial, mas também distúrbios no desenvolvimento da coluna vertebral (escoliose), da região escápulo-ombro e deformidades do tórax. Alterações no timbre da fala (nasal fechada), dificuldades para cantar, praticar exercícios físicos e distúrbios das funções olfativa e gustativa também são características.

A respiração nasal prejudicada também pode causar uma série de sintomas reflexogênicos, como disfunções vasomotoras, alterações no metabolismo (COS), hematopoiese, etc.

Síndrome de disfunção vascular

Os plexos vasculares do nariz e as fibras autonômicas que os inervam são sensíveis a alterações no tônus vascular geral do corpo e, especialmente, dos vasos cerebrais. A localização superficial dos vasos na cavidade nasal e a fragilidade de suas paredes frequentemente causam sangramentos nasais em condições como crise hipertensiva, distúrbios de coagulação e outras doenças do sangue. Além disso, a interrupção da regulação do tônus vascular pela inervação trigeminal-autonômica frequentemente causa a ocorrência de condições como aumento da vasoconstrição ou dilatação dos plexos vasculares endonasais, que frequentemente se correlacionam com condições semelhantes do sistema cardiovascular. Via de regra, a interrupção das reações vasomotoras nas estruturas do nariz pode ser causada por fatores mecânicos e físicos (irritação da espinha do septo nasal, ar frio, etc.) e pela ação de fatores adrenérgicos internos causados pela ativação da esfera emocional ou doenças das glândulas suprarrenais. Os estágios iniciais dessas condições são caracterizados pela alternância de estreitamento e alargamento dos vasos, seguidos pela fase de paresia da parede vascular, aumento de sua permeabilidade e edema do tecido intersticial com sua organização em tecido esclerótico. Essa condição é chamada de rinite hipertrófica.

A síndrome do tônus vascular prejudicado das estruturas endonasais é caracterizada pelo comprometimento periódico e depois permanente da respiração nasal e todas as outras consequências dessa condição descritas acima.

Síndromes de função secretora prejudicada da mucosa nasal

Essas síndromes podem se manifestar como aumento ou diminuição da secreção de muco pelo aparelho glandular da mucosa nasal, que está sob dupla influência dos sistemas nervosos parassimpático e simpático. A predominância da influência do primeiro causa aumento da atividade das glândulas, manifestada pela chamada rinorreia, enquanto a predominância do segundo causa ressecamento e subatrofia da mucosa nasal.

A rinorreia simples, de natureza excretora e não alérgica, pode ocorrer em casos de eliminação de substâncias tóxicas com o muco nasal, em pacientes com insuficiência renal, gota, intoxicação por iodo, etc. Essa coriza não é paroxística, dura muito tempo e não é acompanhada de espirros, dificuldade para respirar pelo nariz e outros sintomas característicos de rinite inflamatória aguda, vasomotora ou alérgica. A quantidade de muco secretado pode variar e, em alguns casos, pode chegar a 1 litro por dia ou mais. A secreção nasal é transparente, incolor, praticamente isenta de elementos figurados, não engrossa e não forma crostas.

O tratamento só é eficaz se a causa da doença for identificada e eliminada. Em geral, são utilizados métodos fisioterapêuticos de fortalecimento geral, a melhora do trato gastrointestinal, o tabagismo e o consumo de alimentos apimentados não são recomendados e o consumo de sal de cozinha e alimentos ricos em proteínas é limitado. Em alguns casos, extrato de beladona, cloreto de cálcio e anti-histamínicos são prescritos por via oral.

A síndrome da mucosa nasal seca geralmente é consequência de rinite ulcerativa prévia (difteria, escarlatina, etc.) ou de intervenções cirúrgicas incorretas nas estruturas da cavidade nasal (cauterização repetida dos cornetos nasais, sua remoção radical). Distúrbios endócrinos (doença de Graves) têm sido apontados como causas dessa síndrome. Manifestações vívidas de secura e atrofia das estruturas anatômicas do nariz interno, incluindo o sistema esquelético, são observadas na ozena.

O tratamento é exclusivamente paliativo, sendo determinado pela condição da mucosa nasal e pela causa do seu ressecamento e atrofia.

