Sarcoma de Ewing

O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo mais comum na infância.

Os primeiros relatos deste tumor pertencem a Lucke (1866) e Hildebrandt (1890), porém, ele foi identificado como uma forma nosológica independente por Ewing em 1921. Embora o autor tenha proposto chamá-lo de “endotelioma difuso” e posteriormente “mieloma endotelial”, a nosologia recebeu o nome do autor - sarcoma de Ewing.

O que é sarcoma de Ewing?

Atualmente, aceita-se que o sarcoma de Ewing seja um tumor maligno que se desenvolve no osso e se origina de células estromais da medula óssea. Histologicamente, seu tecido é caracterizado por pequenas células com núcleos arredondados, mas sem bordas citoplasmáticas e convexidade nuclear perceptíveis. A classificação de tumores ósseos da OMS (1993) fornece a seguinte definição para essa neoplasia: "Um tumor maligno com um quadro histológico bastante monomórfico, representado por pequenas células densamente localizadas com núcleo arredondado, com contornos do citoplasma pouco distinguíveis e nucléolos pouco nítidos. Em casos típicos, o tecido tumoral é dividido por camadas fibrosas em faixas e lobos de formato irregular. A densa estrutura reticular, tão característica do linfoma maligno, está ausente no tumor. Mitoses são raras. Focos de hemorragia e necrose são geralmente observados."

Código CID-10

• C40. Neoplasia maligna do osso e da cartilagem articular das extremidades.
• C41. Neoplasia maligna do osso e da cartilagem articular de outras localizações e das não especificadas.

Epidemiologia

O pico de incidência ocorre na segunda década de vida. A incidência em crianças menores de 15 anos é de 3,4 por 1.000.000 de crianças. Meninos adoecem com um pouco mais de frequência. A incidência média anual oscila em torno de 0,6 casos por 1 milhão de habitantes. Este tumor é raramente encontrado em pessoas com menos de 5 anos e mais de 30 anos, com pico de incidência entre 10 e 15 anos. A incidência entre meninos e meninas é de 1,5:1, enquanto a diferença entre a incidência entre meninos e meninas é mínima na faixa etária mais jovem e aumenta com a idade.

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Causas do Sarcoma de Ewing

A fonte patogênica não foi determinada por muito tempo, até que este tumor foi classificado como uma neoplasia de origem desconhecida. Por muito tempo, acreditou-se que o sarcoma de Ewing era uma metástase óssea de neuroblastoma com um foco primário não detectado dessa neoplasia.

O sarcoma de Ewing está intimamente associado a tumores neuroectodérmicos primitivos. Nessas doenças, as mesmas translocações cromossômicas t(ll;22) ou t(21;22) são detectadas, bem como a proteína de superfície p30/32 mic2 (CD99). O critério diferencial é a expressão de marcadores neuronais (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). No sarcoma de Ewing, apenas um marcador é expresso, enquanto nos tumores neuroectodérmicos primitivos, dois ou mais são expressos.

Com as translocações cromossômicas acima mencionadas, os genes EWS/FL11 e EWS/ERG são formados - marcadores de doença residual.

Histologicamente, o sarcoma de Ewing é representado por pequenas células anaplásicas redondas com depósitos de glicogênio intraplasmático. Imuno-histoquimicamente, detecta-se um marcador mesenquimal (vimentina) e, em alguns casos, marcadores neuronais (NSE, S100, etc.).

A lesão no sarcoma de Ewing localiza-se mais frequentemente na região da diáfise dos ossos tubulares longos. O fêmur é afetado em 20-25% dos casos, e os ossos dos membros inferiores como um todo, em metade dos casos da doença. Os ossos da pelve representam 20% de todos os casos do tumor, e os ossos dos membros superiores, 15%. Localizações menos comuns são a coluna vertebral, as costelas e os ossos do crânio.

O sarcoma de Ewing é caracterizado por metástase precoce nos pulmões, ossos e medula óssea.

Lesões metastáticas são observadas em 20-30% dos casos de tumores primários, e micrometástases em 90%. Lesões metastáticas dos linfonodos ocorrem raramente, o que justifica considerar o sarcoma de Ewing como uma doença predominantemente sistêmica.

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Como o sarcoma de Ewing se manifesta?

Na maioria das vezes, a lesão primária localiza-se nos ossos pélvicos (20%) e fêmur (20%), menos frequentemente na tíbia (10%), fíbula (10%), costelas (10%), escápula (5%), vértebras (8%) e úmero (7%). Ossos planos do esqueleto e diáfises de ossos tubulares longos são mais frequentemente afetados. Ao mesmo tempo, a frequência de danos às diáfises de ossos tubulares longos não excede 20-30%, o que não nos permite considerar esta localização da neoplasia característica desta neoplasia. Quando a diáfise é afetada, dois tipos de quadro radiográfico podem ser identificados: com a formação de periostite em camadas (do ponto de vista patomorfológico, é mais correto chamá-la de periósteo) e com a formação de espículas.

• No primeiro caso, ocorrem repetidas “rupturas” do periósteo pelo tecido tumoral, o que leva ao aparecimento de um quadro radiográfico de periostite em camadas (“cebola”).
• No segundo caso, a formação óssea reativa assume uma direção perpendicular ao eixo ósseo.

A presença de um ou outro tipo de quadro radiográfico não interfere no prognóstico da doença.

