Correção da perda de sangue na cirurgia

A perda de sangue na cirurgia é um aspecto inevitável da intervenção cirúrgica. Ao mesmo tempo, é importante não só localizar a intervenção cirúrgica, mas também o volume, o diagnóstico, a presença de patologia concomitante, o estado inicial dos indicadores de sangue. Portanto, é necessário prever o volume de perda sanguínea putativa, risco de sangramento, possibilidades compensatórias do organismo. Todos os itens acima afetam o prognóstico eo desfecho da doença para este paciente. Daí a grande importância da estratégia de correção oportuna e precisa do estado sangüíneo no período perioperatório.

Uma série de áreas de cirurgia caracterizadas pelo aumento da perda de sangue. Em particular, trata-se de neurocirurgia, cardiocirurgia, oncologia, urologia, obstetrícia, traumatologia. Portanto, existem certos aspectos que precisam ser considerados ao reembolsar e corrigir a homeostase do sangue durante intervenções cirúrgicas.

A solução bem sucedida deste problema é determinada pela necessidade de orientação numa série de posições-chave nesta situação - é compensação atempada de perda de sangue a partir da observação da raz fisiolica de plasma e a composição de glóbulos em forma a fim de manter o equilíbrio oncótica entre a quantidade de vasos e canal extravascular, prevenção de danos para a parede vascular, a prevenção e tratamento distúrbios da coagulação. Cada unidade nosológica tem suas próprias características e mecanismos de dano, exigindo consideração ao escolher a tática do transfusiologista.

Um dos procedimentos mais acessíveis e comuns é o uso de glóbulos vermelhos autogenos congelados. A possibilidade de armazenamento a longo prazo de eritrócitos autógenos criopreservados pode melhorar os resultados das intervenções cirúrgicas planejadas em pacientes com altas exigências sobre a qualidade da mídia transfundida. O princípio componente da terapia de transfusão é bastante aplicável às transfusões autólogas. A fração de autoblood colhido para obter massa eritrocítica autógena (auto EM) e autoplasma recém-congelado (FFP automático) aumenta significativamente o efeito terapêutico de seu uso ao reabastecer a perda de sangue operacional. A preparação no departamento de transfusão de sangue (ou escritório) da instituição médica de autoplasma fresco congelado pelo método de plasmaferese permite acumulá-lo nas quantidades necessárias e usá-lo tanto para compensação do volume intravascular quanto para reposição da deficiência de fatores de coagulação plasmática. A presença de 1-3 doses de plasma congelado fresco autógeno proporciona possibilidades de correção adicionais para transtornos de coagulação aguda com perda de sangue intra-operatória maciça e / ou retorno intra-operatório de eritrócitos. Os eritrócitos descongelados e lavados são areactogênicos, desprovidos de proteínas plasmáticas, leucócitos e plaquetas, portanto, suas transfusões são especialmente mostradas pelo paciente reativo, aloimunizado.

Recomendações ESMO (European Society for Medical Oncology) Transfusão de células vermelhas do sangue: hemoglobina reduzida inferior a 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - presença de sintomas cardíacos clínicos de anemia (taquicardia), e a adaptação às baixas taxas de hemoglobina (80 g / l ) taquicardia não pode ser, aqui são estimados valores de referência não estabelecidos, mas o estado dos pacientes.

O uso clínico da eritropoietina marcou o início de uma nova era de remédios de transfusão com a inclusão de agentes farmacológicos na estratégia de poupança de sangue. A eritropoietina humana recombinante pode desempenhar um papel significativo nas operações de rotina com perda significativa de sangue, incluindo revisão complexa e artroplastia total bilateral. O uso pré-operatório de eritropoietina (Epoetina alfa) aumenta a possibilidade de colheita pré-operatória de sangue autólogo e massa peri-operatória de eritrócitos.

