Métodos de investigação do sistema nervoso autónomo

Ao estudar o sistema nervoso autônomo, é importante determinar seu estado funcional. Os princípios do estudo devem ser baseados em uma abordagem clínica e experimental, cuja essência são estudos funcionais e dinâmicos de tônus, reatividade autonômica e suporte autonômico da atividade. O tônus e a reatividade autonômicos fornecem uma ideia das capacidades homeostáticas do corpo, e o suporte autonômico da atividade fornece uma ideia dos mecanismos adaptativos. Na presença de distúrbios autonômicos, é necessário esclarecer a etiologia e a natureza da lesão em cada caso específico. Determine o nível de dano ao sistema nervoso autônomo: suprassegmentar, segmentar; o interesse predominante das estruturas cerebrais: LRC (rinocéfalo, hipotálamo, tronco encefálico), outras estruturas cerebrais, medula espinhal; formações vegetativas parassimpáticas e simpáticas - cadeia simpática, gânglios, plexos, gânglios parassimpáticos, danos às fibras simpáticas e parassimpáticas, ou seja, seus segmentos pré e pós-ganglionares.

Estudo do tônus vegetativo

Por tônus vegetativo (inicial), entendemos características mais ou menos estáveis do estado dos indicadores vegetativos durante o período de "repouso relativo", ou seja, vigília relaxada. Os aparelhos reguladores que mantêm o equilíbrio metabólico e a relação entre os sistemas simpático e parassimpático participam ativamente no fornecimento do tônus.

Métodos de pesquisa:

1. questionários especiais;
2. tabelas que registram indicadores vegetativos objetivos,
3. uma combinação de questionários e dados objetivos de um estudo do estado vegetativo.

Estudo da reatividade autonômica

As reações vegetativas que ocorrem em resposta a estímulos externos e internos caracterizam a reatividade vegetativa. A intensidade da reação (a amplitude das flutuações nos indicadores vegetativos) e sua duração (o retorno dos indicadores vegetativos ao nível inicial) são significativas.

Ao estudar a reatividade vegetativa, é necessário levar em consideração a "lei do nível inicial", segundo a qual quanto maior o nível inicial, mais ativo e tenso o sistema ou órgão está, menor a resposta possível sob a ação de estímulos perturbadores. Se o nível inicial for alterado bruscamente, o agente perturbador pode causar uma reação "paradoxal" ou antagônica de sinal oposto, ou seja, a magnitude da ativação provavelmente está relacionada ao nível pré-estímulo.

Métodos para estudar a reatividade vegetativa: farmacológico - administração de uma solução de adrenalina, insulina, mesaton, pilocarpina, atropina, histamina, etc.; físico - testes de frio e calor; impacto nas zonas reflexas (pressão): reflexo oculocárdico (Dagnini - Aschner), seio-carotídeo (Tschermak, Hering), solar (Thomas, Roux), etc.

Testes farmacológicos

Metodologia para realização de testes com adrenalina e insulina. O estudo é realizado pela manhã. Em posição horizontal, após 15 minutos de repouso, a pressão arterial, a frequência cardíaca, etc. do sujeito são medidas. Em seguida, 0,3 ml de uma solução de adrenalina ou insulina a 0,1% na dose de 0,15 U/kg são injetados sob a pele do ombro. A pressão arterial, o pulso e a respiração são registrados 3; 10; 20; 30 e 40 minutos após a injeção de adrenalina, e após a administração de insulina, os mesmos indicadores são registrados a cada 10 minutos por 1,5 horas. Consideramos flutuações superiores a 10 mm Hg como uma alteração na pressão sistólica e diastólica, um aumento ou diminuição de 8 a 10 ou mais batimentos por 1 minuto como uma alteração na frequência cardíaca e uma alteração na respiração de 3 ou mais batimentos por 1 minuto.

Avaliação das amostras. Foram identificados três graus de reatividade autonômica: normal, aumentada e diminuída. No grupo de indivíduos saudáveis, foram encontrados os seguintes:

1. ausência de resposta à administração de substância farmacológica em 1/3 dos examinados;
2. reação vegetativa parcial (fraca), caracterizada por uma alteração em um ou dois indicadores objetivos (pressão arterial, pulso ou respiração), às vezes em combinação com sensações subjetivas leves ou uma alteração em três indicadores objetivos sem sensações subjetivas - em 1/3 dos examinados;
3. reação vegetativa pronunciada (aumentada), na qual há uma alteração em todos os três indicadores objetivos registrados em combinação com a manifestação de queixas subjetivas (sensação de batimentos cardíacos, calafrios, sensação de tensão interna ou, inversamente, fraqueza, sonolência, tontura, etc.) - em 1/3 dos examinados.

Dependendo da natureza das mudanças vegetativas e das sensações subjetivas, distinguem-se reações simpatoadrenais, vago-insulares, mistas e bifásicas (com estas últimas, a primeira fase pode ser simpatoadrenal e a segunda parassimpática, ou vice-versa).

Atividade física

Metodologia para a realização de um teste de frio. A pressão arterial e a frequência cardíaca são medidas na posição deitada. Em seguida, o sujeito abaixa a mão oposta até o pulso em água com temperatura de +4 °C e a mantém por 1 minuto. A pressão arterial e a frequência cardíaca são registradas imediatamente após a imersão da mão na água, 0,5 e 1 minuto após a imersão e, em seguida, após a mão ser retirada da água, a pressão arterial e a frequência cardíaca são registradas até atingirem o nível inicial. Se a frequência cardíaca for examinada por meio de um ECG, o número de ondas R ou intervalos RR nos intervalos de tempo especificados é contado e tudo é recalculado para a frequência cardíaca em 1 minuto.

Avaliação do teste. Reatividade vegetativa normal: aumento da pressão arterial sistólica em 20 mm Hg, diastólica em 10-20 mm Hg após 0,5-1 min. Aumento máximo da pressão arterial: 30 segundos após o início do resfriamento. Retorno da pressão arterial ao nível inicial: após 2-3 min.

Desvios patológicos:

1. hiperexcitabilidade dos vasomotores (hiper-reatividade) - um forte aumento na pressão arterial sistólica e diastólica, ou seja, uma reação simpática pronunciada (aumento da reatividade autonômica);
2. diminuição da excitabilidade dos vasomotores (hiporreatividade) - ligeiro aumento da pressão arterial (aumento da pressão diastólica inferior a 10 mm Hg), reação simpática fraca (redução da reatividade autonômica);
3. diminuição da pressão sistólica e diastólica - reação parassimpática (ou reação pervertida).

Pressão nas zonas reflexas

Reflexo oculocardíaco (Dagnini-Aschner). Técnica de teste: após 15 minutos deitado, registrar o ECG por 1 minuto, seguido da contagem da frequência cardíaca por 1 minuto (fundo inicial). Em seguida, pressionar ambos os globos oculares com a ponta dos dedos até que uma leve sensação de dor apareça. Um oculocompressor de Barre pode ser usado (pressão de 300-400 g). 15 a 25 segundos após o início da pressão, registrar a frequência cardíaca por 10 a 15 segundos usando o ECG. Contar o número de ondas R por 10 segundos e recalcular para 1 minuto.

É possível registrar a frequência cardíaca após a pressão cessar por mais 1 a 2 minutos. Nesse caso, a frequência cardíaca é calculada como o aumento percentual no intervalo RR durante os últimos 10 segundos de pressão sobre os globos oculares em relação ao valor médio dos intervalos RR calculados ao longo de cinco segmentos RR de 10 segundos antes do início da pressão.

Você também pode calcular a frequência cardíaca não a partir da gravação do ECG, mas pela palpação a cada 10 segundos durante 30 segundos.

Interpretação: desaceleração normal da frequência cardíaca - reatividade autonômica normal; desaceleração forte (reação parassimpática, vagal) - reatividade autonômica aumentada; desaceleração fraca - reatividade autonômica diminuída; sem desaceleração - reatividade autonômica pervertida (reação simpática).

Normalmente, após alguns segundos do início da pressão, a frequência cardíaca diminui em 6 a 12 batimentos por minuto. O ECG mostra uma desaceleração do ritmo sinusal.

