Sinais radiológicos de doenças do fígado e das vias biliares

O reconhecimento de doenças do fígado e do trato biliar é atualmente o resultado do esforço coletivo de terapeutas, cirurgiões, radiodiagnosticadores, médicos de laboratório e outros especialistas. Os métodos de radiação ocupam um lugar importante no complexo de medidas diagnósticas.

Lesões hepáticas difusas. O diagnóstico preciso de lesões difusas baseia-se em dados anamnésicos e clínicos, resultados de estudos bioquímicos e, em alguns casos, biópsia hepática. Os métodos de radiação geralmente desempenham apenas um papel auxiliar. Uma exceção é a hepatose gordurosa. A gordura absorve a radiação de raios X pior do que outros tecidos moles, de modo que a sombra hepática na hepatose gordurosa em tomografias computadorizadas é caracterizada por baixa densidade.

Na hepatite, radiografias, ultrassonografias e cintilografias mostram um aumento uniforme do fígado. Tanto ultrassonografias quanto cintilografias podem mostrar uma leve heterogeneidade da imagem. O baço está moderadamente aumentado.

Os sintomas de radiação da cirrose hepática são significativamente mais pronunciados. O fígado está aumentado de tamanho e suas bordas são irregulares. Posteriormente, pode-se observar diminuição e deformação do lobo direito do fígado. Um baço aumentado é sempre perceptível. A cintilografia com soluções coloidais mostra um aumento significativo da radioatividade do baço, enquanto no fígado a concentração do radiofármaco diminui. São detectados focos de diminuição do acúmulo do radiofármaco em áreas de proliferação do tecido conjuntivo e, inversamente, aumento do acúmulo nos linfonodos de regeneração. A aparência heterogênea do órgão é especialmente claramente determinada pelo exame de radionuclídeos camada por camada - tomografia de fóton único por emissão. A cintilografia hepatobiliar revela sinais de comprometimento da função dos hepatócitos: a curva de radioatividade hepática atinge seu máximo tardiamente, 20 a 25 minutos após o início do estudo, o platô da curva se alonga (sinal de colestase intra-hepática) e os ductos biliares são contrastados tardiamente.

As ultrassonografias confirmam a heterogeneidade da estrutura hepática: sua imagem revela múltiplos focos de ecogenicidade variável – diminuídos e aumentados. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada permitem detectar áreas de regeneração entre os campos cirróticos. Os ramos da veia porta no fígado estão estreitados, e a própria veia porta e a veia esplênica estão dilatadas, visto que a cirrose leva à hipertensão portal. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada estabelecem a presença de derrame na cavidade abdominal. Varizes – uma consequência da hipertensão portal – podem ser detectadas em tomografias computadorizadas e angiografias.

Varizes do esôfago e do estômago são claramente reveladas durante o exame radiográfico do trato digestivo superior com sulfato de bário. Contra as dobras da membrana mucosa do esôfago e, em menor extensão, do estômago, os nódulos varicosos formam faixas redondas, ovais e serpentinas de iluminação – defeitos de preenchimento.

Pacientes com cirrose hepática sempre são submetidos a um exame de raio X do esôfago e do estômago com sulfato de bário.

Na cirrose, todos os sistemas vasculares do fígado estão envolvidos no processo. A artéria hepática e, especialmente, seus ramos apresentam estreitamento acentuado, enquanto as artérias gástrica e esplênica estão dilatadas. Isso é claramente demonstrado pela angiografia. Na fase parenquimatosa da angiografia, o fígado apresenta contraste irregular. Na maioria das áreas, o padrão tecidual está depletado, enquanto nos linfonodos de regeneração, observam-se zonas de hipervascularização. Durante a fase de retorno (venosa), é possível documentar vias colaterais de fluxo sanguíneo, veias varicosas, inclusive no esôfago e no estômago, dilatação do tronco esplenoportal e, simultaneamente, deformação e estreitamento dos vasos portais intra-hepáticos.

Lesões hepáticas focais. Lesões hepáticas focais (volumétricas) incluem cistos, abscessos e tumores. Cistos cheios de líquido são os mais facilmente reconhecidos. Em ultrassonografias, tais cistos se parecem com uma formação redonda econegativa com contornos claros e uniformes e uma parede fina. Existem cistos únicos e múltiplos de tamanhos variados. Cistos menores que 0,5-1,0 cm de diâmetro não são determinados se não houver calcificações em sua cápsula. Calcificações anulares marginais são mais típicas para cistos ecojugulares. Uma das variedades de lesões hepáticas císticas é a doença policística, na qual a maior parte do parênquima do órgão é substituída por cavidades contendo líquido. Nessa doença, cistos também podem ser encontrados nos rins e no pâncreas.