Directrizes clínicas para trabalhar com eritropoietina indicam as vantagens dos utilizar no nível de hemoglobina de 90 a 110 g / l, a taxas mais baixas de pré-transfusão de células vermelhas do sangue, com a introdução eritropoietinas subsequentemente como eritrócitos introduzido seritromassoy são destruídas e o paciente volta para a anemia. Lá tácticas de intervenção precoce, ou seja, quanto mais cedo (quando a hemoglobina 90-110 g / l) a administração de eritropoietina iniciado, o melhor, sem esperar que o índice de redução de hemoglobina a 80-90 g / l, especialmente na doença cardiovascular, ou na presença de sintomas cardíacos de anemia (taquicardia). A administração intravenosa de eritropoietina não só aumenta a eficácia no tratamento da anemia, mas também reduz a incidência de trombose. Existe uma relação entre tromboses e anemia. A hipoxia dos órgãos aumenta a freqüência de trombose. No entanto, o tratamento com apenas eritropoietinas é um fator no desenvolvimento de tromboses. É necessário conectar ferro intravenoso no dia 7-10 do tratamento com eritropoietinas. O ferro não tem tempo para deixar o depósito no sangue, e o próprio ferro no sangue já foi consumido, portanto existe uma deficiência funcional de ferro. Formas de planalto - a hemoglobina parece congelar, o que é considerado ineficaz do tratamento com eritropoietina e a terapia é interrompida. O objetivo principal das eritropoietinas não é restaurar o nível de hemoglobina, mas eliminar outras possíveis causas de anemia. Se o indicador do nível de eritropoietina endógena chegar a 1 UI, então a introdução de fora do problema não resolve, com sua falta, essa é uma indicação absoluta para sua introdução. O problema da anemia não é apenas o problema da redução da hemoglobina, mas também a sobrevivência dos glóbulos vermelhos. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes oncológicos. O possível medo de que as eritropoietinas sejam pró-oncogenes não seja razoável, devido à falta de eritropoietinas para este substrato e receptores expressivos.

Assim, três apologistas são justificados na terapia de perda de sangue perioperatória: eritromassa, eritropoyetinas e ferro intravenoso.

No entanto, a hemodiluição isobémica aguda (IVHD) é um dos métodos de preservação do sangue mais facilmente realizados, baratos e eficazes. O método da hemodiluição isobémica é amplamente usado com sucesso em várias áreas de cirurgia, incluindo a neurocirurgia, onde a perda de sangue significativa é prevista com base em um complexo de dados clínicos e de raios-X: grande volume tumoral, proximidade com grandes vasos, acúmulo acentuado de agente de contraste tomografia computadorizada, ressonância magnética), a presença de uma vasculatura intrínseca do tumor (angiografia cerebral), tumores intraventriculares, bem como pacientes com bainha reconstruções GOVERNAMENTAL kranioplasticheskimi. Este método permite-lhe reduzir significativamente a quantidade de perda de sangue operacional real e, consequentemente, a carga de transfusão necessária para o paciente.

Este problema é especialmente importante nas intervenções neuroquirúrgicas em crianças - baixos valores absolutos de BCC e tolerância à perda de sangue, desenvolvimento rápido de descompensação circulatória, distúrbios hemodinâmicos e metabólicos sistêmicos. Em crianças, devido à perda massiva de sangue, foi utilizada uma combinação de hemodiluição isobémica e o método de reinfusão de hardware de autoeritrócitos (Cell Saver Fresenius CATS). Este método permite-lhe reduzir significativamente a quantidade de perda de sangue operacional real e, consequentemente, a carga de transfusão necessária para o paciente.

A hemotransfusão e hoje continua a ser um dos principais métodos de tratamento da borda do vaso sanguíneo, pois este é o único meio de transfusão que contém hemoglobina.

Dos quatro principais opções gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya e autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi agora de acordo com o Ministério ordem de Saúde da Federação Russa № 363 é proibido. Reinfusão do sangue reduz o risco de complicações de transfusão de sangue, elimina o risco de infecções transmissíveis pelo sangue de infecção paciente, expande as possibilidades de realizar a cirurgia principal. Autohemotransfusão ou transplante reverso do sangue colhido anteriormente nos últimos anos está ganhando cada vez mais reconhecimento na prática de Acupexan. VARIAÇÕES este autoplasma ppedusmatpivaetsya pré-molde (zabop começa geralmente 1-2 meses antes plazmafepeza método podopazpesheniya abdominal) e epitpotsitov kpiokonsepvatsiya criando autokpovi banco antes bepemennosti.

