Análise microscópica da expetoração

O exame microscópico de preparações de escarro coradas nativas e fixas permite um estudo detalhado de sua composição celular e, até certo ponto, reflete a natureza do processo patológico nos pulmões e brônquios, sua atividade, para identificar várias formações fibrosas e cristalinas, que também têm importante valor diagnóstico e, finalmente, para avaliar aproximadamente o estado da flora microbiana do trato respiratório (bacterioscopia).

A microscopia utiliza preparações de escarro nativas e coradas. Para o estudo da flora microbiana (bacterioscopia), os esfregaços de escarro são geralmente corados de acordo com Romanovsky-Giemsa, de acordo com Gram, e para identificar Mycobacterium tuberculosis, de acordo com Ziehl-Neelsen.

Elementos celulares e fibras elásticas

Dos elementos celulares que podem ser detectados no escarro de pacientes com pneumonia, células epiteliais, macrófagos alveolares, leucócitos e eritrócitos têm valor diagnóstico.

Células epiteliais. O epitélio escamoso da cavidade oral, nasofaringe, pregas vocais e epiglote não tem valor diagnóstico, embora a detecção de um grande número de células epiteliais escamosas, via de regra, indique a baixa qualidade da amostra de escarro entregue ao laboratório e que contém uma mistura significativa de saliva.

Em pacientes com pneumonia, o escarro é considerado adequado para exame se, à microscopia de baixa ampliação, o número de células epiteliais não exceder 10 no campo de visão. Um número maior de células epiteliais indica uma predominância inaceitável de conteúdo orofaríngeo na amostra biológica.

Os macrófagos alveolares, que também podem ser encontrados em pequenas quantidades em qualquer escarro, são grandes células de origem reticulohistiocítica com um núcleo grande excentricamente localizado e inclusões abundantes no citoplasma. Essas inclusões podem consistir em minúsculas partículas de poeira (células de poeira) absorvidas por macrófagos, leucócitos, etc. O número de macrófagos alveolares aumenta durante processos inflamatórios no parênquima pulmonar e no trato respiratório, incluindo pneumonia.

Células do epitélio ciliado colunar revestem a membrana mucosa da laringe, traqueia e brônquios. Elas se parecem com células alongadas, alargadas em uma extremidade, onde se localizam o núcleo e os cílios. Células do epitélio ciliado colunar são encontradas em qualquer escarro, mas seu aumento indica dano à membrana mucosa dos brônquios e da traqueia (bronquite aguda e crônica, bronquiectasia, traqueíte, laringite).

Leucócitos em pequenas quantidades (2-5 no campo visual) são encontrados em qualquer escarro. Em caso de inflamação do tecido pulmonar ou da membrana mucosa dos brônquios e da traqueia, especialmente em processos supurativos (gangrena, abscesso pulmonar, bronquiectasia), sua quantidade aumenta significativamente.

A coloração de preparações de escarro segundo Romanovsky-Giemsa permite a diferenciação de leucócitos individuais, o que, por vezes, tem importante valor diagnóstico. Assim, com inflamação grave do tecido pulmonar ou da mucosa brônquica, tanto o número total de leucócitos neutrofílicos quanto o número de suas formas degenerativas, com fragmentação dos núcleos e destruição do citoplasma, aumentam.

Um aumento no número de formas degenerativas de leucócitos é o sinal mais importante da atividade do processo inflamatório e de um curso mais grave da doença.

Eritrócitos. Eritrócitos isolados podem ser encontrados em praticamente qualquer escarro. Seu aumento significativo é observado em casos de permeabilidade vascular prejudicada em pacientes com pneumonia, em casos de destruição do tecido pulmonar ou brônquico, congestão da circulação pulmonar, infarto pulmonar, etc. Eritrócitos são encontrados em grandes quantidades no escarro em casos de hemoptise de qualquer origem.

Fibras elásticas. Outro elemento do escarro que deve ser mencionado são as fibras plásticas, que aparecem no escarro durante a destruição do tecido pulmonar (abscesso pulmonar, tuberculose, câncer de pulmão em desintegração, etc.). As fibras elásticas se apresentam no escarro na forma de fios finos, torcidos, de duplo contorno e com uma divisão dicotômica nas extremidades. O aparecimento de fibras elásticas no escarro em pacientes com pneumonia grave indica a ocorrência de uma das complicações da doença: a formação de abscessos no tecido pulmonar. Em alguns casos, quando um abscesso pulmonar se forma, as fibras elásticas no escarro podem ser detectadas até mesmo um pouco antes das alterações radiográficas correspondentes.