Todas as avaliações dos testes indicam tanto a intensidade quanto a natureza da reação. No entanto, os dados digitais obtidos durante o exame de pessoas saudáveis não são os mesmos para diferentes autores, provavelmente devido a uma série de razões (frequência cardíaca inicial diferente, métodos de registro e processamento diferentes). Devido à frequência cardíaca inicial diferente (mais ou menos de 70-72 batimentos por minuto), é possível calcular usando a fórmula de Galyu:

X = FCsp/FCsi x 100,

Onde HRsp é a frequência cardíaca na amostra; HRsi é a frequência cardíaca inicial; 100 é o número de FC convencional.

A desaceleração do pulso segundo a fórmula de Galu é igual a: 100 - X.

Consideramos apropriado tomar o valor M±a como norma, onde M é o valor médio da frequência cardíaca em 1 minuto no grupo de estudo; o é o desvio padrão de M. Se o valor for maior que M+g, devemos falar de aumento da reatividade vegetativa (simpática ou parassimpática); se o valor for menor, devemos falar de diminuição da reatividade vegetativa. Consideramos necessário realizar cálculos dessa forma para outros testes de reatividade vegetativa.

Resultados do estudo da frequência cardíaca em amostras de indivíduos saudáveis

Tentar	M±a
Reflexo óculo-cardíaco	-3,95 ± 3,77
Reflexo do seio carotídeo	4,9 ± 2,69
Reflexo solar	-2,75 ± 2,74

Reflexo sino-articular carotídeo (Tschermak-Gering). Técnica de teste: após 15 minutos de adaptação (repouso) em decúbito dorsal, contar a frequência cardíaca em 1 min (registro de ECG - 1 min) - o fundo inicial. Em seguida, alternadamente (após 1,5-2 s), pressionar com os dedos (indicador e polegar) na área do terço superior do músculo esternoclaidomastóideo ligeiramente abaixo do ângulo da mandíbula inferior até sentir a pulsação da artéria carótida. Recomenda-se iniciar a pressão no lado direito, pois o efeito da irritação à direita é mais forte do que à esquerda. A pressão deve ser leve, não causando dor, por 15 a 20 s; a partir do 15º segundo, começar a registrar a frequência cardíaca usando ECG por 10 a 15 s. Em seguida, interromper a pressão e calcular a frequência cardíaca por minuto com base na frequência das ondas R do ECG. O cálculo pode ser feito com base no intervalo RR, como no estudo do reflexo oculocardíaco. O estado de efeito colateral também pode ser registrado 3 e 5 minutos após a interrupção da pressão. Às vezes, a pressão arterial e a frequência respiratória são registradas.

Interpretação: valores obtidos em indivíduos saudáveis são considerados alterações normais na frequência cardíaca, ou seja, reatividade autonômica normal.

Valores acima disso indicam aumento da reatividade vegetativa, ou seja, aumento da atividade parassimpática ou insuficiência da atividade simpática, enquanto valores abaixo indicam diminuição da reatividade vegetativa. O aumento da frequência cardíaca indica uma reação distorcida. Segundo outros autores [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 e outros], considera-se normal uma diminuição da frequência cardíaca após 10 s para 12 batimentos por minuto, uma diminuição da pressão arterial para 10 mm, uma diminuição da frequência respiratória e, às vezes, um aumento da onda T no ECG em pelo menos 1 mm.

Desvios patológicos: diminuição súbita e significativa da frequência cardíaca sem queda da pressão arterial (tipo vagocárdico); queda acentuada da pressão arterial (acima de 10 mm Hg) sem diminuição da frequência cardíaca (tipo depressor); tontura, desmaio sem alteração da pressão arterial ou da frequência cardíaca, ou com alteração desses indicadores (tipo cerebral) — aumento da pressão arterial [Birkmayer W., 1976]. Portanto, é aconselhável calcular os valores de M±a.

Reflexo solar - reflexo epigástrico (Toma, Roux). Técnica do exame: em repouso, em decúbito dorsal com os músculos abdominais relaxados, o ECG é registrado antes do exame (reflexo de fundo), e a frequência cardíaca é determinada pelos intervalos RR do ECG. A pressão arterial também pode ser examinada (reflexo de fundo inicial). A pressão sobre o plexo solar é aplicada com a mão até que a pulsação da aorta abdominal seja sentida.

De 20 a 30 segundos após o início da pressão, a frequência cardíaca é registrada novamente por 10 a 15 segundos usando um ECG. A frequência cardíaca é calculada com base no número de ondas R no ECG por 10 segundos e recalculada por minuto. O cálculo pode ser feito com base no intervalo RR, da mesma forma que no estudo do reflexo oculocardíaco (veja acima).

Interpretação: o valor M±o é considerado normal. Determina-se o grau de expressão – reatividade normal, aumentada ou expressa, diminuída e pervertida – e a natureza da reação – simpática, vagal ou parassimpática.

Segundo II Rusetsky (1958), W. Birkmayer (1976), vários tipos de reação são observados:

1. o reflexo está ausente ou invertido (o pulso não é desacelerado ou acelerado o suficiente) - tipo de reação simpática;
2. reflexo positivo - desaceleração de mais de 12 batimentos por 1 minuto - tipo parassimpático;
3. desaceleração de 4-12 batimentos por 1 minuto - tipo normal.

Nos testes de reatividade, é possível calcular os coeficientes indicados no estudo do tônus vegetativo. Os resultados obtidos nos testes fornecem uma ideia da intensidade, do caráter e da duração das reações vegetativas, ou seja, da reatividade das divisões simpática e parassimpática do SNA.

Pesquisa de suporte vegetativo de atividade

O estudo do suporte vegetativo de diversas formas de atividade também traz informações importantes sobre o estado do sistema nervoso vegetativo, visto que os componentes vegetativos são um acompanhamento obrigatório de qualquer atividade. Chamamos seu registro de estudo do suporte vegetativo da atividade.

Os indicadores de suporte vegetativo nos permitem avaliar o suporte vegetativo adequado do comportamento. Normalmente, ele está estritamente correlacionado com a forma, intensidade e duração da ação.

Métodos de estudo do suporte vegetativo da atividade

Na fisiologia clínica, o estudo do suporte vegetativo é realizado por meio de modelagem experimental da atividade:

1. físico - atividade física dosada: bicicleta ergométrica, caminhada dosada, elevação das pernas deitado na posição horizontal a 30-40° um certo número de vezes em um determinado período de tempo, teste Master de duas etapas, agachamentos dosados, supino dinamométrico até 10-20 kg, etc.;
2. teste de posição - transição da posição horizontal para a vertical e vice-versa (teste ortoclinostático);
3. mental - aritmética mental (simples - subtração de 7 de 200 e complexa - multiplicação de números de dois dígitos por números de dois dígitos), composição de palavras, por exemplo, 7 palavras com 7 letras, etc.;
4. emocional - modelagem de emoções negativas: ameaça de choque elétrico, reprodução de situações emocionais negativas vivenciadas no passado ou indução especial de emoções negativas associadas à doença, indução de estresse emocional usando o método Kurt Lewin, etc. Modelagem de emoções positivas de diferentes maneiras, por exemplo, falando sobre um bom resultado da doença, etc. Para registrar mudanças vegetativas, os seguintes parâmetros são usados: sistema cardiovascular: frequência cardíaca, variabilidade do PC, pressão arterial, indicadores REG, pletismografia, etc.; sistema respiratório - frequência respiratória, etc.; o reflexo galvânico da pele (GSR), o perfil hormonal e outros parâmetros são estudados.

Os parâmetros estudados são medidos em repouso (tônus vegetativo inicial) e durante a atividade. O aumento do parâmetro durante esse período é avaliado como suporte vegetativo II à atividade. Interpretação: os dados obtidos são interpretados como suporte vegetativo normal à atividade (as mudanças são as mesmas do grupo controle), excessivo (as mudanças são mais intensas do que no grupo controle) e insuficiente (as mudanças são menos pronunciadas do que no grupo controle).

A atividade é fornecida principalmente pelo sistema ergotrópico. Portanto, o estado dos dispositivos ergotrópicos foi avaliado pelo grau de desvio em relação aos dados iniciais.

Estudo do suporte vegetativo no teste ortoclinostático. Este teste foi descrito por diversos autores [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 e outros] e possui diversas modificações baseadas no teste hemodinâmico de Shelong. Apresentaremos apenas duas de suas variantes. A primeira variante (clássica) é descrita no manual de W. Birkmayer (1976); a segunda variante, à qual temos aderido recentemente, consiste em conduzir o teste e processar os resultados obtidos utilizando o método proposto por Z. Servit (1948).

