Parada respiratória

A cessação das trocas gasosas nos pulmões (cessação da respiração) por mais de 5 minutos pode causar danos a órgãos vitais, especialmente o cérebro.

Quase sempre, a parada cardíaca ocorre em seguida, se a função respiratória não puder ser restaurada imediatamente.

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Causas pare de respirar

A parada respiratória pode ser causada por obstrução das vias aéreas, depressão respiratória em distúrbios neurológicos e musculares e overdose de drogas.

Obstrução do tracto respiratório superior ou inferior é possível. Crianças com menos de 3 meses geralmente respiram pelo nariz. Portanto, eles podem experimentar obstrução do trato respiratório superior em violação da respiração pelo nariz. Em qualquer idade, a perda de tônus muscular em caso de perturbação da consciência pode levar à obstrução do trato respiratório superior devido à queda da língua. Outras causas de obstrução do trato respiratório superior podem ser sangue, muco, vômito ou corpo estranho; espasmo ou inchaço das cordas vocais; inflamação da hipofaringe, traqueia; inchaço ou trauma. Em pacientes com distúrbios congênitos do desenvolvimento, o trato respiratório superior anormalmente desenvolvido, que é facilmente submetido à obstrução, é freqüentemente encontrado.

A obstrução do trato respiratório inferior pode ocorrer com aspiração, broncoespasmo, pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar e afogamento.

O enfraquecimento do padrão respiratório devido a distúrbios do sistema nervoso central (SNC) pode resultar de overdose de drogas, intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto, infecção do SNC, ataque cardíaco ou hemorragia no tronco encefálico e hipertensão intracraniana. A fraqueza dos músculos respiratórios pode ser secundária a danos na medula espinal, doenças neuromusculares (miastenia, botulismo, poliomielite, síndrome de Guillain-Barre), o uso de drogas que causam o bloqueio neuromuscular; com distúrbios metabólicos.

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Sintomas pare de respirar

Quando o paciente para de respirar, a consciência é perturbada, a pele torna-se cianótica (se não houver anemia grave). Na ausência de ajuda, alguns minutos após o início da hipóxia, ocorre parada cardíaca.

Até a cessação completa da respiração, os pacientes sem distúrbios neurológicos podem estar em estado de excitação, confusão, tentando respirar com dificuldade. Taquicardia ocorre e aumenta a transpiração; Espaços intercostais e articulação esternoclavicular podem ser observados. Pacientes com doença do SNC ou fraqueza muscular respiratória apresentam respiração fraca, difícil, irregular ou paradoxal. Pacientes com corpo estranho nas vias aéreas podem tossir, estrangular e apontar para o pescoço.

Em bebês, especialmente com idade inferior a 3 meses, a apnéia pode desenvolver-se agudamente sem nenhum pré-requisito alarmante, como resultado do desenvolvimento de um processo infeccioso, distúrbios metabólicos ou um alto preço da respiração.

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Tratamento pare de respirar

A parada respiratória não causa dificuldades diagnósticas; o tratamento começa simultaneamente com o seu diagnóstico. A tarefa mais importante é a detecção de um corpo estranho, que foi a causa da obstrução das vias aéreas. Se estiver presente, a respiração boca-a-boca ou uma bolsa através de uma máscara não será eficaz. Um objeto estranho pode ser detectado durante a laringoscopia com intubação traqueal.

O tratamento consiste em remover o corpo estranho do trato respiratório, garantindo sua perviedade de qualquer forma e realizando ventilação mecânica.

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Fornecer e controlar a patência das vias aéreas

É necessário liberar as vias aéreas superiores e manter a circulação de ar com um dispositivo mecânico e / ou respirações auxiliares. Existem muitas indicações para controlar a via aérea. Na maioria das situações, o uso de uma máscara pode fornecer temporariamente ventilação adequada dos pulmões. Se realizado corretamente, a respiração boca-a-boca (ou boca-a-boca e nariz em bebês) também pode ser eficaz.

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Saneamento e manutenção do trato respiratório superior

A obstrução associada à fraqueza dos tecidos moles da orofaringe pode ser temporariamente eliminada pela extensão do pescoço (inclinação da cabeça) e extensão da mandíbula inferior; Graças a essas manobras, os tecidos das seções anteriores do pescoço são levantados e o espaço entre a língua e a parte posterior da garganta é liberado. Obstrução orofaríngea ocular com uma prótese ou outro corpo estranho (sangue, segredos) pode ser eliminada com os dedos ou aspiração, porém deve-se estar ciente do risco de deslocamento em profundidade (é mais provável em lactentes e crianças pequenas que não podem realizar essa manobra cegamente). Materiais mais profundos podem ser removidos com a pinça Magill durante a laringoscopia.

