Cálculos e calcificações pancreáticas

Os cálculos pancreáticos foram descobertos pela primeira vez em 1667 por Graaf. Posteriormente, observações individuais de pancreolitíase começaram a se acumular e, de acordo com dados de autópsia, sua frequência oscila de 0,004 a 0,75% dos casos. Deve-se notar que essas diferenças nas estatísticas de pancreolitíase tornam-se compreensíveis se levarmos em consideração os principais objetivos do estudo de autópsia em cada caso específico: se a doença de base da qual o paciente morreu for determinada (por exemplo, infarto do miocárdio, câncer de pulmão, etc.), então, naturalmente, a identificação de alguns "detalhes" adicionais que não têm importância no resultado letal da doença de base (por exemplo, pequenos cálculos de 1-2-3 mm de diâmetro nos ductos pancreáticos) não receberá tanta atenção. Portanto, cálculos pancreáticos, especialmente os médios e grandes, em pacientes que morreram de outras doenças não associadas a danos à própria glândula, geralmente são um "achado de autópsia", principalmente acidental. Estatísticas clínicas, especialmente com a introdução generalizada do exame de raios X (radiografia!), tornam possível detectar pancreolitíase em um número significativamente maior de casos.

O uso generalizado de ultrassonografia e tomografia computadorizada melhora significativamente o diagnóstico da pancreolitíase ao longo da vida, especialmente em pacientes com pancreatite ou suspeita de pancreatite crônica. Na pancreatite crônica, os sais de cálcio são depositados no parênquima da glândula (em locais de necrose anterior), mas acredita-se que os cálculos ductais sejam mais comuns. Os cálculos ductais pancreáticos são frequentemente combinados com cálculos biliares e, em alguns casos, cálculos biliares. Entre as possíveis variantes da pancreatite crônica, devido à calcificação frequente do pâncreas nessa doença, destaca-se uma forma especial: a pancreatite calcificante. Na maioria das vezes, ocorre com danos graves ao pâncreas causados pelo álcool - em 40-50%. A pancreolitíase também é frequentemente observada na pancreatite hereditária, bem como na pancreatite associada ao hiperparatireoidismo.

Acredita-se que mais da metade dos pacientes com pancreatite hereditária apresentam cálculos nos ductos pancreáticos, mais frequentemente nos grandes, na região da cabeça, e menos frequentemente nos ductos do corpo e da cauda.

A pancreatite aguda em pacientes com hiperparatireoidismo, segundo diferentes autores, ocorre em 6,5% a 19% dos casos. Sua ocorrência é geralmente explicada pelo bloqueio do ducto pancreático por um cálculo, ativação da tripsina sob a influência do aumento da concentração de cálcio na secreção pancreática e vasculite no tecido glandular. Cálculos pancreáticos são encontrados, segundo diferentes autores, em 25% a 40% dos pacientes com pancreatite aguda no hiperparatireoidismo.

Às vezes, a calcificação ocorre tanto no parênquima da glândula (calcificação pancreática) quanto em seus ductos simultaneamente ou quase simultaneamente.

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Patomorfologia

Os cálculos pancreáticos, conforme evidenciado pela literatura médica especializada, consistem principalmente de carbonato e fosfato de cálcio e, em menor grau, de sais de magnésio, silício e alumínio. Componentes orgânicos na forma de proteínas, colesterol, partículas epiteliais do ducto pancreático e leucócitos são sempre encontrados na composição dos cálculos. O tamanho dos cálculos varia - do tamanho de um grão de areia ao tamanho de uma noz, e em alguns casos a massa do cálculo chega a 60 g. A cor dos cálculos é branca, branca com um tom amarelado, marrom. O formato dos cálculos do ducto pancreático também é diferente: são redondos, cilíndricos, semelhantes a amoreiras, de formato irregular e, às vezes, ramificados.

Na maioria das vezes, os cálculos são múltiplos e, quando estão localizados próximos uns dos outros, a superfície geralmente fica fixada nos pontos de contato (como ocorre com cálculos biliares múltiplos).

A presença de cálculos nos ductos pancreáticos, em maior ou menor grau, impede a saída da secreção pancreática e causa a expansão de suas seções mais proximais, sendo, em alguns casos, a causa da formação de cistos pancreáticos. Além disso, a pressão exercida pelos ductos e cistos dilatados causa atrofia e esclerose do parênquima circundante da glândula, e as ilhotas pancreáticas também sofrem. Tudo isso pode ser a causa da progressão da insuficiência excretora e endócrina do pâncreas, com exacerbações da pancreatite.

