Perturbação da termorregulação: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Os distúrbios de termorregulação se manifestam por hipertermia, hipotermia, hipercinesia semelhante a calafrios e síndrome de “calafrios”.

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Patogênese dos distúrbios de termorregulação

A regulação da temperatura corporal em animais de sangue quente, ou seja, a manutenção da termohomeostase independentemente da temperatura ambiente, é uma conquista do desenvolvimento evolutivo. A temperatura corporal reflete a intensidade dos processos bioenergéticos e é o resultado da produção e transferência de calor. Existem duas fases principais de termorregulação: química e física. A termorregulação química é realizada devido ao metabolismo local e geral, o que contribui para o aumento da produção de calor. A termorregulação física garante os processos de transferência de calor por condução de calor (convecção) e radiação de calor (radiação), bem como pela evaporação da água da superfície da pele e das membranas mucosas. O papel principal nisso é desempenhado pela transpiração e pelos mecanismos vasomotores. Existem sistemas termossensíveis centrais e periféricos. A termorregulação periférica inclui receptores nervosos da pele, gordura subcutânea e órgãos internos. A pele é um órgão de troca de calor e um regulador da temperatura corporal. A hemodinâmica desempenha um papel significativo. É um dos mecanismos para manter a temperatura corporal ideal para o metabolismo. As informações sobre as mudanças de temperatura são transmitidas por meio de sistemas aferentes ao sistema nervoso central. Numerosos estudos, começando com o trabalho de Claude Strongernard na década de 1880, confirmaram o papel especial do hipotálamo nos processos de termorregulação.

O hipotálamo é dividido na área pré-óptica medial do hipotálamo anterior (APM), que desempenha o papel de "centro de calor" ou centro de transferência de calor, e no hipotálamo posterior - o "centro de frio" ou centro de produção de calor, que inclui os núcleos ventro e dorsomedial do hipotálamo. Os neurônios termossensíveis do APM e do hipotálamo posterior são sensíveis a mudanças de temperatura central e periférica. Os centros termossensíveis do cérebro também incluem o sistema ativador mesencefálico, o hipocampo, os núcleos da amígdala e o córtex cerebral. A medula espinhal contém elementos termossensíveis específicos.

Existem várias teorias que explicam a manutenção da temperatura corporal. A mais comum é a teoria do "ponto de ajuste". O "ponto de ajuste" é o nível de temperatura no qual a atividade dos mecanismos de termorregulação é mínima, tende a zero e é ótima sob determinadas condições. Efeitos perturbadores que alteram o regime de temperatura corporal levam à ativação de processos de produção ou transferência de calor, que retornam a temperatura ao "ponto de ajuste" inicial. Estudos dedicados a questões de termorregulação refletem o envolvimento dos sistemas simpático e parassimpático.

Numerosos estudos têm se dedicado à influência de fármacos farmacológicos nas funções vegetativas, incluindo a termorregulação. Foi estabelecido que os bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos levam à diminuição da temperatura corporal devido ao aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, o que altera a atividade dos termorreceptores periféricos. Anestésicos gerais e locais, barbitúricos, tranquilizantes, neurolépticos, bloqueadores ganglionares, acetilcolina e outras substâncias também afetam as alterações da temperatura corporal. Ao mesmo tempo, há informações sobre seus efeitos no metabolismo tecidual, no tônus vascular da pele, na sudorese, na sinapse mioneural (agentes semelhantes ao curare), no tônus muscular (calafrios), mas não nos termorreceptores.

Demonstra-se a importância dos sistemas adrenorreceptores-tronco e serotoninérgicos para a termorregulação e a dependência da temperatura no equilíbrio de norepinefrina e serotonina no hipotálamo. É dada grande atenção à proporção da concentração de íons sódio e cálcio no fluido extracelular. Assim, a homeostase da temperatura é o resultado da atividade integrativa dos sistemas fisiológicos que asseguram os processos metabólicos sob a influência coordenada do sistema nervoso.

A febre não infecciosa foi considerada uma manifestação de vegetoneurose, distonia vegetativa, neurose vasomotora; uma reação de temperatura anormal de indivíduos “vegetativo-estigmatizados” sob a influência de fatores comuns ou febre psicogênica em pessoas com certas características constitucionais do sistema nervoso.