Consideramos os testes ortoclinostáticos, realizados ativamente e sem o auxílio de uma mesa giratória, não apenas como testes hemodinâmicos, mas também como testes de suporte vegetativo da atividade, ou seja, deslocamentos vegetativos que garantem a transição de uma posição para outra e, então, a manutenção da nova posição.

Método da primeira variante. Em repouso e na posição horizontal, a frequência cardíaca e a pressão arterial são determinadas. Em seguida, o paciente levanta-se lentamente, sem movimentos desnecessários, e fica em pé em uma posição confortável perto da cama. Imediatamente na posição vertical, o pulso e a pressão arterial são medidos, e isso é feito em intervalos de minutos por 10 minutos. O sujeito pode permanecer na posição vertical de 3 a 10 minutos. Se alterações patológicas aparecerem ao final do teste, as medições devem ser continuadas. O paciente é solicitado a deitar-se novamente; imediatamente após deitar-se, a pressão arterial e a frequência cardíaca são medidas em intervalos de minutos até atingirem o valor inicial.

Interpretação. Reações normais (suporte vegetativo normal da atividade): ao ficar em pé, há um aumento de curto prazo na pressão sistólica para 20 mm Hg, em menor grau na pressão diastólica e um aumento transitório na frequência cardíaca para 30 batimentos por minuto. Ao ficar em pé, a pressão sistólica pode, às vezes, cair (15 mm Hg abaixo do nível inicial ou permanecer inalterada), a pressão diastólica permanece inalterada ou aumenta ligeiramente, de modo que a amplitude da pressão em relação ao nível inicial pode diminuir. A frequência cardíaca ao ficar em pé pode aumentar para 40 batimentos por minuto em relação ao inicial. Após o retorno à posição inicial (horizontal), a pressão arterial e a frequência cardíaca devem retornar ao nível inicial em 3 minutos. Um aumento de curto prazo na pressão pode ocorrer imediatamente após deitar-se. Não há queixas subjetivas.

A violação do suporte vegetativo da atividade se manifesta pelos seguintes sintomas:

1. Um aumento na pressão sistólica de mais de 20 mm Hg.
   • A pressão diastólica também aumenta, às vezes de forma mais significativa que a pressão sistólica, em outros casos ela cai ou permanece no mesmo nível;
   • Aumento independente apenas da pressão diastólica ao levantar-se;
   • Aumento da frequência cardíaca ao ficar em pé em mais de 30 por 1 minuto;
   • Ao se levantar, você pode sentir o sangue subir à cabeça e a visão escurecer.

Todas as alterações acima indicam suporte vegetativo excessivo.

2. Queda transitória da pressão sistólica em mais de 10-15 mm Hg imediatamente após levantar-se. Ao mesmo tempo, a pressão diastólica pode aumentar ou diminuir simultaneamente, de modo que a amplitude da pressão (pressão de pulso) é significativamente reduzida. Queixas: oscilação e sensação de fraqueza ao levantar-se. Esses fenômenos são interpretados como suporte vegetativo insuficiente.
3. Durante a postura ortostática, a pressão sistólica cai mais de 15-20 mm Hg abaixo do nível inicial. A pressão diastólica permanece inalterada ou aumenta ligeiramente – distúrbio da regulação hipotônica, que também pode ser considerado suporte vegetativo insuficiente, como um distúrbio de adaptação. Uma queda na pressão diastólica (regulação hipodinâmica segundo W. Birkmayer, 1976) também pode ser considerada da mesma forma. Uma diminuição na amplitude da pressão arterial em comparação ao nível inicial em mais de 2 vezes indica não apenas distúrbios regulatórios, mas também, em nossa opinião, um distúrbio do suporte vegetativo.
4. Um aumento da frequência cardíaca em pé de mais de 30-40 batimentos por minuto, com pressão arterial relativamente inalterada, é considerado suporte vegetativo excessivo (distúrbio regulatório taquicárdico, segundo W. Birkmayer, 1976). Pode ocorrer taquipneia ortostática.

Alterações no ECG durante o teste ortoclinostático: aumento da frequência de pulso sinusal, aumento da onda P nas derivações padrão II e III, diminuição do intervalo ST e achatamento ou onda T negativa nas derivações II e III. Esses fenômenos podem ocorrer imediatamente após levantar-se ou durante a permanência prolongada em pé. Alterações ortostáticas podem ser observadas em pessoas saudáveis. Elas não indicam um defeito cardíaco: trata-se de uma violação do suprimento vegetativo associada à simpaticotonia – suprimento excessivo.

As regras para se mover para uma posição deitada e na posição deitada são as mesmas.

Método da segunda variante. Após 15 minutos de repouso na posição horizontal, a pressão arterial do sujeito é medida e a frequência cardíaca é registrada por meio do registro do ECG por 1 minuto. O sujeito se levanta calmamente para a posição vertical, o que leva cerca de 8 a 10 segundos. Após isso, o ECG é novamente registrado continuamente na posição vertical por 1 minuto e a pressão arterial é registrada. Então, no 3º e 5º minutos em pé, o ECG é registrado por 20 segundos e, nos mesmos intervalos de tempo após o registro do ECG, a pressão arterial é medida. Em seguida, o sujeito deita-se (teste clinostático) e, novamente, os mesmos índices vegetativos são registrados de acordo com o método acima, nos mesmos intervalos de tempo. A frequência cardíaca é registrada pela contagem das ondas R em intervalos de 10 segundos do ECG.

Os dados obtidos durante o intervalo de um minuto dos testes ortostáticos e clinostáticos são processados de acordo com Z. Servit (1948). Os seguintes indicadores são calculados:

1. Aceleração ortostática média por minuto (AOA). É igual à soma do aumento relativo à frequência cardíaca inicial no primeiro segmento de 10 segundos do minuto, no segundo e no sexto, dividido por 3:

SOU = 1 + 2 + 6 / 3

O índice de labilidade ortostática (OLI) é a diferença entre a frequência cardíaca mais alta e mais baixa na posição ortostática por 1 minuto (selecionada entre seis intervalos de 10 segundos do primeiro minuto) - a faixa mínima de flutuações da frequência cardíaca no teste ortostático.

Desaceleração clinostática (DC) é a maior desaceleração da frequência cardíaca dentro de 1 minuto na posição deitada após se mover de uma posição vertical.

A diferença ortoclinostática (DCO) é a diferença entre a maior aceleração e a maior desaceleração durante os testes orto e clinostáticos (o cálculo também é realizado para seis intervalos de 10 segundos em 1 minuto do teste).

O índice clinostático de labilidade (CIL) é a diferença entre a maior e a menor desaceleração da frequência cardíaca durante um teste clinostático (selecionado a partir de intervalos de 10 segundos de 1 minuto na posição horizontal). Todo o cálculo é realizado em 1 minuto nas posições em pé e deitado, e então a frequência cardíaca no 3º e 5º minutos e o valor da pressão arterial são calculados. Os valores de M±a obtidos em indivíduos saudáveis em diferentes intervalos de tempo dos testes especificados são considerados como padrão.

Um estudo dinâmico do estado do sistema nervoso autônomo fornece uma ideia de seu tônus autonômico inicial (determinado pelo estado das formações autonômicas periféricas), reatividade autonômica e suporte autonômico para atividade, que é determinado pelo estado dos sistemas suprassegmentais do cérebro que organizam o comportamento adaptativo.

Além do método funcional-dinâmico descrito acima, amplamente utilizado por clínicos com o registro dos parâmetros especificados para caracterizar o estado do sistema nervoso autônomo em repouso e sob carga, utiliza-se o REG, que fornece informações indiretas sobre a magnitude do enchimento sanguíneo pulsado, o estado da parede vascular dos vasos principais, a velocidade relativa do fluxo sanguíneo e a relação entre a circulação arterial e venosa. Os mesmos problemas são resolvidos com o auxílio da pletismografia: um aumento na oscilação, ou seja, dilatação dos vasos sanguíneos, é avaliado como uma diminuição das influências simpáticas; uma diminuição na oscilação, uma tendência à constrição, como seu aumento. A ultrassonografia Doppler (USDG) indica o estado do leito vascular, que também reflete indiretamente o estado do sistema nervoso autônomo.