Sintomas

Muito raramente, os cálculos pancreáticos são assintomáticos, especialmente porque, na grande maioria dos casos, se desenvolvem como uma complicação da pancreatite, que apresenta seus próprios sintomas. Portanto, as manifestações clínicas do cálculo pancreático geralmente correspondem aos sintomas da pancreatite. O sintoma mais comum de cálculos e calcificações pancreáticas é a dor, seja ela constante, excruciante, em forma de cintura, ou semelhante à cólica biliar (cólica pancreática), cujas crises ocorrem mais frequentemente quando há desvios da dieta e da natureza nutricional normais e habituais (erros alimentares). Em alguns casos, para aliviar essas crises graves de cólica pancreática, é necessário administrar ao paciente não apenas medicamentos antiespasmódicos e analgésicos não narcóticos, mas também medicamentos narcóticos, o que geralmente não é recomendado, pois em alguns casos causam aumento do tônus do esfíncter da ampola hepatopancreática, contribuindo para a progressão da estagnação do suco pancreático nos ductos e inflamação do pâncreas. Portanto, se houver necessidade urgente de aliviar essa dor, a administração parenteral de medicamentos narcóticos é combinada com a administração de antiespasmódicos miotrópicos (no-shpa, cloridrato de papaverina, etc.) e anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepina, etc.). Os sintomas quase constantes de cálculos e calcificações pancreáticas são perda de apetite, náuseas, arrotos, sensações de ronco e gorgolejo no abdômen, outros sintomas dispépticos, diarreia "pancreatogênica" e diabetes mellitus "pancreatogênico" secundário.

Curso, complicações

A pancreatolitíase geralmente tem um curso progressivo. A cada crise subsequente de cólica pancreática (e mesmo sem crises, devido à dificuldade de escoamento do suco pancreático), a pancreatite progride, a dor e os sintomas dispépticos tornam-se mais intensos, a insuficiência pancreática excretora e endócrina progride, os distúrbios de digestão e absorção no intestino tornam-se ainda mais graves, a diarreia "pancreatogênica" torna-se mais frequente, a exaustão aumenta, em alguns casos até caquexia e poli-hipovitaminose.

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Diagnóstico

Cálculos e calcificações focais do ducto pancreático são facilmente detectados em radiografias simples de abdome, ultrassonografia e tomografia computadorizada. Em radiografias simples de abdome, para detectar cálculos do ducto, é necessário examinar cuidadosamente as áreas correspondentes à localização habitual do pâncreas à direita da linha média na região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Cálculos e áreas de calcificação do tecido pancreático de tamanhos suficientemente grandes, 0,5-1,0 cm ou mais, atraem imediatamente a atenção do radiologista, especialmente se o exame for realizado em um paciente com doença pancreática; ao mesmo tempo, pequenos cálculos do ducto do tamanho de um grão de arroz e menos frequentemente passam despercebidos. Após o exame cuidadoso das radiografias, vários "grãos" ou "sementes" alongadas localizadas na área da localização habitual do pâncreas, consistindo de sais de cálcio, podem ser observados.

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Diagnóstico diferencial

Os cálculos pancreáticos são diferenciados dos cálculos do ducto biliar comum (parte terminal), rins, glândula adrenal esquerda (com calcificação de seu conteúdo caseoso em lesões tuberculosas) e dos linfonodos mesentéricos. A radiografia dessa área do abdômen em várias projeções, a tomografia computadorizada e outros métodos modernos de pesquisa instrumental permitem especificar a localização e o tamanho dos cálculos.

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Tratamento

Na maioria dos casos, cálculos e calcificações pancreáticas são tratados como na pancreatite crônica. Em caso de cálculos grandes no ducto pancreático, eles podem ser removidos cirurgicamente. Em alguns casos, particularmente graves, o ducto pancreático principal é "selado", o que resulta em atrofia do tecido glandular, mas não afeta as ilhotas pancreáticas; os sintomas melhoram um pouco, às vezes significativamente. No entanto, os pacientes devem, posteriormente, seguir rigorosamente uma dieta (5 a 6 vezes ao dia), uma dieta e tomar constantemente preparações de enzimas pancreáticas (pancreatina, panzinorm, pancitrato, festal, etc.) durante cada refeição em doses razoavelmente altas (8 a 12 comprimidos ou mais) para garantir uma digestão normal.