Em tomogramas computadorizados e ressonância magnética, um cisto é representado como uma formação arredondada com contornos suaves contendo líquido. Os cistos são especialmente visíveis em tomogramas computadorizados com contraste, ou seja, obtidos após a introdução de agentes de contraste. A resolução espacial da TC e da RM é muito superior à da ultrassonografia. Esses exames podem detectar formações císticas com diâmetro de apenas 2 a 3 mm. A cintilografia hepática raramente é utilizada para detectar cistos devido à sua baixa resolução espacial.

O abscesso hepático, assim como o cisto, causa um defeito de imagem limitado em ultrassonografias, cintilografias, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. Além dos dados clínicos, sinais adicionais ajudam a distinguir essas duas lesões. Primeiro, um abscesso geralmente é circundado por uma zona de tecido alterado. Segundo, os contornos de um abscesso são menos uniformes do que os de um cisto e, em termos de densidade densitométrica na tomografia computadorizada, ele supera o cisto. Pequenos abscessos piogênicos geralmente estão localizados em grupos, e selos são frequentemente visíveis neles – ao longo da borda ou no centro da cavidade.

A maioria dos tumores benignos do fígado são hemangiomas, sendo menos comuns o adenoma e a hiperplasia nodular. Nas ultrassonografias, são visíveis como formações hiperecoicas de formato redondo ou oval, com contornos nítidos e estrutura homogênea. Na TC, o hemangioma causa uma área limitada de baixa densidade de uma estrutura heterogênea com contornos irregulares. Com a TC aprimorada, observa-se um aumento na densidade densitométrica da área afetada. O adenoma apresenta um quadro semelhante na TC, mas quando realçado com um agente de contraste, sua sombra é menos intensa do que o tecido hepático circundante. Na hiperplasia nodular, múltiplos pequenos focos hipodensos são detectados na TC. O hemangioma é claramente delineado na RM, especialmente quando este estudo é combinado com contraste com paramagnetismo. Quanto à visualização por radionuclídeos, em termos de resolução espacial, é inferior a todos os métodos listados de visualização do fígado e atualmente é raramente usada para esse propósito.

O carcinoma hepatocelular (hepatoma) causa uma área de densidade irregular com contornos irregulares em ultrassonografias. A decadência tumoral aparece como uma zona econegativa de formato irregular, e o edema ao redor do tumor aparece como uma borda difusa, também econegativa. Em tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e cintilografias (tomografias de emissão), o hepatoma causa um defeito de formato irregular com contornos irregulares.

O quadro radiográfico de metástases de tumores malignos no fígado (e esta é, infelizmente, uma lesão comum) depende do número e do tamanho dos nódulos tumorais.

Dentre todos os meios de visualização de metástases, a TC apresenta a melhor resolução espacial, principalmente quando realizada com técnica aprimorada, seguida pela RM, sendo que a ultrassonografia e a cintilografia completam o grupo supracitado.

O exame desses pacientes geralmente começa com a ultrassonografia, por ser o método mais acessível e barato. Em nosso país, em dispensários de oncologia, segundo a tradição estabelecida, além da ultrassonografia, a cintilografia hepática é realizada na maioria dos pacientes com neoplasias malignas para detectar metástases. No entanto, gradualmente, à medida que a base material dessas instituições médicas se desenvolve e se fortalece, a TC vem se tornando cada vez mais importante na detecção de metástases hepáticas. Observe também que, na presença de metástases, como em outros processos volumétricos no fígado (tumor primário maligno ou benigno, abscesso), a AT e a ultrassonografia permitem a punção direcionada da formação patológica, coleta de tecido para exame histológico (ou citológico) e, se necessário, a introdução do medicamento necessário na área afetada.

Pacientes com pequenas neoplasias hepatocelulares e metástases solitárias (em particular, câncer colorretal) são tratados sob o controle de radioterapia. Utilizam-se injeções percutâneas de etanol no nódulo tumoral ou irradiação a laser por meio de fibras ópticas, também introduzidas percutaneamente no tumor. Ultrassonografias e tomografias permitem avaliar os resultados do tratamento. A ultrassonografia intraoperatória é um auxílio valioso em intervenções cirúrgicas no fígado. Um sensor de ultrassom estéril, levado ao fígado, permite esclarecer as variantes anatômicas da ramificação dos vasos e ductos hepáticos e detectar nódulos tumorais adicionais até então despercebidos.

