Septicemia neonatal

A sepse em recém-nascidos é uma forma generalizada de infecção purulento-inflamatória causada por microflora bacteriana oportunista, cuja patogênese está associada à disfunção do sistema imunológico (principalmente fagocítico) com o desenvolvimento de uma resposta inflamatória sistêmica (SIR) inadequada em resposta ao foco séptico primário.

A reação inflamatória sistêmica é uma reação imunocitológica biológica geral e inespecífica do organismo em resposta à ação de um fator endógeno ou exógeno prejudicial. No caso de infecção, a SIR ocorre em resposta a um foco inflamatório purulento primário. A SIR é caracterizada por um rápido aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias (em maior extensão) e anti-inflamatórias (em menor extensão), inadequadas à ação do fator prejudicial, o que induz apoptose e necrose, causando o efeito prejudicial da SIR no organismo.

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Epidemiologia da sepse neonatal

Não há dados confiáveis sobre a frequência de infecção entre recém-nascidos na literatura nacional, o que se deve em grande parte à falta de critérios diagnósticos universalmente aceitos. De acordo com dados estrangeiros, a frequência de quadros sépticos entre recém-nascidos é de 0,1 a 0,8%. Um contingente especial de pacientes são crianças em unidades de terapia intensiva (UTIs), bem como recém-nascidos prematuros, entre os quais a frequência média de desenvolvimento dessa doença é de 14%.

Na estrutura da mortalidade neonatal, as condições sépticas representam uma média de 4 a 5 por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade por infecções sanguíneas também é bastante estável, variando de 30 a 40%.

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O que causa a sepse neonatal?

A condição séptica é causada exclusivamente por microflora oportunista. Em alguns casos, por exemplo, na imunodeficiência de um recém-nascido, a infecção sanguínea pode ser um componente de uma infecção mista generalizada – viral-bacteriana, bacteriana-fúngica, etc.

A causa desta doença em crianças pode ser mais de 40 microrganismos oportunistas, mas na maioria das vezes a infecção sanguínea é causada por estreptococos, estafilococos, E. coli, Klebsiella e outras bactérias gram-negativas e anaeróbias.

A estrutura etiológica da sepse neonatal depende do momento da infecção do feto e do recém-nascido.

A séptica neonatal precoce (congênita) é mais frequentemente causada por cocos gram-positivos, S. agalacticae, pertencentes ao grupo estreptococos B. Este patógeno pode ser a causa de infecção pré-natal e intranasal do feto;

A etiologia mais provável da sepse neonatal precoce depende do momento da infecção do feto e do recém-nascido

Tempo de infecção	Provável agente causador
Período pré-natal	S. agalacticae E. coli (raro)
Período intranatal	S. agalacticae E. coli S. aureus
Período pós-natal	S. aureus e epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli e outros membros da família de bacilos gram-negativos intestinais causam infecção fetal com muito menos frequência.

A sepse neonatal tardia do recém-nascido geralmente ocorre como resultado de infecção pós-natal. Os principais patógenos são E. coli, S. aureus e Klebsiella pneumoniae; estreptococos do grupo B são raros. A importância dos estreptococos do grupo A, pseudomonas e enterococos está aumentando.

A estrutura dos patógenos gram-negativos desta doença, que representam cerca de 40%, sofreu algumas mudanças nos últimos 10 anos. O papel de Pseudomonas spp., Klebsiella spp. e Enterobacter spp. aumentou. Via de regra, esses patógenos causam infecções sanguíneas em pacientes de terapia intensiva em ventilação mecânica e nutrição parenteral, bem como em pacientes cirúrgicos.

A estrutura etiológica da morbidade pós-natal é significativamente afetada pela localização do foco séptico primário. Por exemplo, na etiologia da infecção umbilical, o papel principal é desempenhado por estafilococos e E. coli, e na etiologia das condições sépticas cutâneas e rinoconjuntivais - estafilococos e estreptococos ß-hemolíticos do grupo A. Além disso, o espectro de patógenos da infecção hospitalar depende da porta de entrada da infecção. Por exemplo, na condição séptica de cateterismo, o papel predominante é desempenhado por estafilococos ou infecção generalizada mista causada pela associação de estafilococos com fungos do gênero Candida. Na infecção hospitalar abdominal, enterobactérias e anaeróbios são frequentemente isolados.

Os patógenos mais prováveis da sepse neonatal dependendo da localização da fonte primária de infecção

Localização da lesão primária	Patógenos mais prováveis
Ferida umbilical	S. aureus e epidermidis E. coli
Pulmões	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (com ventilação mecânica) Acinetobacter spp. (com ventilação mecânica)
Intestinos	Enterobacteriaceae spp.
Cavidade abdominal (após intervenções cirúrgicas)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaeróbios
Pele, região rinoconjuntival	S. epidermidis e aureus S. pyogenes e viridans
Orofaringe e nasofaringe, ouvido médio	S. epidermidis e aureus S. pyogenes e viridans E. coli
Trato urinário	E. coli e outras espécies da família Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Leito venoso (após uso de cateter intravenoso)	S. aureus e epidermidis

A etiologia das infecções generalizadas em pacientes imunocomprometidos (incluindo recém-nascidos com imaturidade grave) também apresenta diversas características e depende da natureza da imunossupressão (disfunções adquiridas do sistema imunológico, imunodeficiência secundária, imunossupressão induzida por medicamentos, neutropenia congênita, hereditária ou adquirida, imunodeficiências primárias e infecção pelo HIV). Nem sempre a infecção que se desenvolve nesse contexto é sepse neonatal.

Patogênese da sepse neonatal

O momento desencadeante da doença é a presença de um foco purulento primário, em contraste com a falha inicial da proteção anti-infecciosa. Nessa situação, a disseminação microbiana maciça, excedendo a capacidade da proteção antimicrobiana, leva à penetração do agente infeccioso na corrente sanguínea sistêmica do paciente (bacteremia).