Estudo da excitabilidade neuromuscular

Os testes objetivos mais comumente utilizados são:

Indução do sintoma de Chvostek em repouso e após 5 minutos de hiperventilação. A indução do sintoma de Chvostek é feita batendo-se o martelo neurológico no ponto ao longo da linha média que conecta o canto da boca ao lóbulo da orelha. O grau de expressão é medido:

• I grau - redução da comissura labial;
• Grau II - adição de redução da asa do nariz;
• Grau III - além dos fenômenos descritos acima, ocorre a contração do músculo orbicular do olho;
• Grau IV - uma contração acentuada dos músculos de toda a metade do rosto.

A hiperventilação por 5 minutos leva a um aumento significativo no grau de expressão [Аалаjouianine Th. et al., 1958; Klotz HD, 1958]. Entre pessoas saudáveis, um sintoma de Chvostek positivo ocorre em 3-29%. Na tetania neurogênica, é positivo em 73% dos casos.

Teste do manguito (sintoma de Trousseau). Técnica: aplica-se um torniquete arterial ou um manguito pneumático no ombro do paciente por 5 a 10 minutos. A pressão no manguito deve ser mantida entre 5 e 10 mm Hg acima da pressão sistólica do paciente. Quando a compressão é removida na fase pós-isquêmica, ocorrem espasmos carpopedais, o fenômeno da "mão do obstetra". A frequência do sintoma de Trousseau na tetania varia de 15 a 65%. Indica um alto nível de excitabilidade neuromuscular periférica.

Teste de Trousseau-Bonsdorff. Técnica: um manguito pneumático é colocado no ombro do paciente e a pressão é mantida por 10 minutos a um nível 10-15 mm Hg superior à pressão sistólica do paciente, o que causa isquemia do braço. Na segunda metade do período isquêmico, adiciona-se hiperventilação (inspirações e expirações profundas máximas com uma frequência de 18-20 por minuto) por 5 minutos. Resultados do teste: fracamente positivo - aparecimento de fasciculações visíveis nos músculos interósseos, especialmente na região do primeiro espaço interfalângico, alteração na forma da mão (tendência ao desenvolvimento de "mão de obstetra"); positivo - quadro pronunciado de espasmo carpopedal; negativo - ausência dos fenômenos descritos acima.

Estudo eletromiográfico. Durante o estudo de EMG, um certo tipo de atividade elétrica dos músculos envolvidos no espasmo tetânico é registrado. A atividade é caracterizada por potenciais sucessivos (dupletos, triplets, multipletos) que ocorrem durante curtos intervalos de tempo (4-8 ms) com uma frequência de 125-250 pps. Tais potenciais e outros fenômenos em EMG ocorrem durante o período de estudo usando testes provocativos.

Outros testes que revelam excitabilidade neuromuscular: síndrome do cotovelo de Bechterew, sintoma de Schlesinger, sintoma do rolo muscular, mas são menos informativos e usados com menos frequência.

Métodos de estudo da síndrome de hiperventilação

1. Análise de sensações subjetivas (queixas) caracterizadas pela polissistemicidade e pela relação das queixas com a função respiratória.
2. Presença de distúrbios respiratórios durante ou no início da doença.
3. Resultados positivos do teste de hiperventilação.
4. Testes de excitabilidade neuromuscular.
5. A possibilidade de interromper um paroxismo de hiperventilação inalando uma mistura de ar contendo 5% de CO2, ou respirando “em um saco” (papel ou polietileno) para acumular o próprio CO2, com a ajuda do qual o ataque é interrompido.
6. O paciente apresenta hipocapnia no ar alveolar e alcalose no sangue.

Técnica de teste de hiperventilação: o paciente está em posição horizontal ou semi-reclinada (em uma cadeira). Ele começa a respirar profundamente a uma taxa de 16-22 respirações por 1 minuto. O teste dura, dependendo da tolerância, de 3 a 5 minutos. Um teste de hiperventilação positivo tem duas variantes de progressão. A primeira variante: durante o teste, ocorrem alterações emocionais, vegetativas, tetânicas e outras, que desaparecem 2-3 minutos após sua conclusão. A segunda variante: a hiperventilação leva ao desenvolvimento de paroxismo vegetativo, que, tendo começado durante o teste, continua após seu término. A transição do teste para um paroxismo completo é observada inicialmente na respiração, o sujeito não consegue parar a hiperventilação e continua a respirar frequente e profundamente. O desconforto respiratório é acompanhado por distúrbios vegetativos, músculo-tônicos e emocionais. É geralmente aceito que a ocorrência de sensações subjetivas durante o teste que se assemelham àquelas que surgem espontaneamente é um critério positivo para estabelecer um diagnóstico de síndrome de hiperventilação.

Acima de 50 anos, o teste deve ser realizado com cautela. As contraindicações são pressão alta, presença de patologia cardíaca e pulmonar e aterosclerose grave.

Métodos adicionais de estudo do estado funcional do sistema nervoso

Pesquisa de características emocionais e pessoais

Os transtornos vegetativos, especialmente no nível cerebral, são psicovegetativos. Portanto, no caso de transtornos vegetativos, é necessário examinar a esfera mental. Um dos métodos de seu estudo é um estudo detalhado da psicanálise, observando a presença de traumas psicológicos da infância e atuais. A análise clínica dos transtornos emocionais é importante. O exame psicológico é realizado usando vários métodos: o método do estudo multifacetado da personalidade (MIP), conforme modificado por FB Berezina e MI Miroshnikov (1976), os testes de Spielberger, Eysenck e Cattell, bem como o teste projetivo de Rorschach, o teste de apercepção temática (TAT), o teste de frases inacabadas, o teste de Rosenzweig (teste de frustração), etc. Os testes mais informativos no estudo dos transtornos vegetativos são MIP, Spielberger e Cattell.

Estudos eletrofisiológicos

O EEG é usado não apenas para esclarecer a localização do processo e, em alguns casos, sua natureza (descargas generalizadas hipersíncronas epilépticas), mas também para estudar o estado funcional de sistemas ativadores e desativadores não específicos do cérebro durante o sono, em vigília relaxada e tensa, que é modelado por várias cargas: hiperventilação, luz, estimulação sonora, estresse emocional, carga mental, etc.

O método mais comum para testar sistemas cerebrais não específicos é o registro poligráfico de EEG, ECG, GSR, EMG e frequência respiratória. As alterações nesses indicadores refletem as relações entre os sistemas ativadores ascendentes e descendentes - Mi. A relação e o estado dos sistemas cerebrais dessincronizantes (formação reticular do tronco encefálico) e sincronizantes (sistema tálamo-cortical) são avaliados por meio da análise visual e computacional do EEG (cálculo do índice alfa, índice de sincronização atual, etc.). Durante o sono, os dados do EEG permitem obter informações sobre as características da representação dos vários estágios do sono, seus períodos latentes, ciclos de sono e atividade motora (SMA).

Nos últimos anos, o uso da tecnologia computacional aumentou significativamente as possibilidades da pesquisa neurofisiológica. O uso do método de média tornou possível isolar potenciais relacionados a eventos de EEGs espontâneos, principalmente aqueles causados por estímulos sensoriais e motores.

Assim, o estudo dos potenciais evocados somatossensoriais permite uma avaliação eficaz e diferenciada do estado funcional de diferentes níveis de sistemas aferentais específicos e não específicos.

O estudo dos mecanismos de organização da ação e dos sistemas efetores permite registrar o potencial motor associado à execução de movimentos voluntários e refletindo tanto os processos gerais de organização da ação e tomada de decisão, quanto mecanismos mais locais de ativação dos neurônios motores corticais.

O registro do desvio negativo contingente (CND) é usado para estudar os mecanismos de atenção direcionada, motivação e previsão probabilística, o que nos permite avaliar o estado de sistemas cerebrais não específicos.

O estudo das características dos mecanismos de organização topográfica da atividade cerebral é possível com a ajuda da construção de mapas espectrais de EEG espontâneo.

