Poliartrite

A poliartrite é uma inflamação de quatro ou mais articulações. Pode ser a principal manifestação de doenças articulares, principalmente artrite reumatoide e artrite psoriática, mas também ocorre como um dos sintomas de diversas doenças reumáticas e não reumáticas. Nos primeiros dias e semanas de poliartrite, é necessário descartar doenças que requeiram atenção médica urgente.

Doenças reumáticas sistêmicas acompanhadas de poliartrite, como lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, policondrite recidivante e febre reumática aguda, requerem tratamento urgente, frequentemente intensivo. Além da poliartrite, todas essas doenças geralmente apresentam manifestações extra-articulares que sugerem um diagnóstico. No entanto, elas nem sempre são óbvias e são detectadas apenas por meio de busca direcionada. Para diagnosticar doenças reumáticas sistêmicas, geralmente são necessários exames complementares, cuja natureza e extensão dependem do diagnóstico preliminar.

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O que causa a poliartrite?

Lúpus eritematoso sistêmico

É caracterizada por:

• poliartrite ou oligoartrite instável, assimétrica e migratória de qualquer localização;
• síndrome de dor intensa com fenômenos exsudativos moderados;
• a natureza não inflamatória das alterações no líquido cefalorraquidiano é frequentemente observada
• poliartrite com danos persistentes ou frequentemente recorrentes nas articulações das mãos (artrite “semelhante à reumatoide”), cuja peculiaridade é o dano predominante ao aparelho tendinoso com o desenvolvimento gradual de deformidades nos dedos (síndrome de Jaccoud);
• ineficácia dos AINEs e ausência de sinais radiológicos de destruição articular, mesmo no caso de poliartrite de longa duração.

Doença mista do tecido conjuntivo

A poliartrite com lesões frequentes nas articulações das mãos (artrite "semelhante à reumatoide") é típica, acompanhada de inchaço difuso das mãos devido à tenossinovite. É possível a poliartrite crônica com o desenvolvimento de alterações destrutivas e deformações articulares características da AR. Quase todos os pacientes apresentam um alto título de ANA (brilho salpicado) no soro sanguíneo, o que pode ser usado como teste de triagem.

Vasculite sistêmica

A poliartrite é possível com todas as vasculites sistêmicas, mas se desenvolve mais naturalmente com vasculite hemorrágica (doença de Schonlein-Henoch): é caracterizada por um curso semelhante a uma crise, danos predominantes nas articulações do joelho e tornozelo, presença de púrpura cutânea, que geralmente é palpável (“púrpura palpável”).

Policondrite recidivante

É possível a poliartrite paroxística predominantemente migratória com danos ao joelho, tornozelos e pequenas articulações das mãos e pés. Em alguns casos, desenvolve-se dano persistente às grandes articulações com perda gradual de cartilagem. Danos às articulações costoesternais são conhecidos.

Febre reumática aguda

É caracterizada por oligo e poliartrite de grandes e médias articulações, lesões simétricas, intensidade de dor significativa (dor “imobilizadora”), natureza migratória da artrite e seu desenvolvimento reverso espontâneo.

Na ausência ou exclusão das situações de emergência mencionadas, é necessário um exame consistente e sistemático do paciente, com um estudo cuidadoso e direcionado das queixas, anamnese e resultados do exame direto. A idade de início da doença e o sexo do paciente são de particular importância. Por exemplo, sabe-se que o lúpus eritematoso sistêmico e as doenças mistas do tecido conjuntivo se desenvolvem predominantemente em mulheres jovens, a artrite reumatoide em mulheres em geral e a doença de Bechterew em homens jovens. Em algumas doenças (doença de Behçet), observa-se uma predisposição étnica.

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Como reconhecer a poliartrite?

A anamnese é especialmente importante no diagnóstico de uma série de infecções agudas que precedem a poliartrite, como infecções que cursam com exantemas típicos (rubéola, parvovirose) ou que se manifestam por distúrbios intestinais ou urogenitais agudos (salmonelose, disenteria, clamídia). A anamnese epidemiológica deve ser considerada, especialmente no caso de estadia recente do paciente em regiões desfavoráveis a infecções artritogênicas. Às vezes, principalmente no caso de espondiloartrite, a anamnese familiar tem valor diagnóstico. Informações valiosas podem ser obtidas a partir da análise de doenças concomitantes e seus métodos de tratamento (reações alérgicas a medicamentos, vacinas e soros). A localização da poliartrite, as características das sensações de dor (dor noturna indica artrite significativamente pronunciada e/ou danos às estruturas ósseas) e outras possíveis queixas, como parestesia (dano associado ao sistema nervoso periférico) ou fraqueza muscular (neste caso, devem ser realizados testes para avaliar objetivamente a força dos músculos individuais) devem ser esclarecidas.

