Conflito de Rhesus na gravidez - Diagnóstico

Coleta e análise cuidadosa da anamnese

I. Determinação do tipo sanguíneo, fator Rh dos cônjuges, anticorpos Rh.

II. Avaliação dos fatores de risco anamnésicos para imunização Rh.

1. Fatores relacionados a gestações anteriores:
   • gravidez ectópica;
   • interrupção da gravidez (aborto espontâneo, aborto induzido, morte pré-natal do feto);
   • procedimentos invasivos em gestações anteriores (amniocentese, cordocentese);
   • sangramento durante gestações anteriores (descolamento de placenta normal e baixa, trauma abdominal e pélvico);
   • características do parto (cesárea, exame manual do útero pós-parto, separação manual da placenta e descarga da placenta); implementação de imunização profilática Rh durante gestações anteriores ou no período pós-parto (com qual medicamento, em quais doses).
2. Fatores não relacionados à gravidez:
   • Transfusões de sangue sem levar em conta o fator Rh, compartilhamento de seringas por dependentes químicos.

III. Informações sobre filhos anteriores ou resultados de gestações anteriores, com ênfase particular na gravidade da doença hemolítica no filho anterior.

• Devido ao aumento do risco para o feto em gestações subsequentes, é importante determinar a idade gestacional em que os sinais de doença hemolítica apareceram no filho anterior e a gravidade da doença hemolítica do recém-nascido.
• As características da terapia anterior da criança, em particular se foi realizada exsanguíneotransfusão (quantas vezes) ou fototerapia, indicam indiretamente o grau de hiperbilirrubinemia e anemia.

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Avaliação da imunização Rh em gestantes

• Se a mãe e o pai tiverem sangue Rh negativo, não há necessidade de determinação dinâmica adicional dos níveis de anticorpos.
• No caso de uma gestante com sangue Rh negativo ter um parceiro com sangue Rh positivo, o próximo passo deve ser determinar o título de anticorpos ao longo do tempo.
• Ter informações sobre títulos anteriores de anticorpos é necessário para decidir se a imunização ocorreu antes ou se desenvolveu durante uma determinada gravidez.
• Uma causa rara de sensibilização (cerca de 2% de todos os casos), chamada de "teoria da avó", é a sensibilização de uma mulher com sangue Rh negativo ao nascer devido ao contato com glóbulos vermelhos Rh positivos de sua mãe.
• Determinação da classe de anticorpos: IgM (anticorpos completos) não representam risco para o feto durante a gravidez, IgG (anticorpos incompletos) podem causar doença hemolítica do feto, portanto, se forem detectados, é necessário determinar o título de anticorpos.

Na presença de imunização prévia, a doença hemolítica do feto pode se desenvolver durante a primeira gestação.

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Fatores de risco para imunização Rh

• Aborto espontâneo - 3-4
• Aborto induzido - 2–5
• Gravidez ectópica < 1
• Gravidez a termo até o parto - 1–2
• Parto (com compatibilidade segundo o sistema ABO) - 16
• Parto (com incompatibilidade ABO) - 2–3,5
• Amniocentese - 1–3
• Transfusão de sangue Rh positivo - 90–95

Métodos especiais de pesquisa

O método mais comum para detectar anticorpos é o teste de Coombs direto e indireto, utilizando soro antiglobulina. A atividade dos anticorpos geralmente é avaliada pelo seu título, mas título e atividade nem sempre coincidem.

De acordo com as propriedades sorológicas, os anticorpos são divididos em aglutininas completas ou salinas e incompletas. Os anticorpos completos são caracterizados pela capacidade de aglutinar eritrócitos em meio salino. Geralmente são detectados nos estágios iniciais da resposta imune e pertencem à fração IgM. As moléculas dos anticorpos completos são grandes. O peso molecular relativo dos anticorpos completos é de 1.000.000, o que os impede de atravessar a barreira placentária. Portanto, eles não desempenham um papel significativo no desenvolvimento da doença hemolítica no feto. Os anticorpos incompletos (bloqueadores e aglutinantes) reagem com eritrócitos em meio coloidal, soro e albumina. Pertencem às frações IgG e IgA. Os anticorpos bloqueadores sensibilizam os eritrócitos sem aglutiná-los.

A sensibilização ao Rh é determinada com um título de 1:4 ou mais. Em gestações complicadas pela sensibilização ao Rh, o título de anticorpos é usado para avaliar o risco de doença hemolítica do feto.

O risco para o feto é significativo em um título de anticorpos de 1:16 ou mais e indica a necessidade de amniocentese, uma vez que um título de anticorpos maternos de 1:16, uma vez detectado, determina o risco de morte fetal intrauterina em 10% dos casos.

Um título de Coombs indireto de 1:32 ou superior é significativo. A determinação dos níveis de anticorpos deve ser realizada no mesmo laboratório.

O nível crítico de anticorpos deve ser determinado para cada laboratório (significa que o feto não morreu em decorrência de doença hemolítica 1 semana antes do parto se o título não excedeu o nível crítico). De acordo com diferentes autores, o nível crítico de anticorpos oscila na faixa de 1:16 a 1:32 e acima.

O título de anticorpos maternos em combinação com dados da história obstétrica permite prever a gravidade da doença hemolítica do feto durante a gravidez em aproximadamente 62% dos casos.

Ao utilizar amniocentese e diagnóstico por ultrassom, a precisão da previsão aumenta para 89%.

Métodos para determinar o fator Rh fetal no período pré-natal (durante a gravidez) pela circulação do gene Rh D fetal no sangue materno, utilizando o método da reação em cadeia da polimerase, estão em desenvolvimento. Se o método for implementado com sucesso, será possível evitar medidas diagnósticas, preventivas e terapêuticas para mães cujos fetos são Rh negativo.