Conflito de Rhesus durante a gravidez

Incompatibilidade Rh (Rh) refere-se a uma incompatibilidade entre os tipos Rh da mãe e do feto. Está associada ao desenvolvimento de sensibilização imunológica materna ao antígeno Rh e à doença hemolítica do recém-nascido (DHRN). Um indivíduo pode ser classificado como Rh positivo se suas hemácias expressarem o antígeno Rh D; caso contrário, o indivíduo é considerado Rh negativo se esse antígeno estiver ausente. [ 1 ] Esse fenômeno se torna clinicamente significativo se uma mãe Rh negativo for sensibilizada ao antígeno D e subsequentemente produzir anticorpos contra o antígeno D (ou seja, aloimunização), que podem se ligar e potencialmente destruir hemácias com um fenótipo Rh positivo. [ 2 ] Isso é particularmente preocupante se uma mãe Rh negativo estiver esperando um filho com um fenótipo Rh positivo, o que pode levar a sequelas de DHRN que variam de anemia hemolítica autolimitada a hidropsia fetal grave.

Epidemiologia

A incompatibilidade Rh depende da prevalência de tipos sanguíneos Rh negativos, que varia entre as populações. Pesquisadores estimam que a incidência de Rh negativo é maior entre indivíduos de ascendência caucasiana (norte-americana e europeia) (15% a 17%) do que entre indivíduos de ascendência africana (4% a 8%) ou asiática (0,1% a 17%; 0,3%). Em todo o mundo, a prevalência da doença Rh é estimada em 276 casos por 100.000 nascidos vivos, o que é significativo considerando que aproximadamente 50% dos casos não tratados de HDN morrerão ou desenvolverão danos cerebrais devido à doença. Em comparação, a prevalência da doença Rh em países desenvolvidos diminuiu para 2,5 por 100.000 nascidos vivos, o que pode ser atribuído a melhores cuidados perinatais-neonatais.[ 3 ],[ 4 ]

Causas Conflito de Rhesus durante a gravidez

95% de todos os casos clinicamente significativos de doença hemolítica do feto são causados por incompatibilidade com o fator Rh, 5% com o sistema AB0. [ 5 ] A sensibilização com outros antígenos eritrocitários também é conhecida (mais de 10 sistemas isoserológicos foram descritos) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, etc., no entanto, a sensibilização com os antígenos descritos é extremamente rara. [ 6 ]

O fator Rh é um sistema de antígenos eritrocitários humanos alogênicos que é independente dos fatores que determinam o grupo sanguíneo (sistema ABO) e outros marcadores genéticos. [ 7 ]

A sensibilização materna ocorre em mães Rh-negativo devido à exposição ao antígeno Rh D. Isso geralmente ocorre quando uma mãe Rh-negativo carrega um feto Rh-positivo ou é exposta a sangue Rh-positivo. No entanto, se a exposição ao antígeno Rh D ocorrer durante a primeira gravidez da mãe, os efeitos adversos da incompatibilidade Rh geralmente não afetam essa gravidez inicial porque o feto geralmente nasce antes que os anticorpos anti-D se desenvolvam. [ 8 ] Uma vez que a mãe se tornou sensibilizada, futuras gestações correm o risco de desenvolver doença hemolítica do recém-nascido secundária à incompatibilidade Rh se o feto for Rh-positivo. [ 9 ]

Patogênese

Existem 6 antígenos Rh principais. Para designar este sistema de antígenos, duas nomenclaturas são igualmente utilizadas: a nomenclatura de Wiener e a nomenclatura de Fisher-Reiss.

De acordo com a nomenclatura de Wiener, os antígenos Rh são designados pelos símbolos Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

A classificação de Fisher–Reiss é baseada na suposição de que o cromossomo Rh contém 3 locais para 3 genes que determinam o fator Rh. Atualmente, a designação de antígeno de Fisher–Reiss é recomendada pelo Comitê de Padrões Biológicos da OMS. Cada complexo de genes consiste em 3 determinantes antigênicos: D ou ausência de D, C ou c, E ou e em várias combinações. A existência do antígeno d ainda não foi confirmada, uma vez que não há um gene responsável pela síntese desse antígeno. Apesar disso, o símbolo d é usado em imunohematologia para denotar a ausência do antígeno D em eritrócitos ao descrever fenótipos. [ 10 ]

Frequentemente, duas nomenclaturas são usadas simultaneamente. Nesse caso, os símbolos de uma das designações são colocados entre parênteses, por exemplo, Rh0(D).

