Conflito de Rhesus na gravidez - Tratamento

Gestão de mulheres grávidas (disposições gerais)

Manejo de gestantes não imunizadas

• Os títulos de anticorpos devem ser determinados mensalmente.
• Se anticorpos anti-D Rhesus forem detectados em qualquer estágio da gravidez, a gestante deve ser tratada como gestante com imunização Rhesus.
• Na ausência de isoimunização, a gestante recebe imunoglobulina anti-Rh 0 (D) na 28ª semana de gestação.
• Se a profilaxia com imunoglobulina anti-D foi realizada em 28 semanas, a determinação de anticorpos no sangue da gestante não tem significado clínico.

Manejo de gestantes Rh-imunizadas (sensibilizadas)

Métodos não invasivos para avaliar a gravidade da condição fetal

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Diagnóstico por ultrassom

O diagnóstico mais preciso da forma edematosa da doença hemolítica fetal é feito por ultrassonografia. Na ausência de hidropisia, não há critérios confiáveis que permitam detectar sinais de anemia grave no feto.

Em caso de hidropsia fetal grave, observa-se o seguinte:

• hidropericárdio (um dos primeiros sinais);
• ascite e hidrotórax em combinação com polidrâmnio é um sinal prognóstico muito desfavorável;
• cardiomegalia;
• inchaço do couro cabeludo (especialmente pronunciado) e da pele das extremidades;
• baixa contratilidade e paredes espessadas dos ventrículos do coração;
• aumento da ecogenicidade do intestino devido ao inchaço de suas paredes;
• placenta hipertrofiada e espessada devido ao edema, estrutura da placenta é homogênea;
• uma posição fetal incomum conhecida como "postura de Buda", na qual a coluna e os membros do feto são afastados do abdômen distendido;
• uma diminuição geral na atividade motora, típica de um feto que sofre de doença hemolítica grave.

Os seguintes sinais ultrassonográficos indicam a gravidade da doença hemolítica do feto:

• dilatação da veia umbilical (mais de 10 mm), incluindo aumento do diâmetro de sua porção intra-hepática;
• aumento do tamanho vertical do fígado (em comparação com a norma gestacional);
• espessamento da placenta (em 0,5–1,0 cm ou mais);
• aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na parte descendente da aorta fetal (a velocidade muda inversamente proporcionalmente ao nível de hemoglobina fetal);
• aumento da velocidade máxima do fluxo sanguíneo sistólico na artéria cerebral média do feto.

Na anemia, há um aumento significativo na velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, que se correlaciona com a gravidade da anemia. A sensibilidade do método é de 100% e os resultados falso-positivos são de 12% na predição de anemia fetal moderada e grave. Uma velocidade de fluxo sanguíneo de 1,69 MoM indica anemia grave no feto, e 1,32 MoM indica anemia moderada que não requer transfusão de sangue. De acordo com outros pesquisadores, o valor diagnóstico desse parâmetro requer mais estudos.

Para detectar os primeiros sinais de doença hemolítica fetal, recomenda-se a realização de um exame ultrassonográfico a partir da 18ª à 20ª semana. Antes desse período, os sinais ultrassonográficos de DHG geralmente não são determinados. A repetição do exame ultrassonográfico é realizada entre 24 e 26 semanas, 30 e 32 semanas, 34 e 36 semanas e imediatamente antes do parto. O momento da repetição do exame é definido individualmente para cada gestante. Se necessário, o intervalo entre os exames é reduzido para 1 a 2 semanas e, nas formas graves de DHG, o exame ultrassonográfico é realizado a cada 1 a 3 dias.

Em algumas situações, o método de ultrassom é a única maneira possível de monitorar a condição do feto; em particular, quando há vazamento de líquido amniótico, não há possibilidades técnicas para amniocentese e cordocentese, quando o líquido amniótico está contaminado com sangue ou mecônio, ou quando a paciente recusa procedimentos invasivos.