A análise espectral comprimida (AEC) utilizando o algoritmo de transformada rápida de Fourier permite determinar a potência espectral dos ritmos do EEG e sua reatividade a diversas cargas funcionais, o que também fornece informações sobre o estado de sistemas cerebrais não específicos. Além disso, a AEC do EEG revela a natureza da interação inter-hemisférica (assimetria inter-hemisférica) envolvida nas reações adaptativas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Estudo das funções hormonais e neuro-humorais

Distúrbios vegetativos são frequentemente combinados com distúrbios neuroendócrino-metabólicos. Baseiam-se em alterações nas relações neuro-hormonais e neuro-humorais (devido a alterações na mediação de neurotransmissores), que, por sua vez, são indicadores das capacidades adaptativas do corpo e do estado dos sistemas ergotrópico e trofotrópico.

Em alguns casos, é necessário examinar tanto o perfil hormonal quanto as relações neuro-humorais: função tireoidiana (metabolismo basal usando o método complexo de absorção de radioisótopos de I), estado do sistema hipotálamo-hipófise-córtex adrenal (determinação de corticosteroides e seus metabólitos no sangue e na urina), exame da função ovariana (temperatura retal, sintoma pupilar, CII, perfil hormonal), metabolismo de carboidratos, proteínas, água e sal, etc.

Para estudar o estado das relações neuro-humorais, o conteúdo de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, DOPA e seus metabólitos), acetilcolina e suas enzimas, histamina e suas enzimas (diamina oxidase), o efeito histaminopéxico (HPE) da serotonina pela excreção de 5-OIAC na urina é determinado no sangue, urina e líquido cefalorraquidiano.

Ao mesmo tempo, esses indicadores podem ser usados para avaliar o estado dos sistemas LRK específicos e não específicos, bem como a reação dos aparelhos ergotrópicos e trofotrópicos centrais e dos sistemas vegetativos periféricos.

Estudos humorais (eletrolíticos) de sódio, potássio, cálcio total, fósforo inorgânico, cloro, dióxido de carbono e magnésio auxiliam na identificação da tetania neurogênica latente. Coeficientes que indicam a proporção de íons monovalentes (sódio, potássio) e bivalentes (cálcio, magnésio) são determinados. A síndrome da tetania neurogênica (STN) é predominantemente normocalcêmica, mas há uma tendência relativa à hipocalcemia. Em pacientes com STN, o coeficiente que reflete a predominância de íons monovalentes sobre os bivalentes está significativamente aumentado.

Estudo das funções da divisão segmentar do sistema nervoso autônomo

O desenvolvimento do ensino moderno sobre a patologia do sistema nervoso autônomo exigiu a revisão de antigas abordagens metodológicas e o desenvolvimento de novos métodos de pesquisa. Requisitos especiais são impostos aos métodos desenvolvidos atualmente. Os testes para pesquisa autonômica devem ser:

1. suficientemente informativo quanto à disfunção autonômica (avaliação quantitativa dos resultados);
2. específico, com resultados bem reprodutíveis em estudos repetidos (o coeficiente de variação não deve exceder 20-25%); 3) fisiologicamente e clinicamente confiável (seguro);
3. não invasivo;
4. fácil e rápido de executar.

Ainda existem poucos testes que atendem a esses requisitos.

Os métodos desenvolvidos para o estudo do sistema nervoso autônomo nos sistemas cardiovascular, sudomotor e pupilar atendem aos requisitos acima em maior extensão do que outros e, portanto, estão entrando na prática clínica mais rapidamente.

O estudo dos distúrbios vegetativos segmentares deve ser conduzido levando em consideração não apenas a localização da lesão, mas também os sintomas que indicam a perda ou irritação das formações vegetativas periféricas. É necessário, se possível, determinar sua natureza (simpática ou parassimpática). É desejável esclarecer o interesse de uma parte específica do arco vegetativo: aferente ou eferente.

Alguns dos métodos utilizados podem fornecer informações sobre os dispositivos vegetativos suprassegmentares, registrando o tônus vegetativo inicial, a reatividade vegetativa e o suporte vegetativo da atividade; além disso, é possível obter informações sobre o estado das partes segmentares do sistema nervoso vegetativo.

Sistema cardiovascular

Métodos para determinar o estado da via eferente simpática

1. Determinação das alterações na pressão arterial associadas à transição para a posição vertical. Calcula-se a diferença na pressão arterial sistólica na posição deitada e no 3º minuto após a posição em pé.

Interpretação: uma queda na pressão arterial sistólica de no máximo 10 mm Hg é uma reação normal, indicando a integridade das fibras vasoconstritoras eferentes; uma queda de 11-29 mm Hg é uma reação limítrofe; uma queda de 30 mm Hg ou mais é uma reação patológica, indicando insuficiência simpática eferente.

2. Determinação das variações da pressão arterial durante a carga isométrica. Utilizando um dinamômetro, determine a força máxima em uma das mãos. Em seguida, durante 3 minutos, o paciente aperta o dinamômetro com uma força igual a 30% da máxima. Calcule a diferença na pressão arterial diastólica no 3º minuto de aperto do dinamômetro e antes da execução da carga, em repouso.

Interpretação: um aumento na pressão arterial diastólica em mais de 16 mm Hg é uma reação normal; um aumento de 10-15 mm Hg é uma reação limítrofe; um aumento de menos de 10 mm Hg é uma reação patológica, indicando insuficiência simpática eferente.

3. Avaliação do estado das fibras simpáticas vasoconstritoras eferentes. Para tanto, são utilizados alguns exames, baseados no registro do pletismograma da mão ou antebraço:
   • A apresentação de estresse mental, estímulo doloroso ou ruído repentino normalmente causa diminuição do fluxo sanguíneo na mão e aumento da pressão arterial devido à vasoconstrição periférica. A ausência de alterações no fluxo sanguíneo e na pressão arterial indica dano às fibras simpáticas eferentes que vão para os vasos da pele;
   • Ao realizar a manobra de Valsalva ou o teste rotacional na cadeira de Barany, normalmente ocorre diminuição do suprimento sanguíneo devido ao aumento da vasoconstrição. A ausência de alterações no suprimento sanguíneo indica dano aos vasoconstritores simpáticos periféricos;
   • Uma respiração profunda e brusca causa uma constrição reflexa dos vasos dos antebraços. Neste teste, a reação é baseada em um reflexo espinhal, cujas vias aferentes são desconhecidas, e as vias eferentes consistem em fibras vasoconstritoras simpáticas. A ausência de diminuição do fluxo sanguíneo neste teste também indica insuficiência simpática eferente;
   • Durante o agachamento, elevação passiva das pernas em decúbito ventral, o pletismógrafo mostra um aumento no suprimento sanguíneo devido à diminuição da vasoconstrição. Quando as fibras vasoconstritoras simpáticas que vão para os vasos dos músculos esqueléticos são danificadas, não há alterações no suprimento sanguíneo.

Deve-se notar que os testes acima usando pletismografia não apresentam limites quantitativos claros entre normalidade e patologia, e, portanto, seu uso na prática geral é limitado. No entanto, os resultados obtidos no grupo de indivíduos podem ser comparados com os dados do grupo controle.

4. Testes farmacológicos:
   • Determinação dos níveis plasmáticos de norepinefrina (NA): Os níveis plasmáticos de norepinefrina são mantidos pela liberação das terminações nervosas simpáticas e da medula adrenal. Como a quantidade de neurotransmissor liberada no sangue é proporcional à atividade do sistema nervoso simpático, os níveis plasmáticos de norepinefrina podem ser usados como um índice da atividade nervosa simpática. Acredita-se que a diminuição dos níveis plasmáticos de norepinefrina seja devida à liberação anormal dos terminais eferentes simpáticos nos vasos sanguíneos, e não a alterações em sua captação ou difusão através da barreira hematoencefálica ou outras membranas. Em um indivíduo saudável, os níveis plasmáticos de norepinefrina permanecem constantes na posição supina e aumentam acentuadamente quando o indivíduo assume uma posição vertical. Em posições centrais do sistema nervoso autônomo, há um certo nível plasmático de norepinefrina que não se altera quando o indivíduo assume uma posição vertical. Em lesões periféricas (neurônio simpático pós-ganglionar), o nível de norepinefrina na posição supina é drasticamente reduzido e não aumenta durante o teste ortostático. Assim, é possível diferenciar lesões pré-ganglionares de pós-ganglionares:
   • Teste de tiramina: a tiramina libera norepinefrina e dopamina das vesículas pré-sinápticas pós-ganglionares. Um aumento insuficiente da norepinefrina plasmática (catecolaminas) após a administração de tiramina indicaria uma deficiência na capacidade do neurônio pós-ganglionar de liberar norepinefrina, ou seja, um defeito simpático pós-ganglionar distal.
   • Teste de norepinefrina: a administração intravenosa de pequenas doses de norepinefrina causa uma série de efeitos cardiovasculares em uma pessoa saudável, incluindo um aumento da pressão arterial sistêmica. Em alguns pacientes com dano autonômico, ocorre uma resposta exagerada da pressão arterial devido à chamada hipersensibilidade à denervação, que ocorre com a destruição das terminações nervosas pré-sinápticas. Por outro lado, a denervação completa leva a uma resposta da pressão arterial abaixo do normal neste teste;
   • Teste de Anaprilina: a ausência de diminuição da frequência cardíaca com administração intravenosa de Anaprilina (não mais que 0,2 mg/kg) indica dano aos nervos simpáticos que vão para o coração.
5. Registro dos potenciais de ação dos nervos periféricos simpáticos que se dirigem aos vasos da pele, músculos estriados e glândulas sudoríparas. Um método eletrofisiológico moderno que permite, utilizando a mais recente tecnologia de microeletrodos, registrar a atividade neuronal dos nervos autonômicos periféricos, determinar os períodos latentes das respostas autonômicas para diferentes tipos de estímulos e calcular a velocidade de condução da excitação ao longo das fibras simpáticas eferentes.