Os agentes causadores mais prováveis de infecções generalizadas em imunodeficiências em lactentes

Natureza da imunodeficiência	Patógenos mais prováveis
Disfunções imunológicas secundárias, incluindo disfunções associadas à imaturidade gestacional	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Fungos do gênero Candida
Imunossupressão induzida por drogas	Citomegalovírus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Fungos do gênero Aspergillus e Candida
Neutropenia	S. aureus E. coli Fungos Candida
AIDS	Microflora oportunista (fungos, micobactérias, citomegalovírus, etc.)
Imunodeficiências primárias	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Estreptococos hemolíticos do grupo A

Bacteremia, antigenemia e toxemia desencadeiam uma cascata de sistemas de defesa do corpo – a RVS, que envolve o sistema imunológico e mediadores, proteínas de fase aguda, os sistemas de coagulação e anticoagulação do sangue, o sistema cinina-calicrina, o sistema complemento, etc. Os granulócitos neutrofílicos desempenham um papel importante na resposta sistêmica da criança a uma infecção que invade a corrente sanguínea, determinando a adequação do funcionamento de outras células e sistemas do corpo. Os granulócitos neutrofílicos têm alto potencial efetor e reagem quase instantaneamente a alterações nos tecidos e células do corpo, sendo capazes de alterar rapidamente o metabolismo em resposta a qualquer efeito estimulante, até o desenvolvimento de uma "explosão respiratória" e degranulação secretora com liberação de enzimas bactericidas que geram radicais tóxicos de oxigênio. Essas células sintetizam não apenas mediadores inflamatórios, componentes dos sistemas de coagulação e fibrinólise, mas também substâncias biologicamente ativas que estimulam o crescimento celular. Os granulócitos neutrofílicos são capazes de interagir com os sistemas humorais inflamatórios em cascata do corpo. O grau de atividade bactericida e citotoxicidade também depende em grande parte da atividade dos granulócitos neutrofílicos. Peptídeos catiônicos dessas células ("antibióticos peptídicos", defensinas) possuem atividade bactericida, fungicida e antiviral.

Além do exposto acima, os neutrófilos atuam como fagócitos. A importância da fagocitose realizada por neutrófilos e macrófagos difere significativamente - a fagocitose verdadeira é realizada por macrófagos. A fagocitose neutrofílica, embora mais intensa do que a das células mononucleares, deve-se a outros processos bioquímicos, pois sua tarefa é diferente. A principal função dos neutrófilos é iniciar uma reação inflamatória. Substâncias biologicamente ativas secretadas por granulócitos neutrófilos têm um foco pró-inflamatório; entre elas, estão as citocinas que atuam em focos de inflamação aguda (IL-8, IL-1, fator de necrose tumoral, fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos e fator estimulador de colônias de granulócitos) e aquelas envolvidas na regulação da inflamação crônica (IL-6, interferon-y, fator de crescimento transformador). Os neutrófilos sintetizam uma ampla gama de moléculas adesivas de superfície, com a ajuda das quais interagem com as células do endotélio vascular, sistema imunológico, tecidos e órgãos. Como resultado da adesão, a sensibilidade dos próprios neutrófilos a citocinas e outros mediadores muda, o que lhes permite responder adequadamente às alterações nos tecidos e órgãos. A citotoxicidade dos neutrófilos é significativamente maior do que a das células linfoides killer (linfócitos T) e das células NK (células assassinas naturais). Os fatores de citotoxicidade dos neutrófilos visam as estruturas nucleares das células-alvo, os elementos estruturais do aparato genético do objeto absorvido e a destruição do genoma usando fatores indutores de apoptose (FAI). As células em apoptose tornam-se objetos de fagocitose e são rapidamente destruídas.

Os neutrófilos fagocitam ativamente os microrganismos, ignorando sua digestão real, e liberam quantidades significativas de FIA no espaço intercelular a fim de causar danos ao aparato genético dos microrganismos patogênicos o mais rápido possível. O efeito da liberação do conteúdo dos grânulos de neutrófilos nos processos inflamatórios é enorme. O conteúdo dos grânulos de neutrófilos induz a agregação plaquetária, a liberação de histamina, serotonina, proteases, derivados do ácido araquidônico, ativadores da coagulação sanguínea, o sistema complemento, o sistema cinina-calicreína, etc. A FIA dos neutrófilos é destrutiva para qualquer célula, pois causa a destruição dos complexos nucleoproteicos do genoma.

Assim, em condições de processo infeccioso, os neutrófilos iniciam a RVS, participam da apresentação do antígeno patogênico para ativar a resposta imune específica do organismo. Com a ativação excessiva de neutrófilos, seu efeito citotóxico não se limita às células estranhas, sendo realizado em relação às células e tecidos do próprio organismo.

A RVS excessiva está subjacente à hiperativação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, que normalmente garante uma resposta adequada do organismo ao estresse. A ativação desse sistema leva à liberação de ACTH e ao aumento do nível de cortisol no sangue. A ativação excessiva do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal no choque séptico, o curso fulminante dessa doença, leva a uma resposta inadequada à liberação de ACTH. Junto com isso, a atividade funcional da glândula tireoide é significativamente reduzida, o que está associado a uma desaceleração do metabolismo oxidativo, limitando as capacidades adaptativas do organismo do recém-nascido. Em condições sépticas graves (curso fulminante, choque séptico), o nível de hormônio somatotrópico (STH) diminui em alguns pacientes. Baixos níveis de STH em condições de hipercortisolemia basal contribuem para o rápido desenvolvimento de processos necróticos (o STH inibe o processo inflamatório).

Outra manifestação de RVS inadequada é a ativação descontrolada do sistema de coagulação sanguínea, que, em condições de depressão crescente da fibrinólise, inevitavelmente leva à trombocitopatia e à coagulopatia de consumo.

Assim, a RVS, induzida pela ativação excessiva de neutrófilos do sangue periférico, ativação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema de hemostasia, está na base da formação de falência múltipla de órgãos, levando a profundos distúrbios da homeostase, por vezes incompatíveis com a vida.

Para células mononucleares, os neutrófilos são células auxiliares. O principal papel dos monócitos e macrófagos é a fagocitose verdadeira, seguida da digestão completa das partículas das células-alvo, dos próprios neutrófilos e do dendrito da célula inflamatória, parcialmente destruído pelos neutrófilos. A fagocitose realizada pelos macrófagos ajuda a acalmar os processos inflamatórios e a curar tecidos danificados.

A formação de uma resposta mediadora a uma infecção bacteriana, que está na base da síndrome SVR, é um processo geneticamente controlado que envolve receptores celulares que reconhecem várias estruturas de origem microbiana e induzem a expressão de fatores de resistência não específicos.

A síndrome da RVS é a base da disfunção orgânica progressiva, que em alguns casos pode chegar à falência orgânica. A patogênese da condição séptica é caracterizada pelo rápido desenvolvimento de falência múltipla de órgãos e distúrbios profundos da homeostase. Um dos sinais de distúrbio da homeostase na infecção sanguínea é a proliferação pronunciada da microflora oportunista, criando pré-requisitos para o surgimento de novos focos infecciosos e translocação adicional do agente infeccioso para a corrente sanguínea sistêmica. Atualmente, um conceito popular é que os distúrbios da homeostase estão associados à entrada no sangue de endotoxina ou complexo lipopolissacarídeo de endotoxina de bactérias gram-negativas que colonizam vigorosamente as partes superiores do intestino delgado em condições de hipóxia tecidual. A endotoxina aumenta significativamente a RVS, provoca distúrbios da homeostase e hipotensão refratária ao tratamento. A entrada de antígenos na corrente sanguínea leva à desorganização da RVS - caos mediador. A sobrecarga antigênica é a causa de imunossupressão pronunciada em condições de bacteremia e distúrbios da microcirculação, contribuindo para a formação de focos purulentos metastáticos que favorecem a RVS, toxinemia e antigenemia. A desorganização da RVS é a base para o desenvolvimento do choque séptico.