As principais causas da temperatura subfebril prolongada, aumentos de temperatura "incertos", são distúrbios fisiológicos, psicogênicos, neuroendócrinos e falsas causas. Os distúrbios fisiológicos da termorregulação incluem um aumento da temperatura (para valores subfebris) de natureza constitucional (correta), como resultado de sobrecargas físicas e esportivas, em alguns casos na segunda metade do ciclo menstrual, raramente durante os primeiros 3-4 meses de gravidez, associado à atividade do corpo lúteo. A falsa temperatura depende de um mau funcionamento do termômetro ou simulação. Um aumento da temperatura (até 40-42 °C) é frequentemente descrito durante convulsões histéricas. A curva de temperatura é caracterizada por um aumento muito rápido e uma queda crítica para um nível normal, subfebril ou hipofebril. A temperatura subfebril nas neuroses é encontrada em um terço dos pacientes. O aumento psicogênico da temperatura é observado principalmente na infância e adolescência, no contexto de distúrbios vegetativos-endócrinos da puberdade. Nesses casos, o fator provocador e desencadeante pode ser emoções, esforço físico excessivo e situações estressantes. Um contexto favorável é a alergia, a desregulação endócrina, etc. Um aumento reflexo condicionado da temperatura é possível quando o próprio ambiente, por exemplo, a medição da temperatura, serve como estímulo condicionado.

Distúrbios de termorregulação são descritos por muitos na síndrome hipotalâmica e são até considerados como seu sinal obrigatório. 10-30% de todos os pacientes com temperatura subfebril prolongada apresentam manifestações neuroendócrino-metabólicas da síndrome hipotalâmica.

A ocorrência de distúrbios de temperatura, em particular a hipertermia, como demonstrado pelos dados de pesquisas clínicas e eletrofisiológicas, indica certa inadequação dos mecanismos hipotalâmicos. Uma síndrome neurótica de longa duração (típica da síndrome da distonia vegetativa), por sua vez, contribui para o aprofundamento e a consolidação da anomalia das reações de temperatura.

O diagnóstico de distúrbios termorregulatórios ainda é difícil e requer uma abordagem passo a passo. Deve começar com uma análise epidemiológica, uma análise completa da doença, um exame somático, exames laboratoriais padrão e, em alguns casos, o uso de métodos especiais para excluir uma condição patológica que leve ao aumento da temperatura corporal. Nesse caso, doenças infecciosas, tumores, doenças imunológicas, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, processos desmielinizantes, intoxicações, etc. devem ser descartados primeiro.

Hipertermia

A hipertermia pode ser permanente, paroxística ou permanente-paroxística.

A hipertermia permanente é representada por temperatura subfebril ou febril prolongada. Temperatura subfebril prolongada, ou aumento de temperatura de origem não infecciosa, significa sua flutuação na faixa de 37-38 °C (ou seja, acima da norma individual) por mais de 2-3 semanas. Períodos de temperatura elevada podem durar vários anos. Na anamnese desses pacientes, febre alta durante infecções e "abas" de temperatura prolongadas são frequentemente observadas antes mesmo do início dos distúrbios de temperatura. Na maioria dos pacientes, mesmo sem tratamento, a temperatura pode normalizar no verão ou durante o período de férias, independentemente da estação. A temperatura aumenta em crianças e adolescentes quando frequentam aulas em instituições de ensino, antes de um exame de controle e testes. Em estudantes, a temperatura subfebril aparece ou reaparece a partir do 9º ou 10º dia de aula.

Caracteriza-se por uma tolerância relativamente satisfatória a temperaturas elevadas e prolongadas, com preservação da atividade motora e intelectual. Alguns pacientes queixam-se de fraqueza, fadiga e dor de cabeça. A temperatura, em comparação com o seu aumento em pessoas saudáveis no contexto de uma infecção, não se altera no ritmo circadiano. Pode ser monótona durante o dia ou invertida (mais elevada na primeira metade do dia). Com o teste da amidopirina, não há diminuição da temperatura; são excluídas condições patológicas que podem causar aumento da temperatura corporal (infecções, tumores, processos imunológicos, colagenoses e outros).

Atualmente, tais distúrbios de temperatura são considerados manifestações de distúrbios vegetativos cerebrais e estão incluídos no quadro da síndrome da distonia vegetativa, que é interpretada como uma síndrome psicovegetativa. Sabe-se que a síndrome da disfunção vegetativa pode se desenvolver com ou sem sinais clínicos de disfunção hipotalâmica constitucionalmente adquirida. Ao mesmo tempo, não há diferença na frequência de distúrbios hipertérmicos. No entanto, com a hipertermia que surgiu no contexto da síndrome hipotalâmica, a temperatura subfebril monótona é mais comum, que é combinada com distúrbios neurometabólicos-endócrinos, distúrbios vegetativos de natureza permanente e paroxística (crises vegetativas). Na síndrome da distonia vegetativa, acompanhada por um distúrbio de termorregulação sem sinais clínicos de disfunção hipotalâmica, a hipertermia é caracterizada por números febris, que podem ser de natureza persistente a longo prazo.