Doenças do trato biliar. Nos últimos anos, a incidência de cálculos biliares aumentou significativamente. De acordo com a composição, existem cálculos de colesterol, pigmentares, calcários e mistos (colesterol-pigmentares-calcários).

A ultrassonografia desempenha um papel decisivo no diagnóstico de cálculos biliares. Sua sensibilidade atinge 95-99%, e o limite de detecção de cálculos é de 1,5-2 mm. Um cálculo na ultrassonografia causa uma formação hiperecoica na cavidade da vesícula biliar. Uma sombra acústica é determinada atrás do cálculo – uma "trilha sonora".

Cálculos biliares só podem ser reconhecidos em radiografias convencionais se contiverem depósitos calcificados. Outros cálculos são detectados pela colecistografia se o ducto cístico estiver transitável e a bile contrastada entrar na vesícula biliar. Os cálculos criam defeitos na sombra da vesícula biliar. O número, o tamanho e a forma dos defeitos dependem do número, do tamanho e da forma dos cálculos. Os cálculos são claramente detectados pela TC. Com o desenvolvimento da ultrassonografia, a colecistografia, que era o principal método para detectar cálculos na vesícula biliar, perdeu sua importância.

Cálculos do ducto biliar raramente são detectados por ultrassonografia, pois geralmente são pequenos; além disso, parte do ducto biliar comum é recoberta pelo duodeno, o que dificulta a visualização ultrassonográfica dessa parte do sistema biliar. Nesse sentido, o principal método de visualização de cálculos do ducto biliar é a TC e, somente se não for possível realizá-la, a colegrafia pode ser prescrita. A imagem de cálculos do ducto biliar na ressonância magnética é indicativa. Na icterícia obstrutiva, dados diagnósticos importantes podem ser obtidos usando CPRE. Nos últimos anos, métodos intervencionistas para o tratamento da colelitíase tornaram-se cada vez mais difundidos. Sob controle ultrassonográfico ou tomográfico, são realizadas punção percutânea da vesícula biliar, sua cateterização e subsequente administração de medicamentos (álcoois alifáticos) que dissolvem os cálculos. Métodos de litotripsia extracorpórea por ondas de choque também entraram em prática. Intervenções cirúrgicas radiográficas usadas para lesões oclusivas dos ductos biliares estão se desenvolvendo rapidamente. Cateteres especiais são inseridos no fígado por meio de acesso percutâneo, e através deles são inseridos os instrumentos necessários para remover cálculos biliares deixados durante a cirurgia, eliminar estenoses, colocar um tubo de drenagem nos ductos para descompressão biliar e drenagem externa ou interna dos ductos biliares.

Os métodos de radiação são um auxílio valioso para o clínico no diagnóstico da colecistite. Primeiramente, permitem diferenciar imediatamente o cálculo. Em segundo lugar, ajudam a identificar um grupo de pacientes com estenose inflamatória da porção terminal do ducto biliar comum. Em terceiro lugar, permitem estabelecer a permeabilidade do ducto cístico e o grau de comprometimento da concentração e das funções motoras da vesícula biliar, o que é muito importante no planejamento do tratamento, especialmente na decisão sobre a intervenção cirúrgica.

Na colecistite aguda, o principal método de exame é a ultrassonografia. Ela revela um aumento no tamanho da bexiga e espessamento de sua parede. Uma zona de edema aparece ao redor da bexiga. Um achado muito comum na ultrassonografia são os cálculos biliares intravesicais; eles são observados em 90-95% dos pacientes com colecistite aguda. Todos esses sintomas são claramente revelados pela TC, mas com dados ultrassonográficos e clínicos positivos, ela não é frequentemente realizada. Um sinal indireto de colecistite na ultrassonografia pode ser a mobilidade limitada da metade direita do diafragma durante a respiração. Observe que esse sintoma também é revelado pelo exame de raios-X dos órgãos do tórax - fluoroscopia.