Sintomas de sepse neonatal

Os sintomas da sepse neonatal, independentemente da forma (septicemia ou septicopemia), são caracterizados pela gravidade do estado geral do recém-nascido. Distúrbios de termorregulação são expressos (em recém-nascidos morfofuncionalmente maduros - febre, em prematuros de baixo peso ao nascer, em um contexto pré-mórbido agravado - hipotermia progressiva), o estado funcional do sistema nervoso central é prejudicado (depressão progressiva). Uma coloração pálida ou acinzentada da pele com icterícia e hemorragias, áreas de esclerema são características. Marmoreio da pele é expresso, acrocianose é possível. A icterícia aparece precocemente e aumenta rapidamente. A síndrome do edema generalizado frequentemente se desenvolve. Uma tendência a sangramento espontâneo é característica. As características faciais são frequentemente acentuadas.

A insuficiência respiratória se desenvolve sem alterações inflamatórias na radiografia; frequentemente, há danos ao coração pelo tipo de cardiopatia tóxica, acompanhada pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda. Caracterizam-se por aumento do tamanho do baço e do fígado, distensão abdominal, rede venosa pronunciada na parede abdominal anterior, regurgitação, vômitos e anorexia. Disfunção do trato gastrointestinal até paresia intestinal são frequentemente observadas. Tipicamente, não há ganho de peso e há formação de hipotrofia.

Bebês prematuros geralmente apresentam um curso subagudo desta doença na forma de síndrome do desconforto respiratório (dispneia com períodos de bradipneia ou apneia), bradicardia, reflexo de sucção prejudicado e tendência à hipotermia. Os sintomas listados de sepse neonatal refletem diferentes graus de desenvolvimento de falência múltipla de órgãos. As síndromes mais típicas de falência múltipla de órgãos em infecções sanguíneas, bem como as alterações características delas, detectadas por métodos laboratoriais e instrumentais, são mostradas na tabela.

Foco séptico primário

Como observado acima, ao estudar o quadro clínico da doença na sepse neonatal tardia, na maioria dos casos é possível detectar um foco séptico primário.

Após a introdução do tratamento cirúrgico primário do coto umbilical, a incidência de onfalite diminuiu; atualmente, essas doenças ocorrem em não mais que um terço dos casos. Nesse contexto, a incidência de quadros sépticos pulmonares (até 20-25%) e intestinais (pelo menos 20%) aumentou significativamente. Outras localizações do foco primário são muito menos comuns e não excedem 2-6%. Em alguns casos, o ponto de entrada da infecção não pode ser determinado. Isso é especialmente característico de crianças com idade gestacional curta, nas quais os processos de alteração são pouco expressos.

Critérios clínicos e laboratoriais de falência de órgãos em condições sépticas (Balk R. et al., 2001, conforme modificado)

Localização da lesão	Critérios clínicos	Indicadores de laboratório
Sistema respiratório	Taquipneia, ortopneia, cianose, ventilação mecânica com ou sem pressão expiratória final positiva (PEEP)	PaO2 < 70 mmHg SaO2 < 90%. Alterações no equilíbrio ácido-base
Rins	Oligúria, anúria, síndrome edematosa	Aumento dos níveis de creatinina e ureia
Fígado	Fígado aumentado, icterícia	Hiperbilirrubinemia (em recém-nascidos devido ao aumento da fração indireta). Aumento de AST, ALT, LDH. Hipoproteinemia.
Sistema cardiovascular	Taquicardia, hipotensão, alargamento das bordas cardíacas, tendência à bradicardia, necessidade de suporte hemodinâmico	Alteração na pressão venosa central, pressão de cunha da artéria pulmonar. Fração de ejeção diminuída. Débito cardíaco diminuído.
Sistema de hemostasia	Sangramento, necrose	Trombocitopenia. Prolongamento do tempo de protrombina ou TTPA. Sinais de síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID).
Trato gastrointestinal	Paresia intestinal, vômitos, regurgitação, evacuações anormais, incapacidade de receber nutrição enteral	Disbiose
Sistema endócrino	Insuficiência adrenal, hipotireoidismo	Redução dos níveis de cortisol. Redução dos níveis de triiodotironina e tiroxina, com níveis normais do hormônio estimulante da tireoide.
Sistema imunológico	Esplenomegalia, involução acidental do timo, infecção nosocomial	Leucocitose, leucopenia, linfopenia. Índice de neutrófilos (NI) > 0,3. Aumento da proteína C-reativa. Proporção de subpopulação de linfócitos prejudicada. Função digestiva dos fagócitos prejudicada. Disimunoglobulinemia.
Sistema nervoso	Depressão ou excitação das funções do SNC, convulsões	Aumento dos níveis de proteína no líquido cefalorraquidiano com citose normal. Aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano.

Septicemia

A septicemia é clinicamente caracterizada pelo desenvolvimento de toxicose e falência de múltiplos órgãos em um contexto de foco inflamatório purulento primário. A septicemia congênita precoce é caracterizada pela presença de sintomas isolados de toxicose infecciosa e falência de órgãos na ausência de foco purulento primário.

Septicopemia

A septicopemia é caracterizada pelo desenvolvimento de um ou mais focos que determinam as características do quadro clínico e do curso da doença. Entre os focos metastáticos da sepse neonatal, a meningite ocupa o primeiro lugar (mais da metade dos casos), a osteomielite e a pneumonia com abscessos ocupam o segundo e o terceiro lugar. Outras localizações de focos pêmicos (abscessos hepáticos e renais, artrite séptica, mediastinite, panoftalmite, flegmão da parede do estômago, intestinos, etc.) são muito menos comuns, representando, em conjunto, não mais do que 10% de todos os casos de sepse neonatal.

Choque séptico

Segundo diversos autores, o choque séptico é observado em 10 a 15% dos casos de sepse neonatal, com a mesma frequência na septicemia e na septicopemia. Em 80 a 85% dos casos, o choque séptico se desenvolve em um quadro séptico causado por bacilos gram-negativos. A etiologia cocológica da doença raramente leva ao desenvolvimento de choque. As exceções são os estreptococos do grupo B e os enterococos (70 a 80%). A mortalidade no desenvolvimento de choque séptico é superior a 40%.

O quadro clínico do choque séptico em recém-nascidos é caracterizado por um aumento rápido, às vezes catastrófico, da gravidade do quadro, hipotermia progressiva, palidez cutânea, supressão dos reflexos incondicionados, taquicardia e bradicardia, dispneia crescente na ausência de alterações infiltrativas nas radiografias de tórax, sangramento nos locais de injeção, erupção cutânea petequial ou sangramento das mucosas, pastosidade ou edema tecidual. A exicose é possível em caso de edema de tecidos e órgãos, especialmente os parenquimatosos.