A hipertermia paroxística é uma crise de temperatura. A crise se manifesta por um aumento repentino da temperatura para 39-41 °C, acompanhado de hipercinesia semelhante a um calafrio, sensação de tensão interna, dor de cabeça, rubor facial e outros sintomas vegetativos. A temperatura dura várias horas e depois cai de forma lítica. Após sua diminuição, a fraqueza e a fadiga permanecem, desaparecendo após algum tempo. As crises hipertérmicas podem ocorrer tanto em um contexto de temperatura corporal normal quanto em um contexto de temperatura subfebril prolongada (distúrbios hipertérmicos paroxísticos permanentes). Um aumento abrupto e paroxístico da temperatura pode ocorrer isoladamente.

Um exame objetivo dos pacientes mostrou que sinais de estado disráfico e reações alérgicas na anamnese são significativamente mais comuns com hipertermia do que com síndrome de disfunção autonômica sem distúrbios hipertérmicos.

Em pacientes com distúrbios de termorregulação, também foram encontradas características nas manifestações da síndrome psicovegetativa, consistindo na predominância de características depressivo-hipocondríacas em combinação com introversão e indicadores mais baixos do nível de ansiedade em comparação com esses indicadores em pacientes sem distúrbios de termorregulação. Nos primeiros, o exame de EEG mostra sinais de aumento da atividade do sistema tálamo-cortical, que se expressa em uma porcentagem maior do índice alfa e do índice de sincronização da corrente.

Um estudo do estado do sistema nervoso autônomo mostra um aumento na atividade do sistema simpático, que se manifesta por um espasmo dos vasos sanguíneos da pele e do tecido subcutâneo de acordo com a pletismografia e a termotopografia da pele (fenômeno de amputação térmica nos membros), os resultados de um teste intradérmico de adrenalina, GSR, etc.

Apesar dos avanços da medicina no tratamento de doenças infecciosas febris, o número de pacientes com febre subfebril persistente de longa duração, de origem desconhecida, não está diminuindo, mas aumentando. Entre crianças de 7 a 17 anos, a febre subfebril de longa duração é observada em 14,5% e, na população adulta, em 4% a 9% dos examinados.

A hipertermia está associada a um distúrbio do sistema nervoso central, que pode ser baseado em processos psicogênicos e orgânicos. Em lesões orgânicas do sistema nervoso central, a hipertermia ocorre em craniofaringiomas, tumores, hemorragia hipotalâmica, traumatismo cranioencefálico, poliencefalopatia axial de Gaie-Wernicke, intervenções neurocirúrgicas, intoxicações, como uma complicação rara da anestesia geral. Distúrbios hipertérmicos ocorrem no contexto de doenças mentais graves. A hipertermia é observada durante o uso de medicamentos - antibióticos, especialmente penicilinas, anti-hipertensivos, difenina, neurolépticos, etc.

A hipertermia pode ocorrer com o superaquecimento repentino do corpo (temperatura ambiente elevada), com a temperatura corporal subindo para 41 °C ou mais. Em pessoas com anidrose congênita ou adquirida, a hidratação e a deficiência de sal levam a distúrbios de consciência e delírio. A hipertermia central intensa tem um efeito adverso no corpo e interrompe o funcionamento de todos os sistemas - cardiovascular, respiratório e metabólico. Uma temperatura corporal de 43 °C ou superior é incompatível com a vida. Danos à medula espinhal no nível cervical, juntamente com o desenvolvimento de tetraplegia, levam à hipertermia devido à interrupção do controle da temperatura, que é realizado pelas vias nervosas simpáticas. Após o desaparecimento da hipertermia, alguns distúrbios de termorregulação permanecem abaixo do nível do dano.

Hipotermia

A hipotermia, assim como a hipertermia, é uma temperatura corporal abaixo de 35 °C. Ela ocorre quando o sistema nervoso é afetado e frequentemente é um sintoma da síndrome da disfunção autonômica. A hipotermia é caracterizada por fraqueza e diminuição do desempenho. Manifestações autonômicas indicam aumento da atividade do sistema parassimpático (pressão arterial baixa, sudorese, dermografismo vermelho persistente, às vezes elevado, etc.).

À medida que a hipotermia aumenta (34 °C), observam-se confusão (estado pré-comatoso), hipóxia e outras manifestações somáticas. Uma queda adicional da temperatura leva à morte.