Exame direto de um paciente com poliartrite

A localização da poliartrite, sua combinação com danos a outras estruturas anatômicas do sistema musculoesquelético, bem como com alterações extra-articulares têm certo valor diagnóstico e diagnóstico diferencial.

• Poliartrite com lesões simétricas (ou quase simétricas) das articulações do punho e dos dedos (metacarpofalângicas e interfalângicas proximais). As causas mais comuns são artrite reumatoide (AR), psoríase, infecções virais agudas (parvovírus B19, rubéola, hepatite B), reações alérgicas e anafiláticas. Também pode ocorrer com LES, DTC, vasculite sistêmica e hiperparatireoidismo.
• Poliartrite com lesão das articulações interfalângicas distais das mãos. A causa mais comum é a psoriática, em alguns casos, a ARe. Alterações semelhantes podem ser observadas na reticulohistiocitose multicêntrica e na osteoartrose erosiva.
• Poliartrite com envolvimento "axial" das articulações dos dedos (envolvimento simultâneo das três articulações de um dedo). As causas mais comuns são espondiloartrite soronegativa e sarcoidose.
• Poliartrite com lesão das articulações das mãos e edema mole difuso e pronunciado (tenossinovite). As causas mais comuns são sinovite simétrica soronegativa remitente, acompanhada de edema mole: AR (em pacientes idosos), polimialgia reumática, síndrome da aponeurose palmar da poliartrite, DTC.
• Poliartrite com lesão das articulações do esqueleto axial (articulações esternoclaviculares, esternais, esternocostais, sínfise púbica, articulações sacroilíacas). As causas mais comuns são espondiloartrite soronegativa, síndrome SAPHO e brucelose.
• Poliartrite de grandes e médias articulações, principalmente das extremidades inferiores, combinada com entesite (especialmente da região do calcanhar) e/ou tenossinovite dos tendões dos dedos (dactilite). As causas mais comuns são espondiloartrite soronegativa e sarcoidose.
• Poliartrite em combinação com danos na coluna lombar e/ou articulações sacroilíacas. A causa mais comum é a espondiloartrite soronegativa.

A detecção de certas manifestações “extra-articulares” durante um exame objetivo dos pacientes é de valiosa importância para estabelecer a filiação nosológica da poliartrite.

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Alterações na pele, mucosas, unhas e tecidos moles periarticulares

Psoríase da pele e das unhas. É necessário examinar localizações "ocultas" (couro cabeludo, axilas, períneo, pregas glúteas, umbigo). Os tipos mais típicos de lesões ungueais psoriáticas são defeitos multipontuais (unhas em formato de dedal) e hiperceratose subungueal.

Ceratodermia nas solas dos pés e palmas das mãos é característica da ReA, síndrome SAPHO (manchas eritematosas que se transformam em pústulas e depois em pápulas córneas em forma de cone ou em placas espessas e crostosas).

Erupção cutânea eritematosa macular morbiliforme no tórax, abdômen e extremidades proximais em pacientes com febre e poliartrite. Típico da síndrome de Still. A erupção cutânea "floresce" durante o pico da febre. O fenômeno de Koebner é característico: esfregar a pele em um local "suspeito" leva à formação de uma área persistente de vermelhidão. Erupção cutânea eritematosa nas bochechas e nariz ("borboleta") é característica do LES e também da infecção aguda por parvovírus.

Erupção macular eritematosa persistente ou pápulas eritematosas com escamas localizadas sobre as articulações. Característica de dermatomiosite (frequentemente combinada com edema periorbitário e alterações eritematosas das pálpebras), também pode ser observada em LES e DTC. Lesões elevadas vermelho-violeta na face ("lúpus calafrio"): nódulos marrom-azulados, pequenos ou maiores. Característica de sarcoidose. Nódulos sarcoides são caracterizados pela presença de "partículas de poeira" na diáscopia.

Livedo reticular (dendrítico) é uma manifestação típica de SAF, LES e alguns tipos de vasculite sistêmica (poliarterite nodular).

Púrpura palpável (erupção cutânea hemorrágica levemente elevada não associada à trombocitopenia) é característica principalmente de vasculite hemorrágica, mas também pode ocorrer em outras vasculites envolvendo vasos de pequeno calibre: vasculite crioglobulinêmica, granulomatose de Wegener, síndrome de Churg-Strauss e poliangeíte microscópica.

