Arco-íris

A íris é a parte mais anterior da túnica vascular, visível através da córnea transparente. Tem a forma de um disco com cerca de 0,4 mm de espessura, colocado no plano frontal. No centro da íris há uma abertura redonda - a pupila (рupilla). O diâmetro da pupila é variável. A pupila se estreita em luz forte e se expande no escuro, atuando como um diafragma do globo ocular. A pupila é limitada pela borda pupilar (margo pupillaris) da íris. A borda ciliar externa (margo ciliaris) é conectada ao corpo ciliar e à esclera por meio do ligamento pectínico (lig. pectinatum indis - NBA). Este ligamento preenche o ângulo iridocorneano (angulus iridocornealis) formado pela íris e córnea. A superfície anterior da íris está voltada para a câmara anterior do globo ocular, e a superfície posterior está voltada para a câmara posterior e o cristalino.

O estroma do tecido conjuntivo da íris contém vasos sanguíneos. As células do epitélio posterior são ricas em pigmento, cuja quantidade determina a cor da íris (olho). Se houver uma grande quantidade de pigmento, o olho é escuro (marrom, avelã) ou quase preto. Se houver pouco pigmento, a íris será cinza claro ou azul claro. Na ausência de pigmento (albinos), a íris é avermelhada, uma vez que os vasos sanguíneos brilham através dela. Existem dois músculos na espessura da íris. Feixes de células musculares lisas estão localizados circularmente ao redor da pupila - o esfíncter da pupila (m. esfíncter pupilar), e finos feixes do músculo que dilata a pupila (m. dilatador pupilar) - o dilatador da pupila - estendem-se radialmente da borda ciliar da íris até sua borda pupilar.

Inervação da pupila

O tamanho da pupila humana é controlado por dois músculos lisos: o dilatador e o esfíncter pupilar. O primeiro recebe inervação simpática, o segundo, parassimpática.

Inervação simpática do músculo que dilata a pupila (dilatador)

A via descendente vai do hipotálamo através do tronco encefálico e da parte cervical da medula espinhal, depois sai do canal espinhal junto com as raízes anteriores (CVIII-ThI-ThII) e retorna ao crânio novamente.

Para facilitar a descrição, a seção da via entre o hipotálamo e o centro ciliospinal cervical (veja abaixo) é chamada de primeiro neurônio (embora provavelmente seja interrompida por várias sinapses na região da ponte e do tegmento do mesencéfalo); a seção do centro ciliospinal até o gânglio cervical superior, o segundo neurônio; a seção do gânglio superior até o músculo que dilata a pupila, o terceiro neurônio.

Fibras pré-ganglionares (segundo neurônio). Os corpos celulares situam-se nas colunas intermediolaterais cinzentas dos segmentos cervical inferior e torácico superior da medula espinhal, formando o chamado centro ciliospinal de Budge.

Em humanos, a maioria das fibras pré-ganglionares que inervam o olho deixa a medula espinhal com as raízes anteriores do primeiro segmento torácico. Uma pequena porção também pode seguir com as raízes de CVIIII e ThIII. A partir daí, as fibras passam pelos ramos brancos de conexão até a cadeia simpática paravertebral. Então, sem formar sinapses, elas continuam para cima e passam pelos gânglios cervicais inferior e médio, eventualmente alcançando os gânglios cervicais superiores.

O gânglio cervical superior, que é a fusão dos quatro primeiros gânglios simpáticos cervicais, está localizado entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna, abaixo da base do crânio (ou seja, um pouco mais alto do que geralmente se acredita). As fibras oculossimpáticas e sudomotoras da face formam sinapses aqui.

Fibras pós-ganglionares (terceiro neurônio). As fibras que inervam o músculo dilatador da pupila deixam o gânglio e acompanham a artéria carótida interna no canal carotídeo e no forame lacerum, atingindo a região do gânglio trigêmeo. As fibras simpáticas aderem intimamente à artéria carótida interna no seio cavernoso. A maioria delas se junta à parte oftálmica do nervo trigêmeo, penetrando a órbita com seu ramo nasociliar. Os nervos ciliares longos deixam esse ramo, contornam o gânglio ciliar, perfuram a esclera e a coroide (nasal e temporalmente) e, finalmente, alcançam o músculo dilatador da pupila.

As fibras simpáticas pós-ganglionares também passam para outras estruturas do olho. Aquelas que inervam os vasos sanguíneos ou os cromatóforos uveais da íris participam da formação da parte inicial da via pós-ganglionar. Elas deixam o nervo nasociliar como as "raízes longas" do gânglio ciliar, passando por essas estruturas (sem formar sinapses) a caminho de seus órgãos efetores.

A maioria das fibras sudomotoras e piloeretoras que inervam a face deixam o gânglio cervical superior e chegam ao seu destino passando por um plexo ao longo da artéria carótida externa e seus ramos. As fibras sudomotoras que vão para a testa podem retornar ao crânio e, em seguida, acompanhar as fibras que vão para o músculo que dilata a pupila na maior parte do caminho, eventualmente alcançando a glândula juntamente com a artéria oftálmica e seu ramo orbital superior.

Inervação parassimpática do músculo que contrai a pupila (esfíncter)

As vias descendentes para o esfíncter pupilar passam por dois sistemas de neurônios.

