Sistema nervoso autónomo

O sistema nervoso autônomo (systema nervosum autonomicum) é uma parte do sistema nervoso que controla as funções dos órgãos internos, glândulas e vasos sanguíneos, e tem um efeito adaptativo e trófico em todos os órgãos humanos. O sistema nervoso autônomo mantém a constância do ambiente interno do corpo (homeostase). A função do sistema nervoso autônomo não é controlada pela consciência humana, mas está subordinada à medula espinhal, cerebelo, hipotálamo, núcleos basais do endencéfalo, sistema límbico, formação reticular e córtex cerebral.

A distinção entre o sistema nervoso vegetativo (autônomo) é determinada por algumas de suas características estruturais. Essas características incluem o seguinte:

1. localização focal dos núcleos vegetativos no sistema nervoso central;
2. acúmulo de corpos de neurônios efetores na forma de nódulos (gânglios) como parte dos plexos autonômicos periféricos;
3. natureza bineuronal da via nervosa dos núcleos no sistema nervoso central até o órgão inervado;
4. preservação de características que refletem uma evolução mais lenta do sistema nervoso autônomo (em comparação com o sistema nervoso animal): menor calibre das fibras nervosas, menor velocidade de condução da excitação, ausência de bainha de mielina em muitos condutores nervosos.

O sistema nervoso autônomo é dividido em seções central e periférica.

O departamento central inclui:

1. núcleos parassimpáticos dos III, VII, IX e X pares de nervos cranianos localizados no tronco encefálico (mesencéfalo, ponte, medula oblonga);
2. núcleos sacrais parassimpáticos localizados na substância cinzenta dos três segmentos sacrais da medula espinhal (SII-SIV);
3. núcleo vegetativo (simpático) localizado na coluna intermediária lateral [substância intermediária lateral (cinzenta)] do VIII segmento cervical, todos os segmentos torácicos e dois segmentos lombares superiores da medula espinhal (CVIII-ThI-LII).

A parte periférica do sistema nervoso autônomo inclui:

1. nervos vegetativos (autônomos), ramos e fibras nervosas que emergem do cérebro e da medula espinhal;
2. plexos viscerais vegetativos (autônomos);
3. nós dos plexos vegetativos (autônomos, viscerais);
4. tronco simpático (direito e esquerdo) com seus nós, ramos internodais e de conexão e nervos simpáticos;
5. nódulos da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo;
6. fibras vegetativas (parassimpáticas e simpáticas) que vão para a periferia (para órgãos, tecidos) a partir dos nódulos vegetativos que fazem parte dos plexos e estão localizados na espessura dos órgãos internos;
7. terminações nervosas envolvidas em reações autonômicas.

Os neurônios dos núcleos da parte central do sistema nervoso autônomo são os primeiros neurônios eferentes nos trajetos do SNC (medula espinhal e cérebro) até o órgão inervado. As fibras formadas pelos prolongamentos desses neurônios são chamadas de fibras nervosas pré-ganglionares, pois vão para os nódulos da parte periférica do sistema nervoso autônomo e terminam em sinapses nas células desses nódulos.

Os nódulos vegetativos fazem parte dos troncos simpáticos, grandes plexos vegetativos da cavidade abdominal e da pelve, e também estão localizados na espessura ou perto dos órgãos dos sistemas digestivo, respiratório e geniturinário, que são inervados pelo sistema nervoso autônomo.

O tamanho dos nódulos vegetativos é determinado pelo número de células neles localizadas, que varia de 3.000 a 5.000 a muitos milhares. Cada nódulo é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo, cujas fibras, penetrando profundamente no nódulo, o dividem em lóbulos (setores). Entre a cápsula e o corpo do neurônio estão as células satélites – um tipo de célula glial.

As células gliais (células de Schwann) incluem os neurolemócitos, que formam as bainhas dos nervos periféricos. Os neurônios dos gânglios autônomos são divididos em dois tipos principais: células de Dogel tipo I e tipo II. As células de Dogel tipo I são eferentes e nelas terminam os processos pré-ganglionares. Essas células são caracterizadas por um axônio longo, fino e não ramificado, e por muitos dendritos (de 5 a várias dezenas) ramificando-se próximos ao corpo desse neurônio. Essas células possuem vários processos ligeiramente ramificados, entre os quais um axônio. São maiores que os neurônios de Dogel tipo I. Seus axônios entram em conexão sináptica com os neurônios de Dogel eferentes tipo I.

As fibras pré-ganglionares possuem uma bainha de mielina, razão pela qual são esbranquiçadas. Elas saem do cérebro como parte das raízes dos nervos cranianos e espinhais correspondentes. Os nódulos da parte periférica do sistema nervoso autônomo contêm os corpos dos segundos neurônios eferentes (efetores), situados nos trajetos para os órgãos inervados. Os prolongamentos desses segundos neurônios, que transportam o impulso nervoso dos nódulos autônomos para os órgãos funcionais (músculos lisos, glândulas, vasos, tecidos), são fibras nervosas pós-ganglionares. Elas não possuem bainha de mielina e, portanto, são cinzentas.