Necrose cutânea indolor pontual na região da polpa dos dedos e ao redor do leito ungueal (arterite digital) é típica da AR. Pode ser observada na vasculite sistêmica.

O eritema anular é observado no LES e na doença de Lyme. Na febre reumática aguda, o eritema anular (geralmente na forma de múltiplos elementos) aparece na pele do tronco e nas partes proximais das extremidades, na face. Pode desaparecer em poucas horas, mas pode reaparecer ou persistir de forma estável após o desaparecimento das outras manifestações da doença. O eritema anular pode ser um dos tipos de manifestações cutâneas no chamado lúpus eritematoso subagudo. Na doença de Lyme, o eritema anular (elemento único) é um estágio no desenvolvimento de uma mancha eritematosa difusa que aparece no local da picada de um carrapato.

Xantelasmas, xantomas sobre articulações e tendões são observados na hipercolesterolemia.

Úlceras e necrose da pele na região da canela são características de AR, doença de Crohn, vasculite sistêmica, especialmente vasculite crioglobulinêmica.

Úlceras dolorosas, recorrentes e autocicatrizantes na área da genitália externa e do escroto são típicas da doença de Behçet.

Hiperpigmentação difusa da pele com tonalidade bronze é um sinal de hemicromatose.

A coloração azul-violeta, cinza-ardósia, das aurículas e cartilagens nasais é patognomônica de ocronose (também caracterizada pela coloração escura da urina, suor e lágrimas).

Espessamento localizado da pele e dos tecidos moles na região das articulações interfalângicas proximais das mãos. Existem duas variantes:

• "pontas dos dedos fibrosas" (espessamento notado apenas na parte posterior da articulação);
• paquidactilia (espessamento observado em todo o perímetro da articulação).

O eritema nodoso é observado em muitas doenças, mas, em combinação com poliartrite, é característico principalmente da sarcoidose. Raramente é observado em doenças reumáticas.

Tofos subcutâneos gotosos, geralmente localizados na região das articulações do cotovelo, nas aurículas e nos dedos, são indolores. Conteúdo esbranquiçado e quebradiço pode ser visto através da pele. O objeto mais conveniente para confirmar o diagnóstico de gota (exame do conteúdo em microscópio de polarização para detectar cristais de urato).

Nódulos reumatoides geralmente localizam-se nas articulações do cotovelo, na superfície extensora dos antebraços e nos dedos. São indolores e são detectados em pacientes com uma variante soropositiva da AR. Podem estar localizados subperiostealmente, sendo, nesse caso, imóveis. Nódulos externamente semelhantes podem ser encontrados em amiloidose, gota, hipercolesterolemia, LES, calcificação de tecidos moles, granuloma anular (uma doença de pele) e reticulo-histiocitose multicêntrica.

A estomatite aftosa recorrente é típica da doença de Behçet. Pode ser diagnosticada no LES e na doença de Crohn.

Erosões indolores da mucosa oral são características da ARe. Alterações focais na mucosa oral são possíveis na psoríase.

Balanite circinada (em forma de anel) (vesículas com subsequente formação de erosões indolores) é característica da ARe.

Máculas ou pápulas hemorrágicas, únicas ou múltiplas, indolores são características da gonorreia. Uma erupção cutânea semelhante também pode ser observada na sepse meningocócica.

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Alterações oculares

• Iridociclite (uveíte anterior) é característica de espondiloartrite soronegativa, artrite juvenil e doença de Behçet.
• Ceratoconjuntivite seca é típica da síndrome e doença de Sjögren.
• Conjuntivite aguda é característica da ReA.
• Episclerite e esclerite podem ser observadas na AR e na vasculite sistêmica.

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Pesquisa de laboratório

Os exames laboratoriais mínimos necessários para o diagnóstico e diagnóstico diferencial de doenças inflamatórias articulares cujo principal sintoma é a poliartrite incluem hemograma completo, análise citológica do líquido cefalorraquidiano, exames bioquímicos de sangue (concentração de ácido úrico, colesterol, creatinina, cálcio, fósforo, ferro, atividade das transaminases, fosfatase alcalina, creatina quinase, etc.), determinação de PCR, enzimas reumatoides e FAN no soro sanguíneo. Outros exames (microbiológicos, imunológicos, análise de cristais no líquido cefalorraquidiano, etc.) são realizados conforme indicado.