Método de Heimlich. O método de Heimlich (hand push na região epigástrica, em gestantes e pessoas obesas - no peito) é um método de controle da via aérea em pacientes com consciência, choque ou inconsciência, sem efeito de outros métodos.

Um adulto em estado inconsciente é colocado de costas. O operador senta-se sobre os joelhos do paciente. Para evitar danos aos órgãos do fígado e do tórax, a mão nunca deve estar localizada no processo xifóide ou no arco costal inferior. Tenar e palmas das mãos hipotenares estão localizadas no epigástrio abaixo do processo xifóide. O ponteiro dos segundos está localizado no topo do primeiro e há um forte empurrão no sentido ascendente. Para estocadas do peito, os braços são organizados como para uma massagem cardíaca fechada. Com ambos os métodos, pode levar de 6 a 10 choques fortes e rápidos para remover um corpo estranho.

Se houver um corpo estranho na via aérea de um paciente adulto, o operador fica consciente nas costas, envolve o paciente em suas mãos para que o punho fique localizado entre o umbigo e o processo xifóide, e a segunda palma segura o punho. Ambas as mãos empurram para dentro e para cima.

As crianças mais velhas podem usar o método de Heimlich, no entanto, com um peso inferior a 20 kg (geralmente abaixo dos 5 anos de idade) um esforço muito moderado deve ser aplicado.

Em crianças com menos de um ano, o método de Heimlich não é utilizado. A criança deve ser segurada de cabeça para baixo, apoiando a cabeça com uma mão, enquanto a outra pessoa leva 5 golpes nas costas. Então é necessário executar 5 empurrões na seção de peito da criança, enquanto ele deve deitar-se de costas na coxa do resgatador. A seqüência de golpes nas costas e choques no peito é repetida até que a via aérea seja restaurada.

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Vias aéreas e aparelhos respiratórios

Se a respiração espontânea estiver ausente após a liberação do trato respiratório e não houver dispositivos, será necessário realizar respiração boca-a-boca ou boca-a-boca-nariz para salvar a vida da vítima. O ar exalado contém de 16 a 18% de O2 e de 4 a 5% de CO2 - isso é suficiente para manter um nível adequado de O2 e CO2 no sangue.

A válvula de máscara de bolsa do dispositivo (MCM) está equipada com um saco de respiração com uma válvula que não permite a recirculação do ar. Este dispositivo não é capaz de manter as vias aéreas, portanto os pacientes com baixo tônus muscular necessitam de dispositivos adicionais para manter as vias aéreas. A ventilação com MKM pode continuar até a intubação naso ou orotraqueal da traqueia. Com a ajuda deste dispositivo, é possível um suprimento adicional de oxigênio. Se a ventilação com MKM for realizada por mais de 5 minutos para evitar a entrada de ar no estômago, é necessário pressionar a cartilagem cricoide para ocluir o esôfago.

Situações que exigem controle de via aérea

Crítico	Urgente
Insuficiência cardíaca	Insuficiência respiratória
Parada respiratória ou apneia (por exemplo, em doenças do sistema nervoso central, hipóxia, medicação) Coma profundo e obstrução da língua e obstrução das vias aéreas Edema laríngeo agudo	A necessidade de suporte respiratório (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório agudo, asma ou DPOC exacerbação, extensas lesões infecciosas e não infecciosas do tecido pulmonar, doenças neuromusculares, depressão do centro respiratório, fadiga excessiva dos músculos respiratórios)
Laringoespasmo Corpo estranho da laringe	Necessidade de suporte respiratório em pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou dano miocárdico
Afogamento Inalação de fumaça e produtos químicos tóxicos	Antes de lavar o estômago em pacientes com overdose de droga oral e consciência prejudicada
Queimadura do trato respiratório (térmica ou química) Aspiração do conteúdo gástrico	Com um consumo muito alto de O 2 e reservas respiratórias limitadas (peritonite)
Trauma ao trato respiratório superior	Antes da broncoscopia em pacientes críticos
Danos na cabeça ou na medula espinhal	Ao realizar procedimentos de radiografia diagnóstica em pacientes com comprometimento da consciência, especialmente durante a sedação

Uma sonda gástrica é instalada para evacuar o ar do estômago, que definitivamente chegará lá durante a ventilação do MCM. Sacos de respiração pediátricos têm uma válvula que limita o pico de pressão criado no trato respiratório (geralmente em água de 35 a 45 cm. Art.).