Assim, são conhecidos 6 genes que controlam a síntese do fator Rh, e há pelo menos 36 genótipos possíveis do sistema Rh. No entanto, um número menor de antígenos (5, 4, 3) pode ser detectado fenotipicamente, o que depende do número de loci homozigotos em um indivíduo. O antígeno Rh0(D) é o principal antígeno do sistema Rh, que tem o maior significado prático. Está contido nos eritrócitos de 85% das pessoas que vivem na Europa. É com base na presença do antígeno Rh0(D) nos eritrócitos que o tipo sanguíneo Rh-positivo é distinguido. O sangue de pessoas cujos eritrócitos não possuem esse antígeno é classificado como Rh-negativo. O antígeno Rh0(D) é encontrado em 1,5% dos casos em uma variante geneticamente determinada de fraca expressão - a variedade Du.

Indivíduos com sangue Rh positivo podem ser homozigotos (DD) e heterozigotos (Dd), o que tem o seguinte significado prático [2]:

• Se o pai for homozigoto (DD), o que ocorre em 40-45% dos homens Rh-positivos, o gene D dominante é sempre transmitido ao feto. Portanto, em uma mulher Rh-negativo (DD), o feto será Rh-positivo em 100% dos casos.
• Se o pai for heterozigoto (Dd), o que é observado em 55–60% de todos os homens Rh-positivos, então o feto pode ser Rh-positivo em 50% dos casos, já que é possível herdar um gene dominante e um recessivo.

Assim, em uma mulher com sangue Rh negativo, quando grávida de um homem com sangue Rh positivo, em 55-60% dos casos o feto terá sangue Rh positivo. A determinação da heterozigosidade do pai apresenta certas dificuldades e não pode ser introduzida na prática rotineira. Portanto, a gravidez de uma mulher com sangue Rh negativo por um homem com sangue Rh positivo deve ser tratada como uma gravidez de um feto com sangue Rh positivo. [ 11 ]

Aproximadamente 1–1,5% de todas as gestações em mulheres com sangue Rh negativo são complicadas pela sensibilização eritrocitária durante a gestação; após o parto, essa porcentagem aumenta para 10%. Essa frequência é significativamente reduzida pelo uso de imunoglobulina anti-Rh0(D). [ 12 ]

Sintomas Conflito de Rhesus durante a gravidez

Embora a incompatibilidade Rh geralmente não resulte em sinais e sintomas clínicos na mãe Rh negativo, as consequências para o feto Rh positivo podem ser significativas. Algumas características clínicas da HDN secundária à incompatibilidade Rh incluem letargia, palidez, icterícia, icterícia escleral, taquicardia, taquipneia e hipotensão. [ 13 ] A hidropsia fetal é uma anemia hemolítica grave e com risco de vida (que se apresenta com pelo menos dois dos seguintes: edema, derrame pericárdico, derrame pleural, ascite) e está associada a uma taxa de mortalidade significativa, estimada em mais de 50%. [ 14 ]

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Diagnósticos Conflito de Rhesus durante a gravidez

Como mencionado anteriormente, a incompatibilidade Rh depende do status Rh. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda fortemente que todas as mulheres grávidas sejam testadas para o tipo sanguíneo Rh(D) e anticorpos em sua primeira visita pré-natal (Nível A). [ 15 ] Além disso, a USPSTF recomenda a repetição do teste de anticorpos para todas as mães Rh-negativas não sensibilizadas entre 24 e 28 semanas de gestação, a menos que o pai seja Rh-negativo (Nível B). O teste de anticorpos também deve ser feito no parto. Após o teste inicial, há uma variedade de resultados:

• Se a mãe for Rh-positiva, não há risco de aloimunização, independentemente do tipo Rh do feto.
• Se a mãe for Rh negativo, a aloimunização pode ser avaliada por meio de triagem de anticorpos.
• Se a mãe Rh negativo tiver anticorpos positivos, um teste confirmatório, como o teste de Coombs, será necessário para determinar o manejo e o monitoramento da gravidez.
• Se uma mãe Rh negativo testar negativo para anticorpos, o pai também pode ser testado para Rh.