O sinal mais característico é o aumento da hipotensão arterial, refratária à administração de adrenomiméticos. O choque também é caracterizado pelo desenvolvimento de síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) com trombocitopenia e coagulopatia de consumo, além de depressão da fibrinólise. Juntamente com o sangramento, múltiplas necroses se formam rapidamente, incluindo as paredes do intestino delgado, partes corticais dos rins, miocárdio, cérebro e outros órgãos, o que determina a gravidade do quadro do paciente.

O choque é acompanhado por disfunção hormonal grave na forma de hipercortisolemia, queda na concentração de hormônios tireoidianos, hormônios tireoestimulantes e somatotrópicos da hipófise e hiperinsulinismo. O choque causa distúrbios pronunciados em quase todos os mecanismos em cascata de regulação da homeostase, incluindo a resposta mediadora sistêmica do corpo, que assume o caráter de "caos mediador".

Curso e resultados da sepse neonatal

A sepse neonatal é classificada como uma doença infecciosa acíclica; sem tratamento ou com terapia inadequada, a condição quase sempre leva à morte.

O desenvolvimento de choque séptico no início da doença pode levar a um curso extremamente rápido do quadro séptico, com piora catastrófica do quadro, falência múltipla de órgãos e sintomas da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). A morte ocorre dentro de 3 a 5 dias após a doença. A sepse em recém-nascidos ocorre rapidamente em aproximadamente 15% dos casos; entre pacientes cirúrgicos e com infecção sanguínea hospitalar, a incidência dessa forma chega a 20 a 25%.

No hemograma, com o curso fulminante desta doença, observa-se tendência à leucopenia, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento do índice de neutrófilos (NI), linfopenia absoluta, trombocitopenia, aneosinofilia e monocitose. As alterações listadas são típicas de RVS grave.

Se não houver choque séptico no início da doença ou se o choque tiver sido interrompido, a doença apresenta um curso agudo, com duração de até 8 semanas. Essa variante do curso da doença é observada em 80% dos casos. A morte pode ocorrer na 3ª ou 4ª semana da doença, devido à falência múltipla de órgãos grave, incompatível com a vida.

O período de manifestações agudas do processo infeccioso é de até 14 dias, seguido pelo período de reparação, caracterizado pelo desaparecimento dos sintomas de toxicose, restauração gradual da atividade funcional de órgãos e sistemas individuais e higienização de focos metastáticos. Persistem esplenomegalia, palidez cutânea, labilidade das funções do sistema nervoso central e autônomo, disbacteriose da pele e das mucosas e déficit de peso corporal até hipotrofia grau I-III.

Durante esse período, caracterizado pela diminuição da resistência do organismo, há alto risco de superinfecção de etiologia bacteriana, fúngica ou viral. Frequentemente, a fonte da superinfecção é a rápida proliferação da microflora intestinal da criança; infecção nosocomial também é possível.

Quadro hematológico no período agudo do quadro séptico: leucocitose pronunciada (menos frequentemente - valores normais ou leucopenia), desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, aumento do NI. Possíveis trombocitopenia, eosinopenia, linfopenia e tendência à monocitose.

Durante o período de reparação, desenvolvem-se anemia de redistribuição e monocitose moderada. A neutrofilia em um terço dos casos é substituída por neutropenia. Uma tendência à eosinofilia é característica. Basófilos e plasmócitos podem ser encontrados no sangue periférico.

Classificação da sepse neonatal

Atualmente, não existe uma classificação clínica universalmente aceita para sepse neonatal. A última classificação clínica desta doença adotada na Rússia foi publicada há mais de 15 anos e não atende aos requisitos atuais. A Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10), que determina o código de diagnóstico para fins estatísticos, identifica "sepse bacteriana do recém-nascido", código P36.

Diferentemente da classificação por codificação, ao compilar uma classificação clínica da doença, é necessário levar em consideração o tempo e as condições de ocorrência da infecção sanguínea – desenvolvida antes do nascimento da criança, após o nascimento; a localização da porta de entrada e/ou foco séptico primário; e as características clínicas da doença. Esses parâmetros caracterizam o espectro etiológico da doença, o volume e a natureza das medidas terapêuticas, preventivas e antiepidêmicas. São esses parâmetros que são apropriados para uso na classificação da sepse neonatal.

Por tempo de desenvolvimento:

• neonatal precoce;
• neonatal tardio.

Por localização do portão de entrada (foco séptico primário):

• umbilical;
• pulmonar;
• cutâneo;
• nasofaríngeo;
• rinoconjuntival;
• otogênico;
• urogênico;
• abdominal;
• cateterismo;
• outro.

Por forma clínica:

• septicemia; Septicopemia.

Pela presença de sintomas de falência múltipla de órgãos:

• choque séptico;
• insuficiência pulmonar aguda;
• insuficiência cardíaca aguda;
• insuficiência renal aguda;
• obstrução intestinal aguda;
• insuficiência adrenal aguda;
• edema cerebral;
• disfunção imunológica secundária;

Síndrome DIC.

Em caso de infecção pré-natal ou intranatal do feto com manifestação clínica da doença nos primeiros 6 dias de vida da criança, costuma-se falar em sepse neonatal precoce. Suas características são: infecção intrauterina, ausência de foco infeccioso primário e predomínio da forma clínica sem focos piêmicos metastáticos (septicemia).

Quando a sepse neonatal se manifesta clinicamente no 6º ou 7º dia de vida e posteriormente, costuma-se falar de um quadro séptico neonatal tardio. Sua peculiaridade é a infecção pós-natal. Nesse caso, a fonte primária de infecção geralmente está presente, e a doença, em 2/3 dos casos, evolui como septicemia.

A classificação clínica acima das condições sépticas neonatais está intimamente relacionada ao espectro dos patógenos mais prováveis, cujo conhecimento é extremamente importante para uma escolha racional da terapia antibacteriana primária. O espectro de possíveis patógenos varia dependendo da localização da porta de entrada da infecção, sendo aconselhável indicar esse parâmetro no diagnóstico clínico de infecção sanguínea. A localização da porta de entrada tem certa importância epidemiológica e é importante para o desenvolvimento de medidas antiepidêmicas e preventivas. Existem infecções umbilicais, cutâneas, otogênicas, nasofaríngeas, urogenitais, por cateter, pulmonares, abdominais e outras menos comuns.

A septicemia é uma forma clínica desta doença, caracterizada pela presença de micróbios e/ou suas toxinas na corrente sanguínea, com sintomas pronunciados de toxicose infecciosa, mas sem a formação de focos piêmicos. Morfológica e histologicamente, podem ser detectados sinais de dano microbiano e mielose de órgãos parenquimatosos.

