Síndrome hemofagocítica em crianças: primária, secundária

Uma doença rara e difícil de definir é a síndrome hemofagocítica, também conhecida como linfo-histiocitose hemofagocítica. Essa doença grave está associada à ocorrência de falência de diversos órgãos como resultado da ativação descontrolada do componente efetor da defesa imunológica celular.

Na síndrome hemofagocítica, há um forte aumento na funcionalidade de linfócitos T tóxicos e macrófagos, o que leva à produção de inúmeras citocinas anti-inflamatórias. Por sua vez, esse processo acarreta uma intensa reação inflamatória sistêmica e disfunção generalizada de diversos órgãos.

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Causas síndrome hemofagocítica

A síndrome hemofagocítica é mais frequentemente primária, ou seja, de natureza hereditária, resultante de um distúrbio genético no funcionamento dos macrófagos.

A síndrome hemofagocítica secundária também é chamada de adquirida: está associada a diversas patologias infecciosas, processos tumorais, doenças autoimunes e distúrbios metabólicos congênitos.

Na variante clássica do tipo hereditário da síndrome hemofagocítica, as crianças são frequentemente internadas em unidades de terapia intensiva ou UTIs de hospitais de doenças infecciosas, com diagnóstico de complicações sépticas ou infecção generalizada intrauterina. O diagnóstico de síndrome hemofagocítica é frequentemente estabelecido após um desfecho fatal.

Entretanto, até mesmo doenças infecciosas aparentemente comuns de origem viral ou microbiana podem causar complicações como a síndrome hemofagocítica, que pode ser fatal.

A síndrome hemofagocítica em adultos é quase sempre secundária: na maioria das vezes, a patologia se desenvolve no contexto de doenças linfoproliferativas e infecções crônicas por EBV.

A síndrome hemofagocítica em crianças pode ser primária ou secundária – como resultado de doenças infecciosas anteriores (catapora, meningoencefalite, etc.).

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Sintomas síndrome hemofagocítica

Os sintomas da síndrome foram descritos pela primeira vez em meados do século passado. Os seguintes sintomas característicos foram identificados:

• condição febril estável;
• diminuição do nível de substâncias hematopoiéticas;
• aumento do fígado e do baço;
• síndrome hemorrágica expressiva.

Os pacientes podem apresentar insuficiência hepática, altos níveis de ferritina e transaminase, achados neurológicos claros com disfunção do SNC, altos níveis séricos de triglicerídeos, coagulação sanguínea acelerada e coagulopatia.

Frequentemente, os pacientes apresentam aumento dos gânglios linfáticos, erupções cutâneas, amarelamento da esclera, da pele e das membranas mucosas, bem como inchaço.

O parênquima do baço, capilares sinusoidais do fígado, seios linfonodais, medula óssea e sistema nervoso central são caracterizados por infiltração difusa por macrófagos ativos, em um contexto de sintomas hemofagocíticos. Ocorre depleção de tecido linfoide. O exame do fígado revela lesões típicas da forma crônica de inflamação persistente.

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Formulários

Existem duas formas clínicas, que são bastante difíceis de diferenciar no início.

1. Linfo-histiocitose hemofagocítica primária, que é uma patologia autossômica recessiva, em cujo desenvolvimento a mutação do gene perforina é de fundamental importância.
2. Uma forma secundária de linfo-histiocitose hemofagocítica que se desenvolve como resultado da atividade imunológica excessiva da cadeia fagocitária mononuclear.

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Complicações e consequências

• Adição de infecção com subsequente intoxicação. Esta complicação é caracterizada pela perda gradual da função dos principais órgãos e sistemas, febre e exaustão do paciente.
• Transformação maligna de células. A malignidade geralmente representa o desenvolvimento de linfoma, leucemia e outras doenças malignas.
• Patologias autoimunes são um tipo de reação agressiva da própria defesa imunológica do paciente.
• Diminuição persistente da imunidade com o desenvolvimento de um estado de imunodeficiência.
• Insuficiência da função renal e hepática.
• Sangramento interno, hemorragias.
• Morte de um paciente por disfunção orgânica total ou por complicações sépticas.