A velocidade de condução do impulso ao longo das fibras pré-ganglionares simpáticas é de 1,5 a 4 m/s, e a parassimpática, de 10 a 20 m/s. A velocidade de condução do impulso ao longo das fibras pós-ganglionares (amielinizadas) não excede 1 m/s.

Os corpos das fibras nervosas aferentes do sistema nervoso autônomo estão localizados nos nódulos espinhais (intervertebrais), bem como nos nódulos sensoriais dos nervos cranianos; nos nódulos sensoriais próprios do sistema nervoso autônomo (células de Dogel tipo II).

A estrutura do arco reflexo autônomo difere da estrutura do arco reflexo da parte somática do sistema nervoso. O arco reflexo do sistema nervoso autônomo possui uma ligação eferente composta por dois neurônios em vez de um. Em geral, um arco reflexo autônomo simples é representado por três neurônios. A primeira ligação do arco reflexo é um neurônio sensorial, cujo corpo está localizado nos gânglios espinhais ou gânglios dos nervos cranianos. O processo periférico desse neurônio, que possui uma terminação sensitiva - um receptor, origina-se em órgãos e tecidos. O processo central, como parte das raízes posteriores dos nervos espinhais ou raízes sensoriais dos nervos cranianos, é direcionado aos núcleos vegetativos correspondentes da medula espinhal ou do cérebro. A via eferente (de saída) do arco reflexo autônomo é representada por dois neurônios. O corpo do primeiro desses neurônios, o segundo em um arco reflexo autônomo simples, está localizado nos núcleos autonômicos do sistema nervoso central. Este neurônio pode ser chamado de intercalar, pois está localizado entre a ligação sensorial (aferente, aferente) do arco reflexo e o terceiro neurônio (eferente, eferente) da via eferente. O neurônio efetor é o terceiro neurônio do arco reflexo autônomo. Os corpos dos neurônios efetores estão localizados nos nódulos periféricos do sistema nervoso autônomo (tronco simpático, nódulos autônomos dos nervos cranianos, nódulos dos plexos autônomos extra e intra-orgânicos). Os prolongamentos desses neurônios são direcionados a órgãos e tecidos como parte dos nervos autônomos ou mistos. As fibras nervosas pós-ganglionares terminam em músculos lisos, glândulas, nas paredes dos vasos sanguíneos e em outros tecidos com aparelhos nervosos terminais correspondentes.

Com base na topografia dos núcleos e nódulos autônomos, nas diferenças no comprimento do primeiro e do segundo neurônios da via eferente, bem como nas características das funções, o sistema nervoso autônomo é dividido em duas partes: simpático e parassimpático.

Fisiologia do sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo controla a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca (FC), a temperatura e o peso corporal, a digestão, o metabolismo, o equilíbrio hídrico e eletrolítico, a sudorese, a micção, a defecação, a resposta sexual e outros processos. Muitos órgãos são controlados principalmente pelo sistema simpático ou parassimpático, embora possam receber estímulos de ambas as partes do sistema nervoso autônomo. Mais frequentemente, a ação dos sistemas simpático e parassimpático no mesmo órgão é diretamente oposta; por exemplo, a estimulação simpática aumenta a frequência cardíaca e a estimulação parassimpática a diminui.

O sistema nervoso simpático promove a atividade intensiva do corpo (processos catabólicos) e, hormonalmente, proporciona a fase de "luta ou fuga" da resposta ao estresse. Assim, os sinais eferentes simpáticos aumentam a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, causam broncodilatação, ativam a glicogenólise no fígado e a liberação de glicose, aumentam a taxa metabólica basal e a força muscular; e também estimulam a transpiração nas palmas das mãos. Funções menos importantes de suporte à vida em um ambiente estressante (digestão, filtração renal) são reduzidas sob a influência do sistema nervoso autônomo simpático. Mas o processo de ejaculação está completamente sob o controle da divisão simpática do sistema nervoso autônomo.

O sistema nervoso parassimpático ajuda a restaurar os recursos do corpo, ou seja, garante os processos de anabolismo. O sistema nervoso autônomo parassimpático estimula a secreção das glândulas digestivas e a motilidade do trato gastrointestinal (incluindo a evacuação), reduz a frequência cardíaca e a pressão arterial e garante a ereção.