Métodos para determinar o estado da via eferente parassimpática

1. Alterações na frequência cardíaca ao levantar-se. Em pessoas saudáveis, a frequência cardíaca aumenta rapidamente ao levantar-se (o valor máximo é observado após o 15º batimento cardíaco) e diminui após o 30º batimento. A razão entre o intervalo RR no 15º batimento e o intervalo RR no 30º batimento é designada como "razão 30:15" ou coeficiente "30:15". Normalmente, é igual ou superior a 1,04; 1,01-1,03 é um resultado limítrofe; 1,00 indica influência vagal insuficiente no coração.
2. Alteração da frequência cardíaca durante a respiração profunda e lenta - 6 vezes por minuto. Determinação da razão entre o intervalo RR máximo estendido durante a expiração e o intervalo RR máximo encurtado durante a inspiração. Em pessoas saudáveis, devido à arritmia sinusal causada pela influência do vago, essa razão é sempre maior que 1,21. Indicadores de 1,11 a 1,20 são limítrofes. Com a diminuição da arritmia sinusal, ou seja, com insuficiência do vago, esse indicador não será superior a 1,10.
3. Alteração da frequência cardíaca durante a manobra de Valsalva. Calcula-se o coeficiente de Valsalva. A respiração é feita em um bocal conectado a um manômetro; a pressão é mantida a 40 mm Hg por 15 s. Ao mesmo tempo, a frequência cardíaca é registrada por meio de um ECG. Cálculo do coeficiente de Valsalva: a razão entre o intervalo RR prolongado nos primeiros 20 s após o teste e o intervalo RR encurtado durante o teste. Normalmente, é igual a 1,21 ou mais; resultados limítrofes são 1,11-1,20; um coeficiente de 1,10 ou inferior indica uma violação da regulação parassimpática do ritmo cardíaco. Fisiologicamente, durante o teste, no momento da tensão, surgem taquicardia e vasoconstrição, após o que ocorre um salto na pressão arterial e, posteriormente, bradicardia.
4. Testes farmacológicos:
   • Teste de atropina. O bloqueio parassimpático cardíaco completo ocorre com a administração de atropina na dose de 0,025-0,04 mg/kg, respectivamente, de 1,8 a 3 mg de sulfato de atropina. O efeito é alcançado em 5 minutos e dura 30 minutos. Observa-se taquicardia pronunciada. Em pacientes com lesão dos ramos cardíacos do nervo vago, não há aumento da frequência cardíaca.

Métodos para determinar o estado da via simpática aferente

Manobra de Valsalva: a respiração é realizada em um bocal conectado a um manômetro; a pressão no manômetro é mantida em 40 mm Hg por 15 s.

Neste caso, há um aumento na pressão intratorácica, pressão arterial e alteração da frequência cardíaca. Todas as alterações normalmente duram 1,5 a 2 minutos e têm quatro fases: Fase 1 - aumento da pressão arterial devido ao aumento da pressão intratorácica; Fase 2 - queda da pressão sistólica e diastólica devido a uma alteração no fluxo venoso; após 5 segundos, o nível da pressão arterial é restaurado, o que está associado à vasoconstrição reflexa; A frequência cardíaca aumenta nos primeiros 10 segundos; Fase 3 - queda acentuada da pressão arterial até o nível do final da 2ª fase, que está associada à liberação da aorta; essa condição dura 1 a 2 segundos após o desaparecimento da pressão intratorácica; Fase 4 - aumento da pressão sistólica acima do nível de repouso por 10 segundos, a pressão de pulso aumenta, a pressão diastólica aumenta ou não muda. A fase 4 termina quando a pressão arterial retorna ao seu nível original.

Quando a via aferente simpática é danificada, ocorre um bloqueio da resposta na 2ª fase, que se expressa na queda da pressão sistólica e diastólica e no aumento da frequência cardíaca.

Se for sabido que o nervo vago está funcionando normalmente (de acordo com dados clínicos e resultados de testes) e, ao mesmo tempo, não há alteração na frequência cardíaca durante a hipo e hipertensão arterial, então pode-se presumir que a parte aferente do arco simpático foi danificada, ou seja, o caminho que leva ao seio carotídeo como parte do IX par de nervos cranianos.

Os métodos modernos de estudo do aparelho vegetativo no sistema cardiovascular incluem o monitoramento não invasivo da pressão arterial e a análise da variabilidade da frequência cardíaca (análise espectral do CP). Esses métodos permitem uma avaliação quantitativa integrativa da função vegetativa em vários estados funcionais e esclarecem a influência e o papel das ligações simpáticas e parassimpáticas na regulação vegetativa do sistema cardiovascular.

Sistema gastrointestinal

Os métodos utilizados para estudar as funções vegetativas neste sistema baseiam-se no estudo da motilidade de todo o trato gastrointestinal, que está sob o controle das divisões parassimpática e simpática do sistema nervoso autônomo.

Antes de prosseguir com a descrição dos métodos, é necessário alertar que resultados positivos podem ser interpretados como patologia vegetativa no caso de exclusão de todas as causas óbvias de distúrbios gastrointestinais (infecção, inflamação, trauma, tumor, aderências, patologia do fígado e da vesícula biliar, etc.).

Estudo da função excretora. Métodos para determinar o estado da via eferente parassimpática.

1. Acidez gástrica. A insulina é administrada a 0,01 U/kg, seguida da determinação da acidez gástrica. Em uma pessoa saudável, a acidez aumenta em resposta à hipoglicemia devido à atividade do nervo vago. A ausência de aumento da acidez indica dano aos ramos do vago que se dirigem às células parietais do estômago. A propósito, este é um procedimento padrão para avaliação da vagotomia cirúrgica. Se as próprias células parietais estiverem danificadas ou ausentes, também não haverá aumento da acidez gástrica em resposta à pentagastrina ou à histamina.
2. Gastrocromoscopia. Baseia-se na capacidade da mucosa gástrica de secretar um corante - vermelho neutro - após 12 a 15 minutos com administração intramuscular e após 5 minutos com administração intravenosa. Na insuficiência secretora, a secreção do corante é significativamente retardada; na acília, não ocorre (predominância da influência simpática).
3. Resposta dos polipeptídeos pancreáticos à hipoglicemia. A liberação de polipeptídeos pancreáticos pelo pâncreas ocorre durante a hipoglicemia e é mediada pelo nervo vago. Por esse motivo, o aumento insuficiente ou ausente dos polipeptídeos pancreáticos em resposta à administração de insulina é considerado insuficiência parassimpática.

Estudo da função motora-evacuatória do estômago e intestinos

Os métodos descritos indicam dano às fibras parassimpáticas pré-ganglionares ou insuficiência simpática.

Métodos: cintilografia, radiografia, manometria. É possível detectar lentidão dos movimentos esofágicos, que ocorre com lesão das fibras parassimpáticas pré-ganglionares do nervo vago, e distúrbio do ritmo dos movimentos com degeneração axonal dos nervos esofágicos.