O primeiro neurônio (pré-ganglionar) origina-se no núcleo de Yakubovich-Edinger-Westphal, no mesencéfalo rostral. Faz parte do terceiro nervo craniano, seu ramo para o músculo oblíquo inferior e a raiz curta do gânglio ciliar. Este gânglio está localizado no tecido adiposo frouxo do ápice orbital, entre o nervo óptico e o músculo reto lateral.

O segundo neurônio (pós-ganglionar) origina-se dos corpos celulares do gânglio ciliar. As fibras viajam como parte dos nervos ciliares curtos e alcançam o esfíncter pupilar. Em seu caminho, essas fibras perfuram a área do polo posterior do globo ocular e, em seguida, avançam, primeiro diretamente na esclera e, em seguida, no plexo do espaço subcoroidal. Danos nessas áreas são mais comuns do que a maioria dos neurologistas acredita. A grande maioria desses pacientes é encaminhada para oftalmologistas.

Todas as fibras que suprem o músculo constritor da pupila provavelmente alcançam a íris, fazendo sinapse no gânglio ciliar. A sugestão de que as fibras colinérgicas que inervam o músculo constritor da pupila contornam o gânglio ciliar ou fazem sinapse nas células episclerais, às vezes encontradas ao longo dos nervos ciliares curtos, não tem base anatômica.

É importante enfatizar que a grande maioria (94%) das fibras pós-ganglionares parassimpáticas que deixam o gânglio ciliar não está relacionada à constrição pupilar. Elas se dispersam no músculo ciliar e estão relacionadas à acomodação. Essas observações são cruciais para a compreensão atual da patogênese da síndrome de Adie.

Reflexos pupilares

A pupila recebe inervação recíproca dos sistemas parassimpático e simpático. Influências parassimpáticas levam à constrição da pupila, influências simpáticas, à dilatação. Com o bloqueio completo da inervação parassimpática e simpática, os reflexos pupilares são perdidos, mas o tamanho da pupila permanece normal. Existem muitos estímulos diferentes que causam alterações no tamanho da pupila.

O reflexo mental das pupilas consiste na dilatação das pupilas durante diversas reações emocionais (notícias felizes ou desagradáveis, medo, surpresa, etc.). O reflexo está associado ao estado do cérebro, que afeta a inervação simpática das pupilas. Impulsos dos hemisférios cerebrais, através do tronco encefálico e da medula espinhal cervical, entram nos centros ciliospinais e, em seguida, ao longo das fibras eferentes desta última, até o dilatador da pupila. Isso deixa claro que a função pupilar está prejudicada em diversas lesões cerebrais (epilepsia, meningite, tumor, encefalite).

Reflexo pupilar trigeminal: irritação de curto prazo da córnea, conjuntiva das pálpebras ou tecidos ao redor do olho causa primeiro dilatação das pupilas e, em seguida, constrição rápida. Arco reflexo: 1º ramo do nervo trigêmeo, gânglio trigeminal, centro nuclear do ramo oftálmico do nervo, fascículo longitudinal posterior, núcleo do esfíncter da pupila (Yakubovich-Edinger-Westphal), vias eferentes para o esfíncter da pupila. Em caso de doença (inflamação) da esclera do olho, conjuntivite, etc., as pupilas frequentemente se estreitam e, às vezes, há uma diminuição perceptível na amplitude de sua reação à luz. Isso se explica pelo fato de que o processo inflamatório leva à irritação das fibras trigeminais do globo ocular, o que acarreta uma alteração reflexa na inervação pupilar parassimpática.

O reflexo pupilar nasofacial consiste na dilatação da pupila no lado da irritação na narina (durante tamponamento, cócegas, etc.). Qualquer irritação intensa em uma narina é acompanhada por dilatação vigorosa bilateral das pupilas. O arco desse reflexo é construído a partir das fibras sensoriais do nervo trigêmeo e das vias pupilares simpáticas.

O reflexo pupilar respiratório consiste na dilatação das pupilas durante uma inspiração profunda e sua constrição durante a expiração. Esse reflexo é extremamente variável e constitui uma reação vagotônica das pupilas, pois está associado principalmente à excitação do nervo vago.

Os reflexos pupilares ao estresse fisiológico incluem o reflexo cervical das pupilas (dilatação quando os músculos do pescoço ou o músculo esternocleidomastóideo são comprimidos) e a dilatação das pupilas ao apertar as mãos.

Testes neurofarmacológicos baseados na detecção de hipersensibilidade à denervação são amplamente utilizados no diagnóstico diferencial de distúrbios pupilares. Eles permitem diferenciar ptose e miose devido a danos ao terceiro neurônio da inervação simpática do músculo que dilata a pupila de distúrbios nos quais o sintoma de Horner é baseado em danos mais proximais às vias de condução para esse músculo. Eles são usados para o diagnóstico diferencial da síndrome de Adie (cuja causa, como observado acima, é atualmente considerada como sendo dano às fibras parassimpáticas pós-ganglionares que inervam o músculo que contrai a pupila) de distúrbios nos quais pupilas grandes são causadas por danos às fibras pré-ganglionares que inervam o esfíncter da pupila. Tais estudos permitem estudar disfunções pupilares de interesse para um neurologista de uma forma que seja facilmente acessível à observação visual.

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