O estado funcional do feto em gestantes com sensibilização Rh é avaliado por meio de cardiotocografia e perfil biofísico fetal, adequados para realização ambulatorial, a partir da 30ª a 32ª semana de gestação até o parto. Na presença de sinais de hipóxia crônica, o monitoramento deve ser realizado diariamente para a detecção precoce de deterioração da condição fetal.

A CTG mostra alterações características de hipóxia fetal, cuja gravidade aumenta à medida que a doença hemolítica fetal se agrava. O registro de uma curva do tipo "sinusoidal" durante a CTG indica a presença de uma forma edematosa de doença hemolítica e uma condição extremamente grave do feto.

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Amniocentese

Se a imunização for detectada em títulos significativos em uma gestante previamente não imunizada, o próximo passo diagnóstico é a amniocentese. A amniocentese permite diagnosticar a gravidade da anemia hemolítica no feto, uma vez que a concentração de bilirrubina no líquido amniótico reflete a intensidade da hemólise em curso.

Indicações para amniocentese

• história obstétrica sobrecarregada (morte pré, intra ou pós-natal de crianças por formas graves de hipertensão);
• a presença de crianças submetidas à transfusão sanguínea de troca (TSC) devido à hipertensão;
• detecção de marcadores ultrassonográficos de GBP;
• nível de título de anticorpos 1:16 ou superior.

Considerando que a doença hemolítica do feto raramente se desenvolve antes de 22–24 semanas de gestação, realizar a amniocentese antes desse período é inadequado.

O método de escolha é a amniocentese guiada por ultrassom para prevenir traumas na placenta ou no cordão umbilical. O trauma causa sangramento no feto e na mãe, o que aumenta o grau de imunização.

O líquido amniótico resultante (10–20 ml) é rapidamente transferido para um recipiente escuro e, após centrifugação e filtração, é submetido à análise espectrofotométrica.

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Espectrofotometria

Método utilizado para a identificação e análise quantitativa de substâncias. O método baseia-se na dependência da densidade óptica (DO) de uma solução de substância em relação ao comprimento de onda da luz que a atravessa.

Normalmente, a variação da OP do líquido amniótico, dependendo do comprimento de onda da luz transmitida, é uma curva suave com absorção máxima em um comprimento de onda curto. Se o conteúdo de bilirrubina no líquido amniótico estiver elevado, os valores de OP mostram um pico de absorção no comprimento de onda de 450 nm, e o tamanho do pico é proporcional ao conteúdo de pigmento. O valor do desvio é o delta OP (delta OP-450) - a diferença entre o valor obtido e o valor de OP no gráfico de absorção do líquido amniótico normal no mesmo comprimento de onda (450 nm). O delta OP-450 é diretamente proporcional ao aumento da concentração de derivados de bilirrubina no líquido amniótico.

Impurezas que causam um pico baixo e podem distorcer a aparência da curva: o sangue apresenta picos acentuados em 415, 540 e 580 nm, o mecônio apresenta um pico de absorção em 412 nm.

Vários sistemas de avaliação de espectrofotogramas foram propostos e utilizados – a escala de Lily, a escala de Fred, etc. Eles permitem determinar a gravidade da doença no feto e escolher as táticas corretas para o manejo da paciente – um método conservador, parto prematuro ou transfusões intrauterinas. No entanto, a escala de Lily pode prever a gravidade da doença hemolítica no terceiro trimestre da gravidez; no segundo trimestre, a sensibilidade é baixa. Além disso, é possível diagnosticar lesões fetais muito graves ou sinais iniciais fracos.

Existem 3 zonas de prognóstico (de acordo com a escala de Lily).