Síndrome da liquorreia nasal

Liquorreia é um vazamento prolongado de líquido cefalorraquidiano pelas aberturas naturais do crânio e da coluna vertebral, com rompimento obrigatório da integridade da dura-máter. De acordo com a fonte de origem, distinguem-se a liquorreia subaracnóidea e a ventricular. Como resultado de ferimentos por arma de fogo no crânio, essa síndrome é observada em 6,2% dos casos. Na maioria das vezes, a liquorreia é observada em ferimentos basais ou parabasais, especialmente se a área dos seios paranasais (ossos etmoidais, etc.) for afetada com rompimento da integridade de suas paredes que margeiam o cérebro e ruptura das meninges. O reconhecimento da liquorreia não é difícil se houver um halo de líquido amarelado transparente ao redor da mancha de sangue no curativo. É mais difícil estabelecer o vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz, especialmente se sua liberação ocorrer apenas durante espirros, esforço, levantamento de peso, etc., ou se o líquido cefalorraquidiano entrar na nasofaringe e for engolido. Frequentemente, a presença de líquido cefalorraquidiano é estabelecida pela detecção de ar na área da fístula usando raio X do crânio ou tomografia computadorizada do cérebro.

Existem dois tipos de liquorreia nasal: espontânea e causada por dano mecânico à dura-máter (intervenção cirúrgica no seio etmoidal, seios frontal e esfenoidal, lesões com fratura da base do crânio e ferimentos por arma de fogo). A liquorreia, tanto espontânea quanto causada, é uma condição grave que contribui para a infecção secundária das meninges e é difícil de curar.

A liquorreia nasal espontânea é uma doença rara causada por uma ruptura congênita da integridade da lâmina cribriforme e da dura-máter adjacente. A liquorreia nasal espontânea ocorre periodicamente sem causa aparente e pode cessar temporariamente. Pode ocorrer após esforço físico, em algumas doenças cerebrais, acompanhada de congestão venosa e aumento da pressão intracraniana.

A liquorreia nasal pode ser simulada pela liquorreia que ocorre com lesões no ouvido, quando o líquido cefalorraquidiano entra no ouvido médio, penetra pela tuba auditiva na nasofaringe e de lá, quando a cabeça é inclinada, para a cavidade nasal.

Tratamento

Em casos agudos de fístula liquórica, são prescritos antibióticos de amplo espectro (por via intramuscular e subaracnóidea); terapia de desidratação e punções lombares com reposição parcial do líquido cefalorraquidiano por ar (embolia por fístula) são realizadas. O paciente é posicionado em posição elevada no leito, o que contribui para um menor vazamento de líquido cefalorraquidiano. A perda maciça de líquido cefalorraquidiano leva ao colapso ventricular e à síndrome de hipotensão cerebral grave. Em casos de fístula liquórica nasal persistente, o tratamento cirúrgico é utilizado.

Síndromes de sensibilidade prejudicada da mucosa nasal

A inervação da mucosa nasal é representada principalmente pelo nervo trigêmeo e fibras do sistema nervoso autônomo. O nervo trigêmeo fornece sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, desempenhando um papel vital na proteção do nariz e no estado normal da mucosa nasal. Lesões do nervo trigêmeo (sífilis, tumores, lesões, etc.) podem causar distúrbios na sensibilidade do sistema rinossinusal e alterações tróficas na mucosa nasal.

A inervação simpática provém principalmente do plexo carotídeo e do gânglio simpático cervical superior; a inervação parassimpática vai para a mucosa nasal como parte do nervo do canal pterigoideo, trazendo fibras parassimpáticas do nervo pterigoideo maior. Ambas as partes do SNA participam da inervação das glândulas e de todos os órgãos internos, incluindo o trato respiratório superior, os vasos sanguíneos e linfáticos e os músculos lisos e parcialmente estriados. O sistema simpático inerva todos os órgãos e tecidos do corpo e exerce sobre eles um efeito ativador generalizado com base em mecanismos adrenérgicos, daí seu efeito vasoconstritor nos vasos da mucosa nasal. O sistema nervoso parassimpático regula a atividade dos órgãos internos, em particular a função secretora de seu aparelho glandular (incluindo o trato respiratório superior), e tem um efeito vasodilatador.