Septicopemia é uma forma clínica de infecção sanguínea caracterizada pela presença de um ou mais focos piêmicos, metastáticos e purulento-inflamatórios. O critério para septicopemia é a uniformidade do patógeno isolado dos focos de inflamação e do sangue do paciente.

As síndromes de falência de órgãos determinam a gravidade e o desfecho da doença, exigindo tratamento específico, sendo, portanto, também aconselhável destacá-las no diagnóstico clínico. Dentre elas, devido à gravidade do prognóstico, o complexo sintomático do choque séptico (infeccioso-tóxico) merece atenção especial.

Choque séptico é o desenvolvimento de hipotensão arterial progressiva não associada à hipovolemia no contexto de uma doença infecciosa. Apesar do nome, o choque séptico não é considerado um preditor de infecção sanguínea – a condição pode ocorrer em outras doenças infecciosas graves (peritonite, meningite, pneumonia, enterocolite).

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Diagnóstico de sepse neonatal

O diagnóstico da sepse neonatal consiste em várias etapas. Primeiramente, é necessário estabelecer ou presumir o diagnóstico de uma condição séptica. A segunda etapa é o diagnóstico etiológico da doença. A terceira etapa é a avaliação de disfunções de órgãos e sistemas, bem como alterações na homeostase.

O primeiro nível de diagnóstico é o mais difícil – apesar de muitos anos de estudo de infecções sanguíneas, ainda não existem critérios diagnósticos clínicos e laboratoriais universalmente aceitos na prática pediátrica que atendam aos requisitos da medicina baseada em evidências. Uma das razões para isso é a ausência de um foco infeccioso primário no paciente; ele está localizado no corpo da mãe ou na placenta. Além disso, sinais pronunciados de RVS em crianças ocorrem em muitas doenças graves de natureza não infecciosa (síndrome do desconforto respiratório, aminoacidúria hereditária, etc.) e infecciosa (enterocolite necrótica do recém-nascido, flegmão, meningite, etc.).

Com base nos conceitos modernos de diagnóstico desta doença, a doença deve ser presumida em um recém-nascido nos primeiros 6 dias de vida se ele apresentar toxicose infecciosa grave e sinais de RVS:

• febre prolongada (mais de 3 dias) (>37,5 °C) ou hipotermia progressiva (<36,2 °C);
• hiperleucocitose nos primeiros 1-2 dias de vida >30x10 ⁹, no 3º-6º dia de vida - >20x10 ⁹, em crianças maiores de 7 dias de vida - >15x10 ⁹ /l OU leucopenia <4x10 ⁹ /l, NI >0,2-0,3, trombocitopenia <100x10 ⁹ /l;
• aumento do conteúdo de proteína C-reativa no soro sanguíneo de mais de 6 mg/l;
• aumento do conteúdo de procalcitonina no soro sanguíneo em mais de 2 ng/ml;
• aumento do conteúdo de IL-8 no soro sanguíneo em mais de 100 pg/ml.

A presença de pelo menos três dos sintomas acima é um forte motivo para assumir um diagnóstico de infecção sanguínea e prescrever imediatamente terapia antibacteriana empírica e realizar as medidas de tratamento necessárias.

Em recém-nascidos com mais de 6 dias de vida, o diagnóstico de quadro séptico deve ser presumido na presença de um foco infeccioso e inflamatório primário (associado ao ambiente) e pelo menos três dos sinais de RVS listados. Considerando que o diagnóstico de infecção sanguínea ainda tem um status clínico, é aconselhável confirmá-lo ou rejeitá-lo retrospectivamente dentro de 5 a 7 dias. A ausência de relação entre os sintomas clínicos de RVS e a infecção desmente o diagnóstico de "sepse neonatal" e requer uma busca diagnóstica mais aprofundada.

O diagnóstico de uma condição séptica é estabelecido com segurança na presença de um foco infeccioso e inflamatório primário ou focos purulentos metastáticos com o patógeno também isolado do sangue, desde que pelo menos três sinais de RVS estejam presentes.

A bacteremia não é considerada um sinal diagnóstico desta doença; esta condição pode ser observada em qualquer doença infecciosa de origem bacteriana. O estabelecimento da bacteremia é importante para determinar a etiologia e justificar o tratamento antibacteriano racional (a segunda etapa do diagnóstico). Juntamente com o estudo da hemocultura, o diagnóstico etiológico da sepse neonatal inclui um estudo microbiológico da secreção dos focos primário e metastático.

O exame microbiológico dos locais em contato com o ambiente (conjuntiva, mucosa nasal e oral, pele, urina, fezes) e não envolvidos no foco purulento-inflamatório primário não pode ser utilizado para estabelecer o diagnóstico etiológico de uma condição séptica. Ao mesmo tempo, o exame microbiológico desses ambientes é indicado para avaliar o grau e a natureza da disbacteriose – uma das constantes companheiras da infecção sanguínea devido à diminuição da reatividade imunológica do corpo do paciente (terceira fase do diagnóstico). As principais características clínicas, laboratoriais e instrumentais da falência múltipla de órgãos que acompanha a sepse neonatal e a determinação de seu desfecho são apresentadas acima. O monitoramento desses indicadores é necessário para organizar o tratamento adequado dos pacientes.

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Diagnóstico diferencial da sepse neonatal

O diagnóstico diferencial da sepse neonatal deve ser realizado com doenças localizadas purulento-inflamatórias graves (peritonite purulenta, mediastinite purulenta, pneumonia purulento-destrutiva, meningite purulenta, osteomielite hematogênica purulenta, enterocolite necrótica neonatal), que também cursam com sinais de RVS. Diferentemente dessa doença, tais doenças são caracterizadas por uma estreita relação entre a presença de foco purulento e sinais pronunciados de RVS, bem como pelo alívio desses sinais logo após a higienização do foco. No entanto, as principais orientações terapêuticas e os princípios da antibioticoterapia para infecções sanguíneas e doenças purulento-inflamatórias graves de origem bacteriana são idênticos.

A sepse em recém-nascidos deve ser diferenciada das formas generalizadas (sépticas) de infecções bacterianas causadas por agentes patogênicos (septicemia e septicopemia por salmonela, tuberculose disseminada, etc.). O diagnóstico correto dessas doenças determina a natureza e o escopo das medidas antiepidêmicas e a indicação de terapia antibacteriana específica. A base do diagnóstico diferencial é a história epidemiológica e os dados de estudos bacteriológicos e sorológicos de materiais coletados do paciente.