Os dutos orofaríngeos ou nasais evitam a obstrução das vias aéreas por tecido mole. Estes dispositivos facilitam a ventilação com MKM, embora causem impulsos de vômito em pacientes na consciência. O tamanho da via aérea orofaríngea deve corresponder à distância entre o canto da boca e o ângulo da mandíbula inferior.

Uma máscara laríngea é colocada nas regiões inferiores da orofaringe. Alguns modelos têm um canal através do qual um tubo de intubação pode ser conduzido para dentro da traquéia. Este método causa dificuldades mínimas e é muito popular devido ao fato de que não requer laringoscopia e pode ser usado por pessoal minimamente treinado.

O tubo esôfago-traqueal de duplo lúmen (combitube) possui cilindros proximais e distais. Está instalado cegamente. Normalmente, ele entra no esôfago e, neste caso, a ventilação é realizada através de um único orifício. Quando entra na traquéia, o paciente é ventilado através de outra abertura. A técnica que encena este tubo é muito simples e requer treinamento mínimo. Esta técnica não é segura para uso a longo prazo, portanto, é necessário realizar intubação traqueal o mais rápido possível. Este método é usado apenas no estágio pré-hospitalar como uma alternativa para uma tentativa frustrada de intubação traqueal.

O tubo endotraqueal é fundamental em caso de danos às vias aéreas, para prevenção de aspiração e ventilação mecânica. Através dele é a reabilitação do trato respiratório inferior. Ao instalar o tubo endotraqueal, a laringoscopia é necessária. A intubação traqueal é indicada para pacientes em coma e para aqueles que necessitam de ventilação mecânica prolongada.

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Intubação endotraqueal

Antes da intubação traqueal, é necessário fornecer ventilação, vias aéreas e oxigenação. A intubação orotraqueal é preferível em pacientes graves e em apneia, pois é realizada mais rapidamente que nasotraqueal. A intubação traqueal nasotraqueal é mais comumente usada em pacientes com consciência preservada, respiração espontânea, quando o conforto é uma prioridade.

Os tubos endotraqueais de grande calibre têm manguitos de grande volume e baixa pressão que minimizam o risco de aspiração. As bisnagas são usadas em adultos e crianças com mais de 8 anos de idade, embora em alguns casos possam ser usadas em lactentes e crianças pequenas. Para a maioria dos adultos, tubos com diâmetro interno igual ou maior que 8 mm são adequados; eles são preferíveis a tubos de menor diâmetro. Eles têm menor resistência ao fluxo de ar, permitem um broncoscópio e facilitam o processo de desmame da ventilação mecânica. O manguito é inflado com uma seringa de 10 ml e, em seguida, a pressão no manguito é ajustada com um manômetro, que deve estar abaixo de 30 cm de água. Art. Para crianças até aos 6 meses, o diâmetro dos tubos é de 3,0 a 3,5 mm; de 6 meses a um ano - 3,5-4,0 mm. Para crianças com mais de um ano, o tamanho do tubo é calculado usando a fórmula (idade em anos + 16) / 4.

Antes da intubação, a uniformidade da insuflação do manguito e a ausência de vazamento de ar são verificadas. Para pacientes conscientes, a inalação de lidocaína torna a manipulação mais confortável. Sedação, drogas vagolíticas e relaxantes musculares são usados em adultos e crianças. Você pode usar um laringoscópio de lâmina reta ou curva. Lâmina direta é preferível para uso em crianças menores de 8 anos de idade. A técnica de visualização da glote para cada lâmina é um pouco diferente, mas em qualquer caso, deve ser capaz de visualizá-la claramente, caso contrário a intubação esofágica é provável. Para facilitar a visualização da glote, recomenda-se a pressão sobre a cartilagem cricóide. Na prática pediátrica, recomenda-se sempre usar um condutor removível para o tubo endotraqueal. Após a intubação orotraqueal, o condutor é removido, o manguito é inflado, um bocal é instalado e o tubo é fixado no canto da boca e do lábio superior com um gesso. Usando um adaptador, o tubo é conectado a uma bolsa respiratória, um umidificador em forma de T, uma fonte de oxigênio ou um ventilador.