• Zona I (inferior). O feto geralmente não apresenta lesões e nasce com um nível de hemoglobina no sangue do cordão umbilical acima de 120 g/l (o normal é 165 g/l). Essa situação não requer parto prematuro.
• Zona II (média). O parto prematuro não é realizado até que o nível de bilirrubina atinja o limite da zona perigosa III ou o feto atinja 32 semanas de gestação. O nível de hemoglobina no sangue do cordão umbilical costuma ser de 80 a 120 g/l. O parto prematuro é indicado nos seguintes casos:
  • os pulmões fetais estão maduros;
  • a morte intrauterina anterior do feto ocorreu no mesmo período;
  • um aumento acentuado no delta OP-450 para 0,15 e superior.
• Zona III (superior). A morte pré-natal do feto é possível dentro de 7 a 10 dias. A transfusão de sangue deve ser realizada e, se isso não for possível, o parto deve ser realizado. O nível de hemoglobina no sangue do cordão umbilical geralmente está abaixo de 90 g/l. Uma curva descendente de OP-450 nm após o segundo ou terceiro exame é um bom sinal prognóstico. Se os valores de delta OP-450 nm caírem na zona I, nenhuma outra intervenção será necessária.

O valor da densidade óptica da bilirrubina também pode ser determinado usando um fotoeletrocolorímetro (PEC). Usando um PE com comprimento de onda de 450 nm, o líquido amniótico pode ser examinado a partir de 34-35 semanas de gestação. Um nível de densidade óptica da bilirrubina inferior a 0,1 unidade relativa indica ausência de doença fetal. Um aumento na densidade óptica da bilirrubina ocorre com o desenvolvimento de hipertensão: valores de 0,1-0,15 indicam um grau leve da doença, 0,15-0,2 - moderado, PE superior a 0,2 com alta probabilidade sugere a presença de uma forma grave de GBP, o que indica a necessidade de parto.

A concentração de bilirrubina é um indicador indireto de hemólise e anemia no feto. Informações mais precisas podem ser obtidas examinando-se diretamente o sangue do feto, obtido por cordocentese.

O sangue é coletado do cordão umbilical usando uma agulha de aspiração inserida transabdominalmente sob orientação de ultrassom.

O método permite determinar os seguintes indicadores no feto:

• tipo sanguíneo e fator Rh;
• hemoglobina e hematócrito;
• anticorpos associados às hemácias fetais (reação de Coombs direta);
• bilirrubina;
• contagem de reticulócitos;
• nível de proteína de soro de leite;
• CÓS.

Se o feto tiver sangue Rh negativo, nenhum outro teste será realizado durante a gravidez. A cordocentese é especialmente importante em mulheres com imunização Rh anterior, quando o nível de anticorpos não pode servir como critério para avaliar a gravidade da doença hemolítica do feto (com altos títulos de anticorpos, o feto pode, ainda assim, ser Rh negativo).

Na maioria dos casos, o diagnóstico ultrassonográfico, a avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média e os resultados da amniocentese e da cordocentese permitem desenvolver as táticas corretas de manejo do paciente. O plano de manejo depende da idade gestacional, da condição do feto e do nível de serviço perinatal em determinada instituição (possibilidade de transfusões de sangue intrauterino e amamentação de bebês prematuros).

Táticas de manejo da gravidez dependendo dos resultados do exame

• Se a paciente apresentar delta OP de 450 nm na zona III ou hematócrito fetal abaixo de 30%, ou se houver sinais ultrassonográficos de hidropsia fetal, o parto deverá ser realizado após 34 semanas de gestação.
• Em um período gestacional menor que 34 semanas com indicadores semelhantes, é necessária transfusão de sangue intrauterino ou parto.

A decisão final deve ser tomada com base na avaliação da maturidade pulmonar fetal, no histórico obstétrico e no aumento dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico, bem como na capacidade do serviço perinatal. Se transfusões de sangue intrauterino não forem possíveis, a síndrome do desconforto respiratório deve ser prevenida com corticosteroides por 48 horas. O parto pode ser tentado 48 horas após a primeira dose de corticosteroides. Deve-se lembrar que os valores de delta 459 nm diminuem após a administração de corticosteroides, mas o médico não deve considerar isso um sinal de melhora no curso da doença.