Ao realizar o diagnóstico diferencial desta doença com formas generalizadas congênitas de infecções virais (citomegalovírus, herpes, enterovírus, etc.), a confirmação destas últimas justifica o tratamento antiviral e imunocorretivo específico, limitando o uso de antibióticos. Para tanto, realiza-se a imunocitologia utilizando o método de reação em cadeia da polimerase (PCR) em amostras de sangue, líquido cefalorraquidiano e urina, além de testes sorológicos.

A sepse em recém-nascidos deve ser diferenciada de micoses generalizadas, principalmente candidíase, e muito menos frequentemente de aspergilose, para justificar a prescrição de antimicóticos, a restrição ou suspensão de antibióticos e para esclarecer as táticas do tratamento imunocorretivo. O diagnóstico diferencial baseia-se nos resultados do exame microscópico e micológico (semeadura em meio de Sabouraud) do sangue, líquido cefalorraquidiano e secreção de focos piêmicos.

Em recém-nascidos, a sepse deve ser diferenciada de uma patologia hereditária do metabolismo de aminoácidos, acompanhada por todos os sinais de RVS, mas que não requer terapia antibacteriana. Em caso de defeitos hereditários do metabolismo de aminoácidos, a condição do recém-nascido se deteriora rapidamente logo após o nascimento, com dispneia, insuficiência pulmonar-cardíaca, depressão do sistema nervoso central, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia e progressão da anemia. Um sinal distintivo de um defeito do metabolismo de aminoácidos é a acidose metabólica intensa e persistente, com possível odor pronunciado no paciente. A bacteremia não pode ser descartada, demonstrando disbacteriose grave e diminuição da resistência do organismo. O principal método de diagnóstico diferencial é um exame de sangue bioquímico (detecção de acidemia patológica) em combinação com acidose metabólica intratável.

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Tratamento da sepse neonatal

O tratamento da sepse neonatal deve incluir as seguintes medidas simultâneas:

1. terapia etiológica - influência sobre o agente causador da doença, incluindo tratamento local visando à higienização de focos primários e metastáticos, tratamento antibacteriano sistêmico e correção de distúrbios na biocenose da pele e mucosas;
2. terapia patogênica - efeito no corpo do paciente, incluindo tratamento que visa corrigir distúrbios da homeostase, incluindo reações imunológicas.

Tratamento etiológico da sepse neonatal

O tratamento antibacteriano é um método fundamental de tratamento etiológico de uma condição séptica. Quando há suspeita de sepse neonatal, na grande maioria dos casos, os antibióticos são prescritos empiricamente, com base na suposição do espectro mais provável de possíveis agentes infecciosos em um determinado paciente.

Disposições gerais para a escolha da terapia antibacteriana:

1. A escolha dos medicamentos no início do tratamento (antes que a etiologia da doença seja esclarecida) é realizada dependendo do momento da ocorrência (congênito, pós-natal), das condições de ocorrência (ambulatorial, hospitalar - em departamento terapêutico ou cirúrgico, unidade de terapia intensiva), da localização do foco séptico primário.
2. Antibióticos na forma de uma combinação de medicamentos antibacterianos com ação bactericida, ativos contra potenciais patógenos desta doença (princípio da desescalonamento), são considerados os medicamentos de escolha na terapia empírica. Quando a natureza da microflora e sua sensibilidade são esclarecidas, o tratamento antibacteriano é ajustado pela troca do medicamento, passando para monoterapia ou medicamentos de espectro estreito.
3. Ao escolher antibióticos, deve-se dar preferência a medicamentos sistêmicos que penetrem as barreiras biológicas do corpo e criem uma concentração terapêutica suficiente no líquido cefalorraquidiano, na substância cerebral e em outros tecidos (osso, pulmão, etc.).
4. Em todos os casos, é aconselhável prescrever os antibióticos menos tóxicos, levando em consideração a natureza dos distúrbios orgânicos, evitando um aumento acentuado na concentração de endotoxina no sangue, o que reduz o risco de choque.
5. Medicamentos que podem ser administrados por via intravenosa são preferidos.

Programa de Tratamento Antibacteriano Empírico para Sepse Neonatal

Características de uma condição séptica	Medicamentos de escolha	Drogas alternativas
Cedo	Ampicilina + aminoglicosídeos	Cefalosporinas de terceira geração + aminoglicosídeos
Umbilical	Aminopenicilinas ou oxacilina + aminoglicosídeos. Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, cefotaxima) + aminoglicosídeos.	Carbapenêmicos. Glicopeptídeos. Linezolida.
Cutâneo, nasofaríngeo	Aminopenicilinas + aminoglicosídeos. Cefalosporinas de II geração + aminoglicosídeos	Glicopeptídeos. Linezolida
Rinofaríngeo, otogênico	Cefalosporinas de III geração (ceftriaxona, cefotaxima) + aminoglicosídeos	Glicopeptídeos. Linezolida
Intestinal	Cefalosporinas + aminoglicosídeos de III e IV gerações. Aminopenicilinas + aminoglicosídeos protegidos por inibidor	Carbapenêmicos. Aminoglicosídeos
Urogênico	Cefalosporinas de terceira e quarta geração. Aminoglicosídeos	Carbapenêmicos
Abdômen iatrogênico	Cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima, cefoperazona/sulbactam) + aminoglicosídeos. Carboxicinas protegidas por inibidor + aminoglicosídeos.	Carbapenêmicos. Metronidazol
No contexto da neutropenia	Cefalosporinas de terceira geração + aminoglicosídeos. Glicopeptídeos	Carbapenêmicos. Glicopeptídeos
No contexto da imunossupressão induzida por drogas	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração + aminoglicosídeos. Glicopeptídeos	Carbapenêmicos. Linezolida. Carboxapenicilinas protegidas por inibidores.
Cateterismo iatrogênico pulmonar (associado à ventilação artificial)	Cefalosporinas de terceira geração com efeito antipseudomonas + aminoglicosídeos. Carboxocilinas + aminoglicosídeos protegidos por inibidor. Glicopeptídeos + aminoglicosamidas. Cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima, cefoperazona/sulbactam) + aminoglicosídeos. Carboxocilinas + aminoglicosídeos protegidos por inibidor.	Carbapenêmicos. Linezolida. Glicopeptídeos. Metronidazol. Lincosamidas

Até o momento, não existe um medicamento antimicrobiano universal, combinação de medicamentos ou regime de tratamento que cure qualquer recém-nascido com a mesma eficácia. Existem apenas esquemas recomendados para a escolha de medicamentos antibacterianos. A escolha racional dos medicamentos em cada caso específico depende das características individuais do paciente, dos dados regionais sobre os patógenos mais prováveis e da sua sensibilidade aos antibióticos.

A observação de uma criança doente durante o tratamento antibacteriano inclui os seguintes parâmetros:

• avaliação da eficácia global da terapia antibacteriana;
• avaliação da eficácia do tratamento de focos primários e metastáticos, busca de novos focos purulentos emergentes;
• monitorar o impacto da antibioticoterapia na biocenose dos loci mais importantes do corpo e sua correção;
• controle de possíveis efeitos tóxicos e indesejáveis, sua prevenção e tratamento.