Se o pai também for Rh negativo, não há risco de aloimunização nem de complicações por incompatibilidade Rh. Por outro lado, um pai Rh positivo apresenta um risco de 50% de o feto apresentar hemácias Rh positivas e um risco maior de complicações por incompatibilidade Rh. Se o pai for Rh positivo ou se o status Rh do pai não puder ser determinado, testes mais invasivos podem ser necessários.

Em mães Rh-negativas potencialmente expostas a sangue fetal Rh-positivo, a hemorragia feto-materna deve ser avaliada. Essa avaliação pode ser feita por meio do teste de roseta para triagem. Resultados positivos na triagem podem ser confirmados pelo teste de Kleihauer-Betke (KB) ou citometria de fluxo para determinar a porcentagem de células sanguíneas fetais (com base na detecção de hemoglobina F fetal) na circulação materna e as etapas subsequentes de manejo. [ 16 ]

Na primeira gravidez rompida da paciente, recomenda-se o monitoramento dos títulos de anticorpos maternos. Os títulos são repetidos mensalmente até 24 semanas de gestação e, mais frequentemente, no terceiro trimestre. Em pacientes com histórico de HDN, os títulos maternos não são usados para determinar o momento apropriado para iniciar a vigilância fetal em uma gestação subsequente. A vigilância fetal inclui ultrassonografia Doppler seriada da artéria cerebral média (ACM) a cada 1 a 2 semanas, a partir de 24 semanas de gestação, e exames pré-natais a partir de 32 semanas de gestação. Uma velocidade sistólica máxima da ACM superior a 1,5 MoM é uma indicação para cordocentese para determinar o hematócrito fetal e a necessidade de transfusão de sangue intrauterino.

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Triagem

Consiste na determinação do tipo sanguíneo e do fator Rh. Deve ser realizado em todas as mulheres que planejam engravidar. Em mulheres com sangue Rh negativo, são testados o tipo sanguíneo e o fator Rh do parceiro. [ 17 ]

Tratamento Conflito de Rhesus durante a gravidez

Um dos principais princípios do tratamento da incompatibilidade Rh é a prevenção da sensibilização materna. A imunoglobulina Rh D (RhIg) teve um impacto significativo na prevenção de doenças Rh. A RhIg consiste em anticorpos anti-Rh D que têm como alvo as hemácias Rh positivas para prevenir a sensibilização materna. Isso reduziu a taxa de aloimunização de 16% para menos de 1%. Além disso, a imunoprofilaxia com RhIg reduziu a prevalência de DHRN associada a anticorpos anti-D para menos de 1%.

Se houver risco de incompatibilidade Rh na mãe durante a gravidez, deve-se administrar RhIg profilático em mulheres Rh-negativas não sensibilizadas com 28 semanas de gestação. Se o bebê for Rh-positivo após o parto, as mesmas mulheres Rh-negativas não sensibilizadas devem receber RhIg em até 72 horas após o parto. A dose recomendada de RhIg nos Estados Unidos é de 300 mcg, o que deve ser suficiente para cobrir até 15 mL de hemácias Rh-positivas (ou seja, 30 mL de sangue total fetal). Além disso, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda que todas as mulheres Rh-negativas que derem à luz um bebê Rh-positivo sejam submetidas primeiro a um teste de triagem qualitativa (teste de roseta) e, se indicado, procedam a testes quantitativos para determinar o número correto de doses de imunoglobulina necessárias.

O mesmo princípio da imunoprofilaxia para RhIg pode ser aplicado a mães Rh-negativas que apresentaram eventos de alto risco com potencial para hemorragia feto-materna, conforme discutido anteriormente. As recomendações de dosagem do ACOG para RhIg variam dependendo do cenário de potencial hemorragia feto-materna. Doses mais baixas são consideradas para eventos que ocorrem no início da gravidez, pois o volume sanguíneo fetoplacentário total é de 3 mL (1,5 mL de hemácias fetais) em 12 semanas; portanto, pelo menos 50 mcg devem ser considerados para eventos no primeiro trimestre e 300 mcg após 12 semanas.[ 18 ],[ 19 ]

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