Em 70-80% dos casos de lesões ósseas tubulares longas, o sarcoma de Ewing se desenvolve nas zonas metadiafisárias. Neste caso, observa-se um quadro clínico e radiológico semelhante ao do condrossarcoma osteogênico e do MFG ósseo.

Os sintomas do sarcoma de Ewing são inespecíficos. Os sintomas locais, como inchaço e compactação do tecido, predominam. A dor no local do desenvolvimento do tumor frequentemente se torna o primeiro sintoma que leva à consulta médica. Com o tempo, a natureza da dor muda de intermitente para constante e sua intensidade aumenta. Esses sintomas exigem diagnóstico diferencial com osteomielite. Se as extremidades inferiores forem afetadas, pode ocorrer claudicação e, se a coluna for afetada, podem ocorrer sintomas neurológicos na forma de paresia e paralisia das extremidades. Manifestações sistêmicas (deterioração do estado geral, febre) são observadas em estágios avançados da doença.

Classificação

Vários pesquisadores renomados (Soloviev Yu.N., 2002) classificam atualmente o sarcoma de Ewing como um grupo de tumores malignos de pequenas células redondas azuis. Inclui também neuroblastoma, neuroepitelioma periférico, sarcoma de Ewing extraósseo, tumor neuroectodérmico maligno de pequenas células da região toracopulmonar em crianças (tumor de Askin) e neoplasias neuroectodérmicas primitivas de tecidos moles e ossos.

Pode-se considerar legítima a existência de duas gradações:

• Sarcoma de Ewing (afeta apenas os ossos);
• O tumor neuroectodérmico primitivo periférico (pPNET) não envolve osso.

Histologicamente, esses tumores formam um único grupo e diferem na localização da lesão primária em um ou outro tipo de tecido. Portanto, o termo frequentemente utilizado "PNET ósseo" deve ser substituído pelo termo "sarcoma de Ewing ósseo". Por sua vez, o termo "sarcoma de Ewing de partes moles" também é insustentável. O termo "tumor de Askin" significa um tumor com histoestrutura de PNET que se desenvolveu na região toracopulmonar, sem indicar uma fonte de crescimento em osso ou tecido mole.

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Diagnóstico

Além do histórico e exame físico cuidadosos, os exames de imagem desempenham um papel importante no diagnóstico do sarcoma de Ewing.

A avaliação radiológica é realizada de acordo com os mesmos critérios do osteossarcoma. Um sinal radiológico característico do sarcoma de Ewing é uma reação periosteal na forma de camadas lamelares ("casca de cebola"). Espículas ósseas podem ser detectadas. TC ou RM são recomendadas para esclarecer a extensão da lesão e o envolvimento dos tecidos circundantes.

A cintilografia óssea é importante no diagnóstico de metástases ósseas.

Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam metástases durante o exame inicial. Cerca de metade delas são lesões metastáticas pulmonares. Aproximadamente 40% são lesões metastáticas múltiplas dos ossos e lesões metastáticas difusas da medula óssea. Metástases linfogênicas são observadas em aproximadamente 10% dos casos. Lesões do SNC não são típicas para tratamento primário, mas são possíveis em casos avançados.

O sarcoma de Ewing é diagnosticado da mesma forma que os tumores ósseos. Atenção especial deve ser dada ao mielograma: com sua ajuda, lesões metastáticas da medula óssea podem ser diagnosticadas com este tumor. É possível detectar aumento da atividade da LDH no soro sanguíneo, embora isso não seja necessário. Em alguns pacientes, é detectado aumento da atividade da enolase neurônio-específica (NSE) sérica.

O exame morfológico da biópsia da neoplasia, juntamente com a microscopia óptica de rotina, inclui procedimentos diagnósticos adicionais, em particular a imuno-histoquímica. É inestimável para diferenciar a doença de outros tumores de pequenas células redondas azuis. O exame citogenético revela uma translocação cromossômica persistente t(ll;22)(q24:ql2) na maioria das linhagens celulares. Isso distingue a neoplasia da maioria das outras neoplasias, nas quais essa constância de alterações citogenéticas não é detectada.

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Tratamento

O tratamento do sarcoma de Ewing é complexo: inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Protocolos modernos de tratamento utilizam vnicristina, agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida), inibidores da topoisomerase (ztoposídeo), antibióticos antraciclínicos (doxorrubicina) e actinomicina-D. A dose efetiva de radioterapia é de 60 Gy. Ao planejar uma cirurgia de preservação de órgãos, o custo é de 451 rublos.

Pacientes do grupo de alto risco - com tumores em locais irressecáveis (coluna, ossos pélvicos, ossos do crânio), neoplasias inicialmente generalizadas, em casos de resistência do sarcoma de Ewing aos regimes quimioterápicos padrão - recebem quimioterapia em altas doses com transplante de medula óssea.

Em caso de metástases pulmonares, sua remoção cirúrgica está indicada.

Qual é o prognóstico do sarcoma de Ewing?

A taxa de sobrevida global em 5 anos para o sarcoma de Ewing, com tratamento programático, é de 50 a 60%. Esse valor no grupo de alto risco, com quimioterapia em altas doses e transplante de medula óssea, é de 15 a 30%. O prognóstico piora se o sarcoma de Ewing for grande, localizado proximalmente no membro (em comparação com distalmente), tiver um nível alto de LDH (mais de 200 UI), for do sexo masculino e tiver menos de 17 anos de idade. O prognóstico é fatal em casos de metástases pulmonares irressecáveis, metástases ósseas e linfonodos.