Sabe-se que reações hipotérmicas podem ocorrer em recém-nascidos e idosos sensíveis a mudanças de temperatura. A hipotermia pode ser observada em jovens saudáveis com alta perda de calor (permanência em água fria, etc.). A temperatura corporal diminui com processos orgânicos no sistema nervoso central, com danos ao hipotálamo, o que pode levar à hipotermia e até mesmo à poiquilotermia. Uma diminuição da temperatura corporal é observada com hipopituitarismo, hipotireoidismo, parkinsonismo (frequentemente combinado com hipotensão ortostática), bem como com exaustão e intoxicação alcoólica.

A hipertermia também pode ser causada por medicamentos farmacológicos que promovem o desenvolvimento de vasodilatação: fenotiazina, barbitúricos, benzodiazepínicos, reserpina, butirofenonas.

Hipercinesia semelhante a um calafrio

Início súbito de calafrios, acompanhados por sensação de tremor interno, aumento da reação pilomotora ("arrepios"), tensão interna; em alguns casos, combinados com aumento da temperatura. A hipercinesia semelhante a um calafrio é frequentemente incluída no quadro de uma crise vegetativa. Esse fenômeno ocorre como resultado do aumento dos mecanismos fisiológicos de produção de calor e está associado ao aumento da atividade do sistema simpatoadrenal. O início dos calafrios se deve à transmissão de estímulos eferentes provenientes das partes posteriores do hipotálamo, através dos núcleos vermelhos, para os neurônios motores dos cornos anteriores da medula espinhal. Nesse caso, um papel significativo é dado à adrenalina e à tiroxina (ativação dos sistemas ergotrópicos). Calafrios podem estar associados a infecções. Calafrios febris aumentam a temperatura em 3-4 °C, o que é facilitado pelas substâncias pirogênicas formadas, ou seja, a produção de calor aumenta. Além disso, pode ser consequência de influências psicogênicas (estresse emocional), que levam à liberação de catecolaminas e, consequentemente, à excitação, seguindo os caminhos indicados. O estudo da esfera emocional nesses pacientes revela a presença de ansiedade, transtornos depressivos-ansiosos e sintomas que indicam a ativação do sistema simpatoadrenal (pele pálida, taquicardia, pressão alta, etc.).

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Síndrome do Frio

A síndrome dos "calafrios" é caracterizada por uma sensação quase constante de "frio no corpo" ou em várias partes do corpo – costas, cabeça. O paciente queixa-se de frio, com arrepios pelo corpo. A síndrome dos "calafrios" apresenta transtornos emocionais e pessoais (transtornos mentais) bastante graves, manifestados pela síndrome senestopática-hipocondríaca com fobias. Os pacientes não toleram e têm medo de correntes de ar, mudanças bruscas de clima e baixas temperaturas. São obrigados a se agasalhar constantemente, mesmo em temperaturas relativamente altas. No verão, usam gorros e cachecóis de inverno, porque "a cabeça está fria", e raramente tomam banho e lavam os cabelos. A temperatura corporal é normal ou subfebril. A temperatura subfebril é prolongada, baixa, monótona, frequentemente associada a sinais clínicos de disfunção hipotalâmica – distúrbios neurometabólicos e endócrinos, comprometimento dos impulsos e motivações. Os sintomas vegetativos são representados por labilidade da pressão arterial, pulso, distúrbios respiratórios (síndrome da hiperventilação) e aumento da sudorese. O estudo do sistema nervoso vegetativo revela insuficiência simpática no contexto da dominância do sistema parassimpático.

Tratamento de distúrbios de termorregulação

Os distúrbios de termorregulação manifestam-se mais frequentemente por distúrbios hipertérmicos. A terapia deve ser realizada levando em consideração que a hipertermia é uma manifestação da síndrome da disfunção autonômica. Nesse sentido, as seguintes medidas são necessárias:

1. Impacto na esfera emocional: nomeação de medicamentos que atuam nos transtornos mentais, levando em consideração sua natureza (tranquilizantes, antidepressivos, etc.).
2. Prescrição de medicamentos que reduzem a ativação adrenérgica, com efeitos centrais e periféricos (reserpina 0,1 mg 1-2 vezes ao dia, betabloqueadores 60-80 mg/dia, alfabloqueadores - pirroxano 0,015 g 1-3 vezes ao dia, fentolamina 25 mg 1-2 vezes ao dia, etc.).
3. O uso de medicamentos que melhoram a transferência de calor dilatando os vasos periféricos da pele: ácido nicotínico, no-shpa, etc.
4. Tratamento de fortalecimento geral; endurecimento físico.

Em caso de síndrome de calafrios, além dos medicamentos acima mencionados, é aconselhável prescrever neurolépticos.