Quando o tubo endotraqueal estiver devidamente instalado, o tórax deve ser levantado uniformemente com ventilação manual, durante a ausculta pulmonar, a respiração deve ser realizada simetricamente em ambos os lados, não devendo haver ruídos estranhos no epigástrio. A maneira mais confiável de determinar a posição correta do tubo é medir a concentração de CO2 no ar exalado; sua ausência de CO2 em um paciente com circulação sanguínea preservada indica intubação esofágica. Neste caso, é necessário realizar a intubação da traquéia com um novo tubo, após o qual o tubo previamente instalado é removido do esôfago (isso reduz a probabilidade de aspiração quando o tubo é removido e a regurgitação ocorre). Se a respiração estiver enfraquecida ou ausente acima da superfície dos pulmões (geralmente à esquerda), o manguito é desinsuflado e o tubo é apertado em 1-2 cm (0,5-1 cm em lactentes) sob constante controle auscultatório. Se o tubo endotraqueal estiver corretamente instalado, a marca do centímetro no nível dos incisivos ou gengivas deve ser três vezes maior que o diâmetro interno do tubo. O exame de raios X após a intubação confirma a posição correta do tubo. A extremidade do tubo deve estar 2 cm abaixo das cordas vocais, mas acima da bifurcação da traqueia. Para a prevenção do deslocamento do tubo, recomenda-se a ausculta regular de ambos os pulmões.

Dispositivos adicionais podem facilitar a intubação em situações difíceis (trauma da coluna cervical, trauma facial maciço, anomalias do trato respiratório). Às vezes, um condutor com luz é usado, com a posição correta do tubo, a pele acima da laringe começa a ser destacada. Outro método é a condução retrógrada na boca do condutor através da pele e da membrana cricoide. Então, ao longo deste condutor, o tubo endotraqueal é inserido na traquéia. Outro método é a intubação da traqueia com um fibroscópio, que é realizado através da boca ou do nariz para dentro da traquéia e, em seguida, o tubo de intubação desliza sobre a traqueia.

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Intubação Nasotraheial

A intubação nasotraqueal pode ser realizada em um paciente com respiração espontânea armazenada sem laringoscopia, o que pode ser necessário em um paciente com lesão da coluna cervical. Após a anestesia local da mucosa nasal e através dela, o tubo é mantido lentamente até uma posição acima da laringe. Quando você inala, as cordas vocais se abrem e o tubo é rapidamente mantido na traqueia. No entanto, devido a diferenças anatômicas nas vias aéreas, esse método geralmente não é recomendado.

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Métodos cirúrgicos para a restauração da patência das vias aéreas

Se um corpo estranho ou lesão maciça causou uma obstrução do trato respiratório superior ou outros métodos não pôde restaurar a ventilação, é necessário recorrer a métodos cirúrgicos para restaurar as vias aéreas.

A cricotirotrofia só pode ser usada em situações de emergência. O paciente está deitado de costas, uma almofada é colocada sob os ombros e o pescoço não se inclina. Depois de tratar a pele com anti-sépticos, a laringe é mantida em uma mão, uma incisão é feita na pele, tecidos subcutâneos e na membrana cricoide da membrana com uma lâmina exatamente ao longo da linha média antes de entrar na traqueia. Através do orifício na traquéia é realizada correspondente ao tamanho do tubo de traqueostomia. Em condições adquiridas na comunidade, quando a vida ameaça, você pode usar qualquer tubo oco adequado para restaurar a passagem de ar. Se outro equipamento não estiver disponível, você pode usar um cateter intravenoso de 12G ou 14G. Enquanto segura a laringe com a mão, o cateter é guiado através da membrana anelatireoidiana ao longo da linha mediana. A realização de um teste de aspiração revela danos aos grandes vasos, durante a sua passagem para o lúmen da traquéia, é necessário lembrar sobre a possibilidade de perfuração da parede posterior da traqueia. A posição correta do cateter é confirmada pela aspiração de ar através dele.

A traqueostomia é um procedimento mais complicado. Deve ser realizado por um cirurgião na sala de cirurgia. Em situações de emergência, há mais complicações quando se realiza uma traqueostomia do que quando se realiza a criocotomia. Se necessário, respiração protética por mais de 48 horas, de preferência uma traqueostomia. Uma alternativa para pacientes gravemente enfermos que não podem ser transportados para a sala de cirurgia é a traqueostomia por punção percutânea. O tubo de traqueostomia é inserido após a punção da pele e a introdução sequencial de um ou mais dilatadores.

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Complicações da intubação

Durante a intubação traqueal, é possível danificar os lábios, dentes, língua, epiglote e tecido laríngeo. A intubação do esôfago em condições de ventilação mecânica pode levar ao estiramento do estômago (raramente a quebra), regurgitação e aspiração do conteúdo estomacal. Qualquer tubo endotraqueal provoca o estiramento das cordas vocais. Posteriormente, a estenose laríngea pode se desenvolver (geralmente em 3-4 semanas). As complicações raras da traqueostomia podem ser sangramento, dano da tireoide, pneumotórax, dano nervoso recorrente e vasos importantes.