A síndrome de anestesia da mucosa nasal é caracterizada pela perda de todos os tipos de sensibilidade e pela perda do reflexo do espirro. Essa síndrome é causada por danos ao nervo trigêmeo em vários níveis, incluindo seus terminais sensoriais localizados na mucosa nasal. Esta última ocorre em formas ozie profundas de atrofia banal da mucosa nasal, exposição a aerossóis e gases industriais nocivos. Nessas formas, a anestesia nem sempre é completa, alguns tipos de sensibilidade podem permanecer de forma reduzida. A anestesia total ocorre apenas com dano completo ao tronco do nervo trigêmeo ou seu nódulo por processos patológicos como paquimeningite sifilítica, meningite purulenta da fossa craniana posterior, tumores da MMU e do tronco encefálico, lesões e ferimentos nas áreas correspondentes do crânio, etc. Nesses casos, a função não apenas do nervo trigêmeo é prejudicada, mas também de outros nervos cranianos localizados na fossa craniana posterior.

A síndrome de hiperestesia da mucosa nasal geralmente é causada pela presença de um irritante de aparecimento súbito no ar inalado, ou por um processo inflamatório agudo, uma crise alérgica e, às vezes, pela presença de TI.

Reações reflexas da mucosa nasal

Devido à sua alta sensibilidade, a mucosa nasal pode ser fonte de inúmeros reflexos à distância, por vezes simulando diversas condições patológicas de "etiologia obscura". Essas condições podem afetar o sistema broncopulmonar (síndrome asmática, tosse "sem causa", broncorreia não causada por qualquer processo inflamatório, etc.), o trato gastrointestinal (arrotos, soluços, disfunção pilórica manifestada por azia, etc.), o sistema cardiovascular (arritmia, hipertensão arterial, angina de peito, etc.). Como exemplo da presença de uma zona de gatilho na mucosa nasal causando disfunção vestibular, podemos citar a observação de Ya.S. Temkin (1965), que associou sua ocorrência à curvatura traumática do septo nasal. Após a eliminação desse defeito anatômico, as crises vestibulares cessaram. Um caso semelhante de epilepsia riogênica também foi descrito. DI Zimont (1957) acreditava que a RBN do otorrinolaringologista deve sua ocorrência não apenas à inflamação dos seios paranasais “posteriores”, mas também ao espasmo reflexo das artérias do otorrinolaringologista, cuja fonte são as condições patológicas do sistema rinossinusal.

Numerosos estudos estabeleceram que as zonas de gatilho dos reflexos patológicos são diversas alterações morfológicas na cavidade nasal (desvios do septo nas partes superiores da cavidade nasal, hipertrofia da concha nasal média, especialmente sua parte posterior, inervada pelo sistema ganglionar pterigopalatino). A irritação dessas zonas leva ao espasmo da musculatura lisa do trato respiratório inferior e aos fenômenos da síndrome asmática. Entre os asmáticos, a polipose nasal é observada em 10% dos casos, o que se acredita levar à irritação das zonas de gatilho da membrana nasal.

O tratamento geralmente é estável apenas quando a causa da síndrome à distância é estabelecida e eliminada, em particular, com a higienização "completa" do sistema rinossinusal. Os métodos paliativos incluem bloqueios anestésicos da mucosa nasal: septo nasal, região da concha nasal média e ager nasi (região localizada ligeiramente acima e à frente da concha nasal média).

Síndromes de complicações remotas

Doenças da cavidade nasal podem levar a complicações remotas, como doenças inflamatórias do ouvido, sistema linfadenoide da faringe, laringe, traqueia e brônquios, ductos lacrimais e vários órgãos internos.

As doenças broncopulmonares, que frequentemente surgem como complicações de processos patológicos na cavidade nasal em crianças, simulam a tuberculose pulmonar, mas, por outro lado, foi estabelecido que são os distúrbios da respiração nasal que contribuem para a ocorrência mais frequente dessa doença pulmonar específica. A síndrome da doença broncopulmonar em crianças com obstrução do trato respiratório superior é caracterizada pelos seguintes sinais: palidez, fadiga aumentada, tosse persistente, anemia, quadro subfebril, respiração fraca e ofegante, sibilância seca, falta de ar, adenopatia regional e mediastinal, etc.

Nas doenças broncopulmonares rinossinusais, o exame bacteriológico revela apenas numerosos microrganismos saprofíticos, a broncoscopia revela a presença de muco viscoso no lúmen dos brônquios e o exame dos órgãos otorrinolaringológicos revela certas manifestações de rinossinusopatia e obstrução do trato respiratório superior.