O eritematoso natural de gases do sangue inclui massa de eritrócitos e suspensão de eritrócitos: uma dose de eritrócitos doadores aumenta a hemoglobina em 10 g / l e hematócrito - em 3-4%. Os seguintes valores do hemograma indicam o volume adequadamente cheio de eritrócitos circulantes, que proporciona um transporte efetivo de oxigênio: hematócrito - 27%, hemoglobina - 80 g / l.

Atualmente, a preferência é dada a eritrovsesvesi, porque quando se utiliza o epitomassum no tratamento da torção para o 2-3º dia de armazenamento, o nível de 2,3-difosfoglicerado nele cai acentuadamente; em condições de um dano endotelial generalizado, ocorrendo em choque descompensado, ele se revela muito rapidamente em um espaço intersticial; O risco de ocorrência de síndrome de lesão pulmonar aguda (SSSL) quando aplicado no caso de um vaso sanguíneo maciço em comparação com o sangue total aumentará 2-3 vezes.

Plasma e albumina ocupam um lugar especial na substituição da bcc. Os méritos do plasma incluem o fato de ser uma ferramenta universal para a hemocoagulação. Paciente de plasma com obstrução do ponto negativa com mikrogosgustkami, agregados de células sanguíneas e seus fragmentos, aumentando o bloqueio da microcirculação e disfunção dos órgãos alvo; um aumento na concentração no plasma de matrizes de fosfolipídios activas coagulantes que suportam a hipercoagulação mesmo no contexto da terapia anticoagulante intensiva; bem como um aumento no nível de plasmíngeno ativador de antiplasmina e tecido.

A albumina tem alta actividade hoposho poddepzhivaya colóide osmótica pressão oncótica, o que provoca elevados ppepapata efeito hemodinâmico. A capacidade ppepapata ligam substâncias VÁRIOS incluindo bilipubin (a este respeito, particularmente eficaz albumina aumento da capacidade sopbtsionnoy), que é determinada a partir da sua função t.panspo.ptno e fazer indispensável para substâncias eliminação chuzhepodnyh e deterioração entrega do produto, de acção ppichem 100 ml de 20% de albumina de pastvopa corresponde à sobre-koticheskomu efeito de cerca de 400 ml de plasma. Deve ser lembrado O aplicada com albumina que de deficiência pponitsaemosti drasticamente chupar-cianite, devido à mudança de ângulo de reflexão resultante gipoppoteinemiii vypazhennoy poderia provocar edema pulmonar e exacerbar hipovolemia devido à migração de fluido, intepstitsy.

De substitutos do sangue - transpeadores de oxigênio, soluções de hemoglobina sem struma (erigem) e fluorocarbonos (perfluorano, perfukol) são da maior importância. Por enquanto, seu uso é limitado por tais desvantagens práticas como pouca capacidade de oxigênio, um curto período de inorganização de circulação e reactogenicidade. Em face de toda a crescente epidemia de AIDS, bem como numerosas deficiências do sangue conservado, o futuro está em transfusologia por trás dos portadores de oxigênio.

Ao tratar a hipovolemia de coloides ou cristalóides, é aconselhável aderir à seguinte regra: as soluções coloides devem ser pelo menos 25% do volume infundido.

Hemodinâmica adicional e agonistas da dopamina suporte inotrópico e dopamina proporciona um efeito positivo sobre o fluxo sanguíneo renal e minimiza perturbações da microcirculação também necessário incluir um curso curto de glucocorticóides em indicações - inibidores da fibrinólise, factores de coagulação recombinante (NovoSeven).

É importante tomar em consideração a necessidade de uma fina combinação individual de métodos óptimos para o tratamento do paciente de anemia em operações, que é a capacidade de resposta dinâmica contínua. Assim, a correção da perda de sangue no período perioperatório é uma pontuação bonito da jóia nas mãos capazes de medicina de transfusão, como é frequentemente é Anestesista, mantendo uma haemotransfusiology clássica constante, sem interferir, e organicamente combina a liberdade de experimentação criativa.

Doutor em Ciências Médicas, Professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Correção da perda de sangue na cirurgia // Medicina prática. 8 (64) dezembro de 2012 / volume 1

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