As funções do sistema nervoso autônomo são fornecidas por dois neurotransmissores principais: acetilcolina e norepinefrina. Dependendo da natureza química do mediador, as fibras nervosas que secretam acetilcolina são chamadas de colinérgicas; todas são fibras parassimpáticas pré-ganglionares e todas pós-ganglionares. As fibras que secretam norepinefrina são chamadas de adrenérgicas; estas são a maioria das fibras simpáticas pós-ganglionares, com exceção daquelas que inervam os vasos sanguíneos, as glândulas sudoríparas e os músculos arectores pilosos, que são colinérgicas. As glândulas sudoríparas palmares e plantares respondem parcialmente à estimulação adrenérgica. Subtipos de receptores adrenérgicos e colinérgicos são distinguidos dependendo de sua localização.

Avaliação do sistema nervoso autônomo

A disfunção autonômica pode ser suspeitada na presença de sintomas como hipotensão ortostática, falta de tolerância a altas temperaturas e perda do controle intestinal e da bexiga. A disfunção erétil é um dos primeiros sintomas da disfunção autonômica. Xeroftalmia e xerostomia não são sintomas específicos de disfunção autonômica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Exame físico

Uma diminuição sustentada da pressão arterial sistólica em mais de 20 mm Hg ou da diastólica em mais de 10 mm Hg após assumir a posição vertical (na ausência de desidratação) sugere a presença de disfunção autonômica. Deve-se atentar para as alterações na frequência cardíaca (FC) durante a respiração e ao mudar de posição corporal. A ausência de arritmia respiratória e o aumento insuficiente da FC após assumir a posição vertical indicam disfunção autonômica.

Miose e ptose moderada (síndrome de Horner) indicam danos à divisão simpática do sistema nervoso autônomo, e uma pupila dilatada que não reage à luz (pupila de Adie) indica danos ao sistema nervoso autônomo parassimpático.

Reflexos urogenitais e retais anormais também podem ser sintomas de insuficiência do sistema nervoso autônomo. O exame inclui a avaliação do reflexo cremastérico (normalmente, acariciar a pele da coxa resulta na elevação dos testículos), reflexo anal (normalmente, acariciar a pele perianal resulta na contração do esfíncter anal) e reflexo bulbocavernoso (normalmente, a compressão da glande ou do clitóris resulta na contração do esfíncter anal).

Pesquisa de laboratório

Na presença de sintomas de disfunção autonômica, para determinar a gravidade do processo patológico e uma avaliação quantitativa objetiva da regulação autonômica do sistema cardiovascular, são realizados um teste cardiovagal, testes de sensibilidade dos receptores α-drenérgicos periféricos e uma avaliação quantitativa da sudorese.

O teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor é usado para verificar a função dos neurônios pós-ganglionares. A sudorese local é estimulada por iontoforese de acetilcolina, eletrodos são colocados nas canelas e pulsos, a intensidade da sudorese é registrada por um sudômetro especial que transmite informações em formato analógico para um computador. O resultado do teste pode ser uma diminuição da sudorese, sua ausência ou sudorese contínua após a interrupção da estimulação. O teste de termorregulação é usado para avaliar a condição das vias de condução pré-ganglionares e pós-ganglionares. Os testes de corante são usados com muito menos frequência para avaliar a função da sudorese. Após a aplicação do corante na pele, o paciente é colocado em uma sala fechada e aquecida até que a sudorese máxima seja atingida; a sudorese leva a uma mudança na cor do corante, o que revela áreas de anidrose e hipoidrose e permite sua análise quantitativa. A ausência de sudorese indica dano à parte eferente do arco reflexo.

Os testes cardiovagais avaliam a resposta da frequência cardíaca (registro e análise de ECG) à respiração profunda e à manobra de Valsalva. Se o sistema nervoso autônomo estiver intacto, o aumento máximo da frequência cardíaca é observado após o 15º batimento cardíaco e uma diminuição após o 30º. A razão entre os intervalos RR do 15º ao 30º batimento (ou seja, do intervalo mais longo para o mais curto) – a razão 30:15 – é normalmente 1,4 (razão de Valsalva).

Os testes de sensibilidade dos receptores adrenérgicos periféricos incluem a frequência cardíaca e a pressão arterial no teste de inclinação (teste ortostático passivo) e no teste de Valsalva. Durante o teste ortostático passivo, o volume sanguíneo é redistribuído para as partes subjacentes do corpo, causando respostas hemodinâmicas reflexas. O teste de Valsalva avalia as alterações na pressão arterial e na frequência cardíaca como resultado do aumento da pressão intratorácica (e diminuição do fluxo venoso), causando alterações características na pressão arterial e vasoconstrição reflexa. Normalmente, as alterações nos parâmetros hemodinâmicos ocorrem ao longo de 1,5 a 2 minutos e têm 4 fases, durante as quais a pressão arterial aumenta (fases 1 e 4) ou diminui após recuperação rápida (fases 2 e 3). A frequência cardíaca aumenta nos primeiros 10 segundos. Se a divisão simpática for afetada, ocorre um bloqueio da resposta na 2ª fase.