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Diagnósticos síndrome hemofagocítica

Sem o histórico familiar, é muito difícil determinar a natureza primária ou secundária da síndrome hemofagocítica. Para um diagnóstico preciso, é necessário realizar a diferenciação histológica da hemofagocitose.

Muitas doenças são difíceis de diagnosticar usando apenas informações obtidas de biópsias de tecidos: linfonodos, fígado e medula óssea.

A realização de estudos imunológicos que permitam observar a função suprimida das estruturas das células NK e o aumento do conteúdo do receptor de interleucina-2 não serve como base para o diagnóstico. Além disso, são levadas em consideração as características do quadro clínico, danos e disfunções do sistema nervoso central e alterações na composição sanguínea do paciente.

O ponto final no diagnóstico são os dados da análise genética molecular.

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Diagnóstico diferencial

Diferenciar a doença é extremamente difícil, e a abordagem deve ser determinada de acordo com a idade do paciente. Em pediatria, é importante detectar as formas genéticas da síndrome hemofagocítica o mais precocemente possível, analisando todos os possíveis fatores que possam indicar um tipo hereditário da patologia.

Assim, o rápido desenvolvimento da síndrome durante os primeiros 12 meses de vida, com histórico familiar sem complicações, é típico da forma primária da síndrome hemofagocítica. A expressão de perforina em estruturas de células NK, detectada por citofluorometria de fluxo e testes genéticos moleculares de perforina, ajuda a estabelecer o diagnóstico correto em aproximadamente 30% dos casos de síndrome hemofagocítica hereditária. A ocorrência simultânea da doença em contexto de albinismo é detectada nas seguintes síndromes:

• Síndrome de Chediak-Higashi;
• Síndrome de Grissel.

Se a herança for ligada ao cromossomo X, ou seja, quando a doença se desenvolve em homens aparentados pelo lado materno, então o mais provável é a presença da síndrome linfoproliferativa autoimune.

Na síndrome hemofagocítica secundária, o principal é detectar prontamente os tumores malignos, que geralmente são a causa da síndrome na idade adulta.

Tratamento síndrome hemofagocítica

O tratamento da síndrome hemofagocítica é bastante complexo: o sucesso desse tratamento depende em grande parte da idade do paciente e de quão precocemente a doença foi detectada.

Os regimes terapêuticos para a síndrome hemofagocítica incluem o uso de glicocorticosteroides (dexametasona) e citostáticos (etoposídeo, ciclosporina A). Os citostáticos são prescritos para suprimir a ação pró-inflamatória dos fagócitos, com subsequente transplante alogênico de células-tronco.

Um regime de tratamento único para a síndrome hemofagocítica ainda não foi definido. O tratamento etiotrópico é considerado insuficiente para combater a síndrome, e o uso de imunossupressores pode afetar negativamente o curso do processo viral-bacteriano.

Recomenda-se injeções de altas doses de imunoglobulina, com base na quantidade de 1-2 mg por quilo de peso do paciente por dia.

A plasmaférese pode ser prescrita como parte do tratamento patogênico para monitorar a hipercitocinemia.

A base do tratamento é a esplenectomia e o transplante de medula óssea do doador.

Prevenção

Atualmente, os especialistas não têm informações claras sobre os métodos de prevenção da síndrome hemofagocítica primária, uma vez que as causas do desenvolvimento desta patologia não foram totalmente estudadas.

Quanto à síndrome hemofagocítica secundária, as medidas preventivas podem incluir o seguinte:

• tratamento competente e oportuno de infecções virais e microbianas;
• tratamento qualificado de patologias autoimunes sob a supervisão de um médico especialista em reumatologia.

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Previsão

O prognóstico da síndrome hemofagocítica é considerado extremamente desfavorável, como se pode verificar pelas estatísticas: seis mortes entre sete pacientes. O tempo máximo de sobrevida no momento é de dois anos.

A síndrome hemofagocítica é considerada uma doença muito complexa e insidiosa, que hoje “compete” apenas com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e, em termos de frequência de consequências, supera até o HIV.

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