Métodos contrastados de exame do estômago e intestinos, eletrogastrografia e ultrassonografia permitem detectar distúrbios da função motora na forma de peristaltismo e evacuação lentos devido a danos nos nervos parassimpáticos (vago) e aumento da função motora devido à insuficiência simpática.

1. Método quimográfico por balão. Sua essência reside no registro da pressão intragástrica, cujas flutuações correspondem em grande parte às contrações gástricas. O nível de pressão inicial caracteriza o tônus das paredes gástricas. Um balão de borracha cheio de ar é conectado a um manômetro de água por meio de um sistema de tubos e uma cápsula de Marey. As flutuações do líquido no manômetro são registradas em um quimógrafo. Ao analisar os quimógrafos, são avaliados o ritmo, a força das contrações gástricas e a frequência das ondas peristálticas por unidade de tempo. As influências vindas dos nervos simpáticos reduzem o ritmo e a força da contração, bem como a velocidade de distribuição das ondas peristálticas no estômago, e inibem a motilidade. As influências parassimpáticas estimulam a motilidade.
2. O método do cateter aberto é uma modificação do método quimográfico com balão. Neste caso, a pressão é percebida pelo menisco do líquido.
3. A eletrogastrografia apresenta as vantagens de um método sem sonda para avaliar a atividade motora do estômago. Os biopotenciais do estômago são registrados a partir da superfície corporal do paciente utilizando os dispositivos EGG-3 e EGG-4. O sistema de filtros permite a identificação de biopotenciais em uma faixa estreita que caracteriza a atividade motora do estômago. Na avaliação de gastrogramas, são considerados a frequência, o ritmo e a amplitude por unidade de tempo. O método envolve a colocação de um eletrodo ativo na zona de projeção do estômago, na parede abdominal anterior, o que nem sempre é possível.
4. Registro de biopotenciais gástricos a partir de um ponto remoto [Rebrov VG, 1975] utilizando o aparelho EGS-4M. O eletrodo ativo está no pulso direito, o indiferente está no tornozelo direito.
5. A pashelectrografia é um estudo simultâneo da função motora do estômago e dos intestinos. O método baseia-se no fato de que a frequência das contrações musculares é específica para diferentes partes do trato digestivo e coincide com a frequência do ritmo elétrico principal [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Selecionando essa frequência com filtros de banda estreita, ao posicionar eletrodos na superfície do corpo, é possível rastrear a natureza das mudanças no potencial total das partes correspondentes do trato gastrointestinal, incluindo os intestinos delgado e grosso.
6. Radiotelemetria. A pressão intragástrica é determinada por meio de uma cápsula inserida no estômago, que inclui um sensor de pressão e um transmissor de rádio. Os sinais de rádio são recebidos por uma antena acoplada ao corpo do paciente e transmitidos por um conversor para um dispositivo de gravação. As curvas são analisadas da mesma forma que na eletrogastrografia.

Ainda não existem testes simples, confiáveis e informativos para diagnosticar a insuficiência autonômica no sistema gastrointestinal.

Sistema urogenital

Nesta área, ainda faltam testes informativos simples para o estudo dos nervos autonômicos; os métodos utilizados baseiam-se no estudo das funções dos órgãos efetores finais.

Métodos para determinar o estado das vias eferentes parassimpáticas e simpáticas

1. A mictiourometria é um método quantitativo que utiliza dispositivos especiais — urofluxômetros — para avaliar a função de evacuação da bexiga, controlada pelo sistema nervoso parassimpático.
2. A cistometria é um método quantitativo que avalia as funções motoras e sensoriais da bexiga. Com base na relação entre a pressão intravesical e o volume da bexiga, é possível determinar o nível de dano: acima dos centros espinhais, fibras parassimpáticas pré-ganglionares e nervos pós-ganglionares.
3. A perfilometria pressora uretral é um método para avaliar a condição da uretra por meio de um gráfico construído – um perfil de pressão ao longo de toda a sua extensão durante a evacuação urinária. É usado para excluir patologias do trato urinário inferior.
4. A cistouretrografia é um método de contraste para detectar dissinergia dos esfíncteres interno e externo.
5. A ultrassonografia é um método moderno e não invasivo de exame das funções da bexiga, permitindo avaliar todos os estágios da micção e do enchimento.
6. A eletromiografia do esfíncter anal externo é um método usado para diagnosticar a dissinergia do esfíncter externo da bexiga, que funciona de maneira semelhante ao esfíncter anal externo.
7. Monitoramento de ereções durante o sono noturno - usado para diagnóstico diferencial de impotência orgânica e psicogênica. Em caso de dano orgânico às fibras parassimpáticas, as ereções estão ausentes pela manhã e durante o sono noturno, enquanto em pessoas saudáveis e em caso de impotência psicogênica, as ereções são preservadas.
8. O estudo dos potenciais simpáticos cutâneos evocados da superfície dos genitais é realizado para avaliar a função dos nervos eferentes simpáticos. Quando estes são danificados, os períodos latentes das respostas são prolongados e suas amplitudes reduzidas.

Pele (sudorese, termorregulação)

Métodos para determinar o estado da via simpática eferente

1. Estudo dos potenciais simpáticos cutâneos evocados. O método baseia-se no fenômeno do GSR e consiste no registro de biopotenciais cutâneos em resposta à estimulação elétrica do nervo mediano. Como o elo eferente do GSR é o sistema nervoso simpático, as características da resposta resultante passaram a ser utilizadas para analisar essa parte do sistema nervoso autônomo. Quatro pares de eletrodos de superfície (20x20x1,5 mm) são colocados nas palmas das mãos e nos pés. O registro é realizado por meio de um eletroneuromiógrafo com sensibilidade de amplificador de 100 μV, na faixa de frequência de 1,0 a 20,0 Hz, com período de análise de 5 s. Pulsos retangulares irregulares únicos com duração de 0,1 s são utilizados como estímulo elétrico. A intensidade da corrente é selecionada como padrão com base no aparecimento de uma resposta motora do polegar durante a estimulação na área de projeção do nervo mediano, ao nível do punho. Os estímulos são administrados aleatoriamente, com um intervalo de pelo menos 20 s após a extinção do GSR espontâneo. Em resposta ao estímulo, calcula-se a média de 4 a 6 respostas galvânicas da pele, que são designadas como potenciais simpáticos cutâneos evocados (PES). Os períodos latentes e as amplitudes I do PES são determinados. A informatividade desse método foi demonstrada por uma série de estudos em pacientes com diversas formas de polineuropatias em doenças sistêmicas, endócrinas e autoimunes. Nesse caso, um aumento no LA e uma diminuição no AMP do PES foram avaliados como uma violação da condução de excitação ao longo das fibras sudomotoras autonômicas, e a ausência de respostas - como resultado de uma grave violação da função das fibras sudoríparas. No entanto, ao analisar o PES, deve-se sempre levar em consideração que os parâmetros de latências e amplitudes podem mudar não apenas com distúrbios no sistema nervoso periférico, mas também no sistema nervoso central. Ao interpretar os dados do PESV do ponto de vista do nível de dano ao SNV, é necessário levar em consideração os resultados de métodos de pesquisa clínica e outros métodos paraclínicos (ENMG, EP, EEG, RNM, etc.). As vantagens do método são não invasividade, segurança completa e avaliação quantitativa dos resultados.

Outro método informativo é o teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART), no qual a sudorese local é estimulada por iontoforese com acetilcolina. A intensidade da sudorese é registrada por um susceptômetro especial, que transmite informações em formato analógico para um computador. O estudo é realizado em uma sala especial com isolamento térmico, em repouso e sob cargas térmicas (chá quente, etc.). A necessidade de uma sala especial e de equipamento técnico para a realização de pesquisas limita a ampla aplicação desse método.