A colecistite crônica se manifesta por sinais semelhantes na ultrassonografia: o tamanho da bexiga frequentemente aumenta de tamanho; com menos frequência, quando a bexiga está enrugada, ela diminui, suas paredes ficam espessadas, às vezes irregulares; o tecido hepático ao redor da bexiga geralmente está compactado; cálculos ou componentes densos depositados da bile são frequentemente visíveis na bexiga. Em alguns casos, a bexiga fica significativamente deformada devido à pericolecistite esclerosante. Este último sintoma deve ser avaliado com muita cautela. Deve-se lembrar que 8% das pessoas saudáveis apresentam deformações congênitas da vesícula biliar, às vezes bastante bizarras. Todos os sintomas listados também podem ser detectados usando outros métodos de visualização de radiação - tomografia computadorizada e ressonância magnética. A cintilografia hepatobiliar permite detectar discinesia vesical de vários graus de gravidade, até a perda completa de sua função de concentração e contratilidade.

Os métodos de radiação e a cirurgia do trato biliar estão intrinsecamente ligados. A monitorização ultrassonográfica expande as capacidades da cirurgia laparoscópica. A papilotomia e a esfincterotomia são realizadas sob controle de CPRE. A colangiografia trans-hepática percutânea é um procedimento preliminar obrigatório antes da drenagem percutânea dos ductos biliares e da introdução de vários instrumentos neles, em particular para dilatação de secções estreitadas dos ductos. A colangiografia através de um tubo de drenagem é utilizada para detetar cálculos biliares deixados durante a cirurgia. A venoportografia é utilizada para avaliar a função da anastomose hepato-portal imposta a um doente com cirrose hepática. É evidente que os principais métodos de radiação – ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética – são necessários para o transplante hepático.

Síndrome da hipertensão portal. O termo "hipertensão portal" refere-se ao aumento da pressão no sistema da veia porta. Distingue-se entre bloqueio supra-hepático, quando a hipertensão é causada por comprometimento do fluxo sanguíneo do fígado devido à compressão ou trombose da veia cava inferior, tromboflebite das veias hepáticas, pericardite constritiva, bloqueio intra-hepático, principalmente na cirrose hepática, e bloqueio sub-hepático causado por anomalia do desenvolvimento, trombose ou compressão do tronco da própria veia porta.

Na hipertensão portal, observam-se varizes do esôfago e do estômago, que podem ser complicadas por sangramento. Para avaliar a localização e a gravidade das varizes, utiliza-se radiografia do esôfago e do estômago com sulfato de bário, ultrassonografia endoesofágica ou angiografia (angiotomografia ou ressonância magnética). Um cateter é inserido na veia porta por via transhepática e, em seguida, é realizada a embolização das varizes.

Trauma abdominal. O local e a natureza do exame radiográfico para trauma abdominal contuso ou ferimentos por arma de fogo ou arma branca dependem do estado da vítima. Em casos moderados, o exame é realizado no departamento de diagnóstico radiológico. Pacientes clinicamente instáveis (estado grave, choque) devem ser examinados na unidade de terapia intensiva. Vítimas que necessitem de cirurgia de emergência são examinadas diretamente na mesa cirúrgica. Em todos os casos, o procedimento a seguir é seguido.

A radiografia de tórax é importante para descartar lesão toracoabdominal associada; fraturas do osso torácico, colapso pulmonar traumático e pneumonia também podem ser detectados.

A ultrassonografia permite estabelecer um aumento do tamanho do órgão afetado, uma ruptura em seu contorno, a presença de hematomas subcapsulares ou intra-orgânicos e a presença de líquido (sangue, bile) na cavidade abdominal. A TC é mais eficaz do que a ultrassonografia, pois esta última é dificultada pela flatulência, geralmente observada em traumas abdominais. Danos à parede abdominal também podem interferir na ultrassonografia. A TC é um método "sensível" para detectar líquido na cavidade abdominal. A presença de líquido sugere dano ao intestino ou ao mesentério. Recentemente, a tomografia computadorizada espiral, realizada após a administração oral de 500 ml de uma solução a 2-5% de um agente de contraste hidrossolúvel, demonstrou maior potencial. Uma série de tomografias permite reconhecer hematomas e rupturas de órgãos abdominais, hematomas e hemoperitônio, acúmulos biliares (bilomas), pseudoaneurismas, trombose venosa, etc. Em casos pouco claros, informações decisivas são obtidas a partir da angiografia. Ela permite estabelecer a origem do sangramento e a ruptura de certos vasos. Pode ser usado para realizar procedimentos terapêuticos, como a administração de medicamentos hemostáticos ou a embolização de um vaso sangrante.