Correção da perda de sangue na cirurgia

A perda sanguínea durante a cirurgia é um aspecto inevitável da intervenção cirúrgica. Nesse caso, não apenas o local da intervenção cirúrgica é importante, mas também o volume, o diagnóstico, a presença de patologia concomitante e o estado inicial dos parâmetros sanguíneos. Portanto, é necessário prever o volume de perda sanguínea esperado, o risco de sangramento e a capacidade compensatória do corpo. Todos os fatores acima afetam o prognóstico e o desfecho da doença para um determinado paciente. Daí a grande importância da estratégia de correção oportuna e precisa da condição sanguínea no período perioperatório.

O aumento da perda sanguínea é típico de diversas áreas cirúrgicas. Em particular, isso inclui neurocirurgia, cirurgia cardíaca, oncologia, urologia, obstetrícia e traumatologia. Portanto, há certos aspectos que devem ser considerados ao compensar e corrigir a homeostase sanguínea durante intervenções cirúrgicas.

A solução bem-sucedida desta tarefa é determinada pela necessidade de focar em uma série de pontos-chave, nesta situação: a compensação oportuna da perda sanguínea, observando a relação fisiológica entre o plasma e a composição celular formada do sangue, a fim de manter o equilíbrio oncótico entre o volume do leito vascular e extravascular, a prevenção de danos à parede vascular e a prevenção e o tratamento de distúrbios de coagulação. Cada unidade nosológica possui características e mecanismos de dano próprios, que devem ser considerados na escolha das táticas do transfusiologista.

Um dos procedimentos mais acessíveis e difundidos é o uso de eritrócitos autógenos congelados. A possibilidade de armazenamento a longo prazo de eritrócitos autógenos criopreservados pode melhorar os resultados de intervenções cirúrgicas planejadas em pacientes com maiores exigências quanto à qualidade do meio transfundido. O princípio da terapia transfusional é bastante aplicável às transfusões autógenas. O fracionamento do autosangue preparado para obter massa de hemácias autógenas (autoEM) e autoplasma fresco congelado (autoFFP) aumenta significativamente o efeito terapêutico de seu uso na reposição de perda sanguínea cirúrgica. A preparação de autoplasma fresco congelado no departamento (ou consultório) de transfusão de sangue de uma instituição médica pelo método de plasmaférese permite acumulá-lo nas quantidades necessárias e utilizá-lo tanto para compensar o volume intravascular quanto para repor a deficiência de fatores de coagulação do plasma. A presença de 1 a 3 doses de plasma fresco congelado autógeno oferece oportunidades adicionais para a correção de distúrbios agudos de coagulação em caso de perda sanguínea intraoperatória maciça e/ou retorno intraoperatório de eritrócitos. Os eritrócitos descongelados e lavados são areatogênicos, carecem de proteínas plasmáticas, leucócitos e plaquetas, portanto suas transfusões são especialmente indicadas para pacientes reativos e aloimunizados.

Recomendações da ESMO (Sociedade Europeia de Oncologia Médica) para transfusão de hemácias: diminuição da hemoglobina para menos de 80 g/l, ASCO (Sociedade Americana de Oncologia Clínica) - presença de sinais cardíacos clínicos de anemia (taquicardia), ao se adaptar a níveis baixos de hemoglobina (80 g/l) pode não haver taquicardia, aqui não são os valores de referência estabelecidos que são avaliados, mas a condição dos pacientes.

O uso clínico da eritropoetina inaugurou uma nova era na medicina transfusional com a incorporação de agentes farmacológicos às estratégias de conservação do sangue. A eritropoetina humana recombinante pode desempenhar um papel significativo em cirurgias eletivas com perda sanguínea significativa, incluindo revisões complexas e substituições totais bilaterais de articulações. O uso pré-operatório de eritropoetina (Epoetina alfa) aumenta a possibilidade de coleta de sangue autólogo pré-operatório e de massa de hemácias perioperatória.