Complicações raras da intubação são hemorragias, fístulas e estenose traqueal. Com alta pressão no manguito do tubo endotraqueal, erosões podem ocorrer na mucosa traqueal. Tubos adequadamente escolhidos com balonete de grande volume e baixa pressão, o monitoramento regular da pressão no manguito pode reduzir o risco de necrose isquêmica.

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Preparações usadas na intubação

Com apneia na ausência de pulso ou consciência, é possível (e necessário) realizar a intubação sem pré-medicação. Para os demais pacientes, é realizada pré-medicação, o que facilita a intubação e minimiza o desconforto durante o procedimento.

Pré-medicação Se a condição do paciente permitir, a oxigenação de 100% 0 ₂ é realizada com antecedência por 3-5 minutos; Isso garantirá a oxigenação adequada durante a apnéia por 4 a 5 minutos.

A laringoscopia causa ativação do sistema simpático, acompanhada de aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial e, provavelmente, intracraniana. Para enfraquecer esta resposta, 1-2 minutos antes da sedação e mioplegia, a lidocaína é administrada por via intravenosa a uma dose de 1,5 mg / kg. Em crianças e adultos, a intubação freqüentemente exibe uma reação vagal (bradicardia acentuada), de modo que a atropina 0,02 mg / kg é administrada por via intravenosa (pelo menos 0,1 mg para lactentes; 0,5 mg para crianças e adultos). Alguns médicos incluem na pré-medicação uma pequena quantidade de relaxante muscular, por exemplo, vecuronium 0,01 mg / kg por via intravenosa em pacientes com mais de 4 anos para evitar o aparecimento de músculo fastsikulyatsy causada pela introdução de uma dose completa de succinilcolina. Ao despertar como resultado de fasciculações, pode ocorrer dor muscular e hipercalemia transitória.

Sedação e analgesia. Laringoscopia e intubação causam desconforto, portanto, imediatamente antes do procedimento, drogas sedativas ou sedativo-analgésicas de curta duração são injetadas por via intravenosa. Depois disso, o assistente pressiona a cartilagem cricoide (técnica de Sellick), aperta o esôfago para evitar regurgitação e aspiração.

Pode ser usado etomidato (Etomi-data) a uma dose de 0,3 mg / kg (nebarbiturovy hipnótico, a sua utilização é preferida) ou fentanil em uma dose de 5 mg / kg (05/02 mg / kg em crianças; a dose excede analgésico) - opióide ( ter efeitos analgésicos e sedativos), que tem efeito suficiente e não causa depressão cardiovascular. No entanto, com a introdução de grandes doses, a rigidez torácica pode se desenvolver. Cetamina na dose de 1-2 mg / kg é um anestésico com efeito estimulante cardíaco. Esta droga ao despertar pode causar alucinações ou comportamento inadequado. O tiopental na dose de 3-4 mg / kg e o metoexital (metoexital) na dose de 1-2 mg / kg têm um bom efeito, mas causam hipotensão.

Mioplegia O relaxamento dos músculos esqueléticos facilita muito a intubação traqueal.

A ação da succinilcolina (1,5 mg / kg por via intravenosa, 2,0 mg / kg para lactentes), um relaxante muscular de ação despolarizante, ocorre muito rapidamente (30 s - 1 min) e não dura muito (3-5 min). Geralmente não é usado em pacientes com queimaduras, esmagamento muscular (mais de 1-2 dias de idade), lesões na medula espinhal, doenças neuromusculares, insuficiência renal e, provavelmente, lesão ocular penetrante. Em 1/15 000 casos de administração de succinilcolina, pode ocorrer hipertermia maligna. Em crianças, a succinilcolina deve ser usada em conjunto com a atropina para evitar bradicardia acentuada.

Os relaxantes musculares não polarizadores têm uma duração mais longa (mais de 30 minutos) e um início de ação mais lento. Estes incluem Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocurônio 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, que são administrados por 60 s.

Anestesia local. A intubação em pacientes com consciência requer anestesia das vias nasais e da faringe. Benzocaina, tetracaína, butilaminobenzoato e aerossóis pré-fabricados de benzalcónio são vulgarmente utilizados. Alternativamente, uma solução de lidocaína a 4% pode ser injetada através da máscara facial por aerossol.

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