Se o período de gestação for menor que 34 semanas, os pulmões do feto estiverem imaturos e houver possibilidade de realização de transfusões de sangue intrauterino, então elas começam a ser realizadas.

Métodos de realização de transfusões de sangue intrauterino

Existem dois métodos para realizar transfusões de sangue intrauterino: intraperitoneal - introdução de massa de hemácias diretamente na cavidade abdominal do feto (atualmente, esse método praticamente não é usado); intravascular - introdução de massa de hemácias na veia umbilical.

A transfusão intravascular é o método de escolha devido ao menor risco de complicações e à capacidade de monitorar a gravidade da anemia e a eficácia do tratamento. Além disso, com a transfusão intravascular, é possível um intervalo maior entre as transfusões e o parto pode ser adiado até que o feto atinja uma idade gestacional mais madura.

Transfusão de sangue intravascular

Técnica. Sob controle ultrassonográfico, a posição do feto e o local da punção da veia umbilical são determinados. Utilizando uma agulha de calibre 20 ou 22, a veia umbilical é puncionada transabdominalmente, sob controle ultrassonográfico, próximo ao local onde se separa da placenta. Para imobilizar o feto, relaxantes musculares são administrados por via intravascular (através da veia umbilical) ou intramuscular.

A transfusão de sangue é realizada a uma taxa inicial de 1–2 ml/min, aumentando-a gradualmente para 10 ml/min. Antes e depois da transfusão de hemácias, o hematócrito fetal é determinado. O hematócrito final determina a adequação da transfusão de sangue. O hematócrito final desejado (após a transfusão) é de 45%. Na anemia fetal grave com hematócrito abaixo de 30%, as transfusões permitem manter o hematócrito em um nível próximo ao normal para uma determinada idade gestacional (45–50%).

Requisitos para hemácias: tipo sanguíneo O, Rh negativo, testado e negativo para hepatite B, C, citomegalovírus e HIV, compatível com mãe e feto, lavado em solução salina para minimizar o risco de contaminação viral.

O intervalo entre as transfusões depende do hematócrito pós-transfusão e é em média de 2 a 3 semanas.

A transfusão sanguínea intravascular proporciona:

• supressão da produção de glóbulos vermelhos fetais (em resposta a um número menor de células Rh-positivas, a estimulação do sistema imunológico materno é reduzida);
• prolongar a gravidez até uma idade gestacional mais madura do feto e prevenir complicações associadas à prematuridade extrema.

Complicações:

• morte fetal (na ausência de hidropsia fetal em 0–2% dos casos, com hidropsia fetal em 10–15% dos casos);
• bradicardia fetal em 8% dos casos;
• amnionite em 0,5% dos casos;
• sangramento no local da punção em 1% dos casos;
• Rotura prematura de membranas em 0,5% dos casos. É difícil avaliar complicações devido ao fato de fetos gravemente enfermos estarem sendo tratados.

A progressão ou regressão da hidropsia fetal pode ser monitorada por ultrassonografia, o que permite determinar as indicações para a repetição da transfusão. Em 60 a 70% dos casos, a repetição da transfusão é necessária após 2 a 3 semanas. A amniocentese é de pouca utilidade após transfusão de sangue intrauterino, quando o líquido amniótico geralmente está contaminado com sangue. Nesse caso, é possível um falso aumento dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico.

O parto deve ser tentado apenas quando o risco de parto prematuro for menor que o risco de transfusão intrauterina. Normalmente, isso ocorre por volta da 34ª semana de gestação. A cesárea é o método de parto ideal para hidropsia e anemia fetal grave, quando há alto risco de comprometimento durante o trabalho de parto. Uma equipe neonatal com sangue para exsanguíneotransfusão deve estar presente durante o parto.