As recomendações clínicas para o trabalho com eritropoietinas indicam as vantagens de seu uso em níveis de hemoglobina de 90 a 110 g/l; em valores mais baixos, é necessária uma transfusão preliminar de hemácias com administração subsequente de eritropoietinas, uma vez que as hemácias introduzidas com a hemácia são destruídas e o paciente retorna à anemia. Existe uma tática de intervenção precoce, ou seja, quanto mais cedo (com hemoglobina de 90 a 110 g/l) a introdução de eritropoietinas for iniciada, melhor, sem esperar que o nível de hemoglobina diminua para 80 a 90 g/l, especialmente em patologias cardiovasculares ou na presença de sintomas cardíacos de anemia (taquicardia). A administração intravenosa de eritropoietinas não só ajuda a aumentar a eficácia do tratamento da anemia, como também reduz a incidência de trombose. Existe uma relação entre trombose e anemia. A hipóxia orgânica aumenta a incidência de trombose. No entanto, o tratamento apenas com eritropoietinas é um fator no desenvolvimento de trombose. É necessário conectar ferro intravenoso no 7º ao 10º dia de tratamento com eritropoietinas, uma vez que o ferro não tem tempo para sair do depósito para o sangue, e o próprio ferro do paciente no sangue já está esgotado, ocorrendo assim uma deficiência funcional de ferro. Um platô se forma - a hemoglobina parece congelar, o que é considerado a ineficácia do tratamento com eritropoietinas, e a terapia é interrompida. O principal objetivo das eritropoietinas não é restaurar os níveis de hemoglobina, mas eliminar outras possíveis causas de anemia. Se o nível de eritropoietina endógena atingir 1 UI, então sua introdução externa não resolve o problema; com sua deficiência, esta é uma indicação absoluta para sua introdução. O problema da anemia não é apenas um problema de diminuição da hemoglobina, mas também da sobrevivência dos glóbulos vermelhos. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes com câncer. A possível preocupação de que as eritropoietinas sejam pró-oncogenes é infundada, devido à falta de substrato e receptores de expressão para esse substrato nas eritropoietinas.

Assim, fundamentam-se três apologistas para o tratamento da perda sanguínea perioperatória: massa de hemácias, eritropoetinas e ferro intravenoso.

No entanto, um dos métodos de conservação de sangue mais fáceis de implementar, baratos e eficazes é a hemodiluição isovolêmica aguda (AIHD). O método de hemodiluição isovolêmica é atualmente amplamente utilizado com sucesso em diversas áreas da cirurgia, incluindo neurocirurgia, onde a perda sanguínea significativa é prevista com base em um conjunto de dados clínicos e radiológicos – grande volume tumoral, proximidade de grandes vasos, acúmulo pronunciado de contraste (tomografia computadorizada, ressonância magnética), presença da própria rede vascular do tumor (angiografia cerebral), tumores intraventriculares, bem como pacientes com reconstruções extensas de cranioplastia. Este método permite reduzir significativamente o volume da perda sanguínea cirúrgica real e, consequentemente, a carga transfusional necessária para o paciente.

Este problema é especialmente relevante em intervenções neurocirúrgicas em crianças – baixos valores absolutos de CBC e tolerância à perda sanguínea, rápido desenvolvimento de descompensação circulatória, distúrbios hemodinâmicos e metabólicos sistêmicos. Em crianças, devido à perda sanguínea maciça, utilizou-se uma combinação de hemodiluição isovolêmica e o método de reinfusão de autoeritrócitos por hardware (Cell Saver Fresenius CATS). Este método permite reduzir significativamente o volume da perda sanguínea cirúrgica real e, consequentemente, a carga transfusional necessária para o paciente.

A hemotransfusão continua sendo um dos principais métodos de tratamento de perda aguda de sangue atualmente, pois é o único meio de transfusão que contém hemoglobina.

Dos quatro principais tipos de transfusão de sangue (transfusão de sangue preservado, transfusão direta, reinfusão e auto-hemotransfusão), a transfusão direta de sangue é atualmente proibida, de acordo com a Portaria nº 363 do Ministério da Saúde da Rússia. A reinfusão de sangue reduz o risco de complicações transfusionais, elimina o risco de infecção do paciente por infecções transmitidas pelo sangue e amplia as possibilidades de realização de intervenções cirúrgicas extensas. A auto-hemotransfusão, ou transfusão reversa de sangue previamente preparado, tem sido cada vez mais reconhecida na prática obstétrica nos últimos anos. Isso inclui tanto a obtenção de plasma autólogo (a coleta geralmente começa de 1 a 2 meses antes do parto abdominal por plasmaférese) quanto a criopreservação de eritrócitos, por meio da criação de um banco de sangue autólogo antes da gravidez.