A terapia antibacteriana é considerada eficaz se resultar na estabilização ou melhora da condição do paciente dentro de 48 horas.

O tratamento é considerado ineficaz se resultar em aumento da gravidade da condição e falência de órgãos dentro de 48 horas; a ineficácia da terapia é a base para a mudança para um regime de tratamento alternativo.

Na sepse neonatal causada por microflora gram-negativa, a antibioticoterapia eficaz pode agravar o quadro do paciente devido à liberação de endotoxina por bactérias mortas. Nesse sentido, na escolha de antibióticos, deve-se dar preferência a medicamentos que não causem liberação significativa de endotoxina na corrente sanguínea. O tratamento antibacteriano é realizado com base em desintoxicação adequada, incluindo terapia de infusão e administração intravenosa de imunoglobulina enriquecida (pentaglobina).

A duração da terapia antibacteriana bem-sucedida é de pelo menos 3 a 4 semanas, com exceção dos aminoglicosídeos, cuja duração do tratamento não deve exceder 10 dias. O tratamento com o mesmo medicamento, se suficientemente eficaz, pode chegar a 3 semanas.

A base para a descontinuação de medicamentos antibacterianos deve ser considerada a higienização dos focos primários e piêmicos, a ausência de novos focos metastáticos, o alívio dos sinais de RVS aguda, o ganho de peso persistente, a normalização da fórmula leucocitária do sangue periférico e do número de plaquetas.

A restauração completa das funções dos órgãos e sistemas, o desaparecimento da palidez, esplenomegalia e anemia ocorrem muito mais tarde (não antes de 4 a 6 semanas após o início do tratamento). Esses sintomas clínicos em si não exigem a prescrição de medicamentos antibacterianos, sendo necessário apenas tratamento restaurador.

Considerando a necessidade de terapia antibacteriana intensiva de longo prazo e o papel significativo da disbacteriose na patogênese da sepse neonatal, recomenda-se combinar o tratamento antibacteriano com a "terapia de acompanhamento". Isso inclui a administração simultânea de probióticos (bifidumbacterina, lactobacterina, linex) e do antimicótico fluconazol (diflucan, forcan) na dose de 5-7 mg/(kg x dia) em dose única. A baixa eficácia terapêutica e profilática da nistatina e sua biodisponibilidade extremamente baixa não permitem recomendá-la para a prevenção da candidíase em recém-nascidos. O cetoconazol (nizoral) não é recomendado para crianças menores de 7 anos.

Juntamente com probióticos e antifúngicos, é importante organizar medidas de higiene (tratamento higiênico da pele e mucosas visíveis, banho) e alimentação adequada para prevenir a disbacteriose. A alimentação com leite materno nativo é absolutamente indicada (amamentação, leite nativo em mamadeira ou introdução de leite por sonda, dependendo da condição do bebê). Na ausência de leite materno, são utilizadas fórmulas adaptadas para a alimentação da criança, enriquecidas com bifidobactérias (fórmula láctea fermentada "Agusha", "leite fermentado NAN", fórmula acidófila "Malutka"). Deve-se lembrar que, em crianças com acidose grave, as fórmulas lácteas fermentadas frequentemente provocam regurgitação. Nesse caso, é aconselhável usar fórmulas frescas adaptadas, enriquecidas com prebióticos, com baixo teor de lactose, preparadas com soro de leite (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, etc.). Em bebês prematuros com agalactia na mãe, são utilizadas fórmulas especiais adaptadas para bebês prematuros (Alprem, Nenatal, Fresopre, etc.).

A higienização dos focos sépticos e piêmicos primários, mesmo por intervenção cirúrgica, é um componente obrigatório do tratamento etiotrópico da sepse neonatal.

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Tratamento patogênico da sepse neonatal

A terapia patogenética da sepse neonatal inclui as seguintes áreas principais:

• imunocorreção;
• desintoxicação;
• restauração do equilíbrio hídrico e eletrolítico, equilíbrio ácido-base;
• terapia anti-choque;
• restauração das funções dos principais órgãos e sistemas do corpo.

Terapia imunocorretiva

O arsenal de métodos e meios de imunocorreção atualmente utilizados para tratar a sepse neonatal é bastante extenso. Os métodos "agressivos" incluem transfusão de troca parcial, hemossorção e plasmaférese. São utilizados apenas em casos extremamente graves de sepse neonatal fulminante, com quadro clínico de choque séptico e risco imediato de morte. Os métodos listados permitem reduzir o grau de endotoxinemia, reduzir a carga antigênica nas células sanguíneas imunocompetentes e fagocitárias e repor o conteúdo de opsoninas e imunoglobulinas no sangue.

Na sepse neonatal acompanhada de neutropenia absoluta, bem como com aumento do índice de neutrófilos acima de 0,5, utiliza-se a transfusão de suspensão ou concentrado de leucócitos para fins de imunocorreção, a uma taxa de 20 ml/kg de peso corporal da criança a cada 12 horas, até que a concentração de leucócitos no sangue periférico atinja 4-5x109 ^/ l. Este método de tratamento é justificado pela importância fundamental dos neutrófilos na patogênese da RVS na sepse neonatal.

Atualmente, em vez de transfusões de suspensão de leucócitos, são cada vez mais prescritos fatores estimuladores de colônias de granulócitos recombinantes ou de granulócitos-macrófagos. Os medicamentos são prescritos na dose de 5 μg/kg de peso corporal do paciente, durante 5 a 7 dias. Deve-se lembrar que o efeito terapêutico causado pelo aumento do número de leucócitos no sangue periférico se manifesta entre o 3º e o 4º dia de tratamento e, portanto, em casos de curso fulminante da doença, a transfusão de suspensão de leucócitos é preferível. O uso combinado desses métodos é possível. O uso de fator estimulador de colônias de granulócitos recombinante aumenta significativamente a sobrevida dos pacientes.

Grandes esperanças são depositadas no uso de preparações de anticorpos policlonais. Nesse campo, as imunoglobulinas para administração intravenosa ocupam uma posição de liderança. O uso de imunoglobulinas em crianças é patogeneticamente justificado. A concentração de IgM e IgA no período neonatal é baixa e aumenta somente após 3 semanas de vida. Essa condição é chamada de hipogamaglobulinemia fisiológica do recém-nascido; em bebês prematuros, a hipogamaglobulinemia é ainda mais pronunciada.

Em condições de um processo infeccioso grave de etiologia bacteriana, a hipogamaglobulinemia fisiológica do lactente é acentuadamente agravada, o que pode levar ao desenvolvimento de um processo infeccioso generalizado grave. O efeito simultâneo da antigenemia e da toxemia bacterianas agrava a intoxicação e leva à interrupção das interações intercelulares normais na resposta imune, que é agravada pela falência múltipla de órgãos.