Com muito menos frequência, atualmente, os testes de contraste são utilizados para avaliar a função sudorípara. Alguns deles são descritos a seguir. A falha da parte eferente do arco reflexo simpático é determinada pela ausência de suor em determinada área do corpo. A localização é estabelecida pela observação da sudorese, utilizando o teste do iodo-amido de Minor ou o teste do cromo-cobalto de Yuzhelevsky. A sudorese é determinada por vários métodos:

• • Teste de aspirina: tomar 1 g de ácido acetilsalicílico com um copo de chá quente causa suor difuso pelo aparelho cerebral; no caso de lesões corticais, ocorre mais frequentemente um tipo de suor monoplégico - sua ausência ou diminuição.
  • O aquecimento do sujeito em uma caixa de ar seco, em uma câmara de aquecimento ou a imersão de dois membros em água quente (43 °C) causa reflexos de suor espinhal através das células dos cornos laterais da medula espinhal. Em caso de lesão em partes segmentares da medula espinhal, procedimentos de aquecimento, bem como o teste da aspirina, revelam a ausência ou diminuição da sudorese nas áreas correspondentes.
  • Teste de pilocarpina: a injeção subcutânea de 1 ml de solução de pilocarpina a 1%, atuando nas glândulas sudoríparas terminais, normalmente causa secreção de suor em uma determinada área do corpo. A ausência ou diminuição da sudorese neste teste é observada na ausência ou lesão das glândulas sudoríparas.
  • Teste do reflexo axonal: estimulação com corrente farádica, injeção intradérmica de acetilcolina (5-10 mg) ou eletroforese de acetilcolina normalmente causam piloereção local e sudorese após 5 minutos. Ausência de piloereção e sudorese diminuída ou ausente indicam dano aos gânglios simpáticos ou neurônios pós-ganglionares.

2. Estudo da temperatura da superfície da pele usando termovisores: a intensidade da radiação infravermelha é registrada, o que é a essência dos termogramas obtidos. Efeitos isotérmicos são usados para quantificar o valor da radiação infravermelha. Os valores de temperatura são registrados em graus. A interpretação do termograma é baseada na presença de assimetria térmica, bem como no valor do gradiente terminal longitudinal, refletindo a diferença de temperatura entre as áreas distal e proximal da pele. O estudo dos termogramas e da intensidade da temperatura da pele mostrou que a metade superior do corpo é mais quente do que a inferior, os membros direito e esquerdo são caracterizados por uma imagem simétrica, as partes proximais dos membros são mais quentes do que as distais e a diferença é insignificante e gradual. Em pacientes com distúrbios autonômicos cerebrais, a distribuição da temperatura da pele por indicadores termográficos é representada pelos seguintes tipos:
   • "termoamputação" bilateral ao nível do terço inferior do antebraço com hipotermia das mãos e pés, com queda brusca de temperatura de 2-4 °C;
   • hipertermia das mãos e dos pés, mais comum em pacientes com síndrome hipotalâmica;
   • diferentes tipos de assimetrias:
   • "termoamputação" unilateral da mão;
   • assimetria "termoamputação" das mãos e dos pés.

Quando partes segmentares do sistema nervoso autônomo são afetadas, vários tipos de assimetrias são observados principalmente.

Aluno

Sabe-se que os sistemas simpático e parassimpático inervam os músculos que dilatam e contraem a pupila. A pesquisa neurofarmacológica permite diferenciar danos pré e pós-ganglionares aos nervos autonômicos que inervam os músculos da íris. A análise permite diferenciar a ocorrência de ptose e miose devido a danos às fibras simpáticas do músculo que dilata a pupila da síndrome de Horner, que se baseia em danos mais proximais às vias simpáticas que levam a esse músculo, bem como da síndrome de Adie (dilatação tônica das pupilas), que atualmente está associada a danos às fibras parassimpáticas pós-ganglionares que inervam o músculo que contrai a pupila, bem como da midríase que ocorre devido a danos às fibras pré-ganglionares.

O método neurofarmacológico de análise baseia-se no fenômeno da hipersensibilidade à desnervação das fibras simpáticas e parassimpáticas pós-ganglionares. Foi demonstrado que, se houver hipersensibilidade à desnervação da pupila contraída na miose ou ptose, a lesão não se localiza na fibra simpática pré-ganglionar, mas na fibra pós-ganglionar na base do crânio ou ao longo da artéria carótida interna. Se houver hipersensibilidade à desnervação da pupila dilatada na midríase, também é improvável que ocorra dano às fibras pré-ganglionares no tronco encefálico, seio cavernoso ou medula espinhal cervical. Isso é típico de dano às fibras pós-ganglionares simpáticas no gânglio ciliar ou nas camadas externas do olho.

Existem várias regras ao examinar pupilas e realizar testes neurofarmacológicos:

1. 1 gota do medicamento é instilada em cada olho em intervalos de 2 minutos;
2. como o teste é feito para detectar o defeito, pode ser necessário pingar o colírio três vezes em intervalos de 10 minutos, ou seja, 6 gotas em cada olho;
3. em pacientes com anormalidades unilaterais do tamanho da pupila, ambas as pupilas devem ser examinadas;
4. Considera-se que a hipersensibilidade à desnervação é detectada se a pupila dilatada se contrai e a outra não responde. Se não houver resposta, a concentração do medicamento pode ser aumentada, desde que ambos os olhos sejam examinados. A hipersensibilidade à desnervação da pupila dilatada só pode ser descartada se a pupila normal começar a se contrair na ausência de uma contração mais forte da pupila dilatada.

Em caso de patologia pupilar bilateral, a comparação é impossível; apenas um olho deve ser examinado, e o outro servirá como controle.

Testes de Hipersensibilidade à Denervação Simpática na Miose

1. Administração de adrenalina a 0,1%: a pupila normal não dilata em resposta à instilação de adrenalina. Na hipersensibilidade por desnervação, a adrenalina causa midríase. A hipersensibilidade máxima ocorre com lesão da via simpática pós-ganglionar. A pupila dilata mais de 2 mm. A adrenalina não causa alteração significativa no tamanho da pupila com lesão das fibras simpáticas pré-ganglionares (especialmente o "primeiro neurônio"), ou seja, na síndrome de Horner completa, este teste é negativo.
2. Teste com solução de cocaína a 4%: a cocaína raramente é usada isoladamente, pois não permite especificar a localização da lesão do nervo simpático; mais frequentemente, é usada em combinação com o teste de adrenalina. Metodologia do teste combinado: administram-se 2 gotas de solução de cocaína a 4% e, se necessário, repete-se três vezes. Midríase distinta com miose indica lesão da fibra simpática pré-ganglionar. Se não houver reação, após 30 minutos, instila-se uma solução de adrenalina a 0,1%: uma leve dilatação pupilar pode indicar possível lesão da fibra pré-ganglionar, seu "segundo neurônio"; dilatação pupilar distinta é um sinal diagnóstico de lesão da fibra simpática pós-ganglionar.

Teste de Hipersensibilidade à Denervação Parassimpática na Midríase

São utilizadas gotas de mecolil a 2,5%. Administra-se 1 gota da solução em cada olho, com instilação repetida após 5 minutos. A pupila dilatada tonicamente reage ao mecolil com miose pronunciada. Não há reação na pupila intacta. Este teste é informativo na síndrome de Adie.

Oftalmoplegia interna: a identificação de suas causas não necessita de exames farmacológicos, mas sim de análise neurológica tópica.

Além dos testes farmacológicos, existem outros.

1. Tempo do ciclo pupilar. Utilizando uma lâmpada de fenda, uma estreita faixa de luz é passada através da borda da pupila. Em resposta, observam-se contrações rítmicas e constrição da pupila. O tempo de um desses ciclos (constrição - expansão) em pessoas saudáveis é de 946 ± 120 ms. Um aumento no tempo do ciclo pupilar indica insuficiência parassimpática.
2. A fotografia Polaroid da pupila com flash eletrônico é um método para determinar o tamanho da pupila no escuro. A determinação do tamanho da pupila adaptada ao escuro em relação ao diâmetro externo da íris permite avaliar o estado da inervação simpática. Dilatação pupilar insuficiente indica insuficiência simpática. O método é sensível a alterações mínimas na função simpática.
3. A pupilometria de televisão infravermelha é um método quantitativo que permite determinar as dimensões exatas da pupila em repouso, em resposta à luz e no escuro, o que fornece informações abrangentes para avaliar a inervação autonômica da pupila.
4. Heterocromia da íris: o sistema nervoso simpático afeta a formação de melanina e determina a cor da íris. A alteração da pigmentação de uma íris indica dano às fibras simpáticas na primeira infância. A despigmentação em adultos é extremamente rara. A causa da heterocromia em adultos pode ser uma doença local ou o resultado de uma anomalia congênita isolada. A despigmentação pode ser observada com outros sintomas de dano à inervação simpática na síndrome de Horner (geralmente congênita).