Os transportadores naturais de gases sanguíneos incluem massa eritrocitária e suspensão de eritrócitos: uma dose de eritrócitos doados aumenta a hemoglobina em 10 g/l e o hematócrito em 3-4%. Os seguintes valores de hemograma indicam um volume adequadamente reposto de eritrócitos circulantes, garantindo um transporte eficaz de oxigênio: hematócrito - 27%, hemoglobina - 80 g/l.

Atualmente, a preferência é dada à suspensão de eritrócitos, pois ao usar eritromassa no tratamento de perda aguda de sangue, o nível de 2,3-difosfoglicerato nela cai drasticamente no 2-3º dia de armazenamento; em condições de dano endotelial generalizado, que ocorre no choque descompensado, ele aparece muito rapidamente no espaço intersticial; o risco de desenvolver síndrome de lesão pulmonar aguda (ALIS) ao usá-lo no caso de perda maciça de sangue aumentará de 2 a 3 vezes em comparação com o sangue total.

O plasma e a albumina desempenham um papel especial na reposição do CBC. As vantagens do plasma incluem o fato de ser um corretor universal da hemocoagulação. Um aspecto negativo é a contaminação do plasma do paciente com microcoágulos, agregados de células sanguíneas e seus fragmentos, que aumentam o bloqueio da microcirculação e a disfunção de órgãos-alvo; um aumento na concentração de matrizes fosfolipídicas ativas na coagulação no plasma, que mantêm a hipercoagulação mesmo em contexto de terapia anticoagulante intensiva; bem como um aumento nos níveis de antiplasmina e ativador do plasminogênio tecidual.

A albumina possui alta atividade oncótica, mantendo bem a pressão coloidosmótica, o que determina o alto efeito hemodinâmico do fármaco. A capacidade do fármaco de se ligar a diversas substâncias, incluindo a bilirrubina (nesse aspecto, a albumina com maior capacidade de sorção é especialmente eficaz), determina sua função de transporte e a torna indispensável para a eliminação de substâncias estranhas e produtos de decomposição, e o efeito de 100 ml de uma solução de albumina a 20% corresponde ao efeito oncótico de aproximadamente 400 ml de plasma. Deve-se lembrar que o uso de albumina em caso de permeabilidade vascular gravemente prejudicada devido a uma alteração no ângulo de reflexão como resultado de hipoproteinemia grave pode levar a edema pulmonar e agravamento da hipovolemia devido à migração de fluido para o interstício.

Dentre os substitutos sanguíneos transportadores de oxigênio, os mais importantes são as soluções de hemoglobina sem estroma (erygem) e os fluorcarbonetos (perftoran, perfukol). Seu uso ainda é limitado por deficiências práticas, como baixa capacidade de oxigênio, curto tempo de circulação no corpo e reatogenicidade. Diante da crescente ameaça da AIDS, bem como das inúmeras deficiências do sangue preservado, o futuro da transfusiologia pertence aos transportadores de oxigênio.

No tratamento da hipovolemia com coloides ou cristaloides, é aconselhável respeitar a seguinte regra: as soluções coloidais devem representar pelo menos 25% do volume infundido.

Suporte hemodinâmico e inotrópico adicional com adrenomiméticos dopamina e dopamina proporciona um efeito positivo no fluxo sanguíneo renal e minimiza os distúrbios da microcirculação; também é necessário incluir um curso curto de glicocorticoides e, se indicado, inibidores de fibrinólise, fatores de coagulação sanguínea recombinantes (Novoseven).

É importante considerar a necessidade de uma combinação individual e precisa de métodos ideais de tratamento da anemia durante a cirurgia para o paciente, o que consiste na capacidade de responder continuamente e dinamicamente. Assim, a correção da perda sanguínea no período perioperatório é uma tarefa bastante delicada nas mãos habilidosas de um especialista em transfusão de sangue, em cujo papel, na maioria das vezes, acaba sendo o de um anestesiologista-ressuscitador, mantendo as constantes da transfusão de sangue clássica, que não interferem, mas se combinam organicamente, com a liberdade da experimentação criativa.

Doutor em Ciências Médicas, Professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Correção de perda sanguínea em cirurgia // Medicina Prática. 8 (64) de dezembro de 2012 / Volume 1

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