Para máxima eficácia da terapia anti-infecciosa em condições sépticas, é mais apropriado combinar a terapia antibacteriana com imunoglobulina intravenosa. Em lactentes, especialmente prematuros, é aconselhável administrar o medicamento até que o nível sanguíneo atinja pelo menos 500-800 mg%. A dose diária recomendada é de 500-800 mg/kg de peso corporal e a duração do tratamento é de 3 a 6 dias. A imunoglobulina deve ser administrada o mais precocemente possível, imediatamente após o diagnóstico infeccioso, em volume suficiente. A prescrição de imunoglobulina intravenosa na 3ª-5ª semana da doença é ineficaz.

Para administração intravenosa, são utilizadas imunoglobulinas padrão (preparações de Ig de doador normal): sandoglobina, alfaglobina, endobulina C/D4, intraglobina, octagam, imunoglobulina doméstica para administração intravenosa, etc. Seu mecanismo de ação e efeito clínico são aproximadamente os mesmos.

As preparações de imunoglobulina enriquecidas com IgM são particularmente eficazes. Na Rússia, elas são representadas por uma preparação - a pentaglobina (Biotest Pharma, Alemanha). Ela contém 12% de IgM (6 mg). A presença de IgM na pentaglobina (a primeira imunoglobulina formada em resposta à estimulação antigênica e que carrega anticorpos contra endotoxinas e antígenos capsulares de bactérias gram-negativas) torna a preparação extremamente eficaz. Além disso, a IgM fixa o complemento melhor do que outras classes de Ig e melhora a opsonização (preparação das bactérias para fagocitose). A administração intravenosa de pentaglobina é acompanhada por um aumento significativo no conteúdo de IgM no 3º ao 5º dia após a administração.

Terapia de desintoxicação, correção de distúrbios eletrolíticos e equilíbrio ácido-base

A desintoxicação é um componente obrigatório do tratamento patogênico do período agudo da sepse neonatal. Na maioria das vezes, é realizada infusão intravenosa gota a gota de plasma fresco congelado e soluções de glicose e sal. O plasma fresco congelado fornece antitrombina III ao corpo da criança, cuja concentração cai significativamente na sepse neonatal, o que está por trás da supressão da fibrinólise e do desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD). No cálculo do volume de infusão, são utilizadas recomendações padrão que levam em consideração a maturidade gestacional da criança, sua idade, peso corporal, presença de desidratação ou síndrome do edema, febre, vômitos, diarreia e o volume de nutrição enteral.

Outros métodos de desintoxicação (hemossorção, transfusão de troca parcial, plasmaférese) são usados estritamente de acordo com indicações especiais (fluxo relâmpago) com suporte técnico adequado.

A terapia de infusão permite repor o volume sanguíneo circulante, corrigir distúrbios eletrolíticos e melhorar as características hemorreológicas do sangue. Para isso, são utilizadas soluções de reopoliglucina, dopamina, complamina, potássio, cálcio e magnésio.

Para corrigir o equilíbrio ácido-base, está indicada oxigenoterapia adequada, cuja intensidade e método dependem do estado do paciente (desde o fornecimento de oxigênio umidificado e aquecido por máscara ou cateter nasal até a ventilação mecânica).

Em alguns casos (incapacidade de alimentação), a terapia de infusão é combinada com nutrição parenteral do bebê, incluindo soluções de aminoácidos na infusão.

Para máxima conservação de energia durante o período agudo de manifestações clínicas de toxicose em quadro séptico, choque séptico, é aconselhável manter a criança em uma incubadora com temperatura de pelo menos 30 °C e umidade de pelo menos 60%.

A correção das funções vitais é realizada sob controle de monitoramento, incluindo:

• avaliação dos parâmetros do equilíbrio ácido-base, pO2;
• determinação da concentração de hemoglobina, hematócrito;
• avaliação do conteúdo de glicose, creatinina (ureia), potássio, sódio, cálcio, magnésio e, se indicado, bilirrubina, atividade transaminase e outros indicadores;
• avaliação da pressão arterial, eletrocardiograma.

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Terapia anti-choque

O choque séptico é o sintoma mais grave da sepse neonatal, com uma taxa de mortalidade superior a 50%. Os principais componentes patogênicos do choque são a intensa RVS pró-inflamatória, que na fase tardia do choque se transforma na fase de "caos mediador"; tensão extrema da reação adaptativa do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal com subsequente falha dos mecanismos adaptativos; sintomas de insuficiência adrenal latente ou manifesta; hipofunção tireoidiana; desregulação hipofisária; e o desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada (CID), que pode levar à coagulação sanguínea devido a trombocitopatia e coagulopatia de consumo. A insuficiência múltipla de órgãos grave sempre acompanha o choque séptico. O tratamento do choque inclui três áreas principais:

• administração intravenosa de imunoglobulinas (de preferência imunoglobulina enriquecida com IgM), que reduz a concentração no sangue e a síntese de citocinas pró-inflamatórias pelas células;
• a introdução de baixas doses de glicocorticoides, o que permite o alívio da insuficiência adrenal latente e a ativação da capacidade de reserva do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal;
• correção da hemostasia, incluindo transfusões diárias de plasma fresco congelado, administração de heparina sódica na dose de 50-100 mg/kg de peso corporal.

Além das áreas mencionadas acima, o regime de tratamento para choque séptico inclui suporte para as funções de órgãos e sistemas vitais.

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Tratamento restaurador da sepse neonatal

A terapia restauradora inicia-se com o desaparecimento dos sintomas da toxicose infecciosa. Durante esse período, as crianças são extremamente vulneráveis à superinfecção, com alto risco de ativação da microflora intestinal e desenvolvimento de disbacteriose intensa. Nesse sentido, muita atenção é dada à correta higiene e à racionalidade da alimentação da criança.

Durante o período de recuperação, é aconselhável organizar a estadia da criança com a mãe, isolando-a dos demais pacientes do departamento, garantindo a adesão rigorosa ao regime de higiene, a correção da biocenose intestinal, a prescrição de medicamentos antimicóticos (se necessário) e a permissão para o aleitamento materno. É aconselhável realizar terapia metabólica com o objetivo de restaurar os processos intracelulares oxidativos, mantendo a orientação anabólica do metabolismo. Para tanto, são utilizados complexos vitamínicos, aminoácidos essenciais e enzimas.

Se a sepse neonatal for acompanhada de distúrbios imunológicos graves confirmados por exames laboratoriais, a imunoterapia é indicada. Durante o período de recuperação, dependendo da natureza dos distúrbios imunológicos, podem ser prescritos likopid, azoxímero e interferons. É dada atenção especial à restauração da atividade funcional de órgãos e sistemas individuais.