Frequentemente, em casos de pneumonia lobar, tuberculose, actinomicose e bronquite fibrinosa, finas fibras de fibrina podem ser encontradas em preparações de escarro.

Os sinais de um processo inflamatório ativo nos pulmões são:

1. a natureza do escarro (mucopurulento ou purulento);
2. aumento do número de neutrófilos no escarro, incluindo suas formas degenerativas;
3. aumento do número de macrófagos alveolares (de aglomerados únicos de várias células no campo de visão e mais);

O aparecimento de fibras elásticas no escarro indica a destruição do tecido pulmonar e a formação de um abscesso pulmonar.

As conclusões finais sobre a presença e o grau de atividade da inflamação e destruição do tecido pulmonar são formadas somente quando comparadas com o quadro clínico da doença e os resultados de outros métodos de pesquisa laboratorial e instrumental.

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Flora microbiana

A microscopia de esfregaços de escarro corados por Gram e o estudo da flora microbiana (bacterioscopia) em alguns pacientes com pneumonia permitem determinar aproximadamente o agente causador mais provável da infecção pulmonar. Este método simples de diagnóstico rápido do agente causador não é suficientemente preciso e deve ser usado apenas em combinação com outros métodos (microbiológicos, imunológicos) de exame de escarro. A microscopia de imersão de esfregaços de escarro corados é, por vezes, muito útil para a seleção de emergência e prescrição de terapia antibacteriana adequada. No entanto, deve-se ter em mente a possibilidade de contaminação do conteúdo brônquico com microflora do trato respiratório superior e da cavidade oral, especialmente se o escarro for coletado incorretamente.

Portanto, o escarro é considerado adequado para exames adicionais (bacterioscopia e exame microbiológico) somente se atender às seguintes condições:

• A coloração de Gram revela um grande número de neutrófilos no escarro (mais de 25 no campo de visão em baixa ampliação do microscópio);
• o número de células epiteliais, mais característico do conteúdo da orofaringe, não excede 10;
• a preparação contém predominância de microrganismos de um tipo morfológico.

Ao colorir um esfregaço de escarro de acordo com o método de Gram, às vezes é possível identificar pneumococos gram-positivos, estreptococos, estafilococos e um grupo de bactérias gram-negativas — Klebsiella, bacilo de Pfeiffer, Escherichia coli, etc. — com bastante facilidade. Nesse caso, as bactérias gram-positivas adquirem uma coloração azul, enquanto as gram-negativas adquirem uma coloração vermelha.

Patógenos bacterianos da pneumonia

Gram positivo	Gram negativo
Pneumococos Streptococcus pneumoniae. Estreptococos Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Estafilococos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (bacilo de Pfeiffer) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Pneumofilia por Legionella Escherichia coli

A bacterioscopia preliminar do escarro é o método mais simples para verificar o agente causador da pneumonia e é de particular importância para a escolha da antibioticoterapia ideal. Por exemplo, se diplococos Gram-positivos (pneumococos) ou estafilococos forem detectados em esfregaços corados por Gram, em vez de antibióticos de amplo espectro, que aumentam o risco de seleção e disseminação de microrganismos resistentes a antibióticos, pode ser prescrita terapia direcionada ativa contra pneumococos ou estafilococos. Em outros casos, a detecção da flora Gram-negativa predominante em esfregaços pode indicar que o agente causador da pneumonia são enterobactérias Gram-negativas (Klebsiella, Escherichia coli, etc.), o que requer a indicação de terapia direcionada adequada.

É verdade que uma conclusão aproximada sobre o provável agente causador de uma infecção pulmonar pode ser feita por microscopia apenas com base em um aumento significativo de bactérias no escarro, em uma concentração de 106 ^- 107 ^mc /ml ou mais (LL Vishnyakova). Baixas concentrações de microrganismos (< 103 ^mc /ml) são características da microflora associada. Se a concentração de corpos microbianos flutuar de 104 ^a 106 ^mc /ml, isso não exclui o papel etiológico desse microrganismo na ocorrência de uma infecção pulmonar, mas também não o comprova.

Também deve ser lembrado que patógenos intracelulares "atípicos" (micoplasma, legionella, clamídia, rickettsia) não se coram de acordo com o método de Gram. Nesses casos, pode surgir a suspeita de uma infecção "atípica" se for detectada dissociação entre um grande número de neutrófilos e um número extremamente pequeno de células microbianas em esfregaços de escarro.

Infelizmente, o método bacterioscopia, em geral, apresenta sensibilidade e especificidade bastante baixas. O valor não preditivo, mesmo para pneumococos bem visualizados, mal chega a 50%. Isso significa que, em metade dos casos, o método apresenta resultados falso-positivos. Isso se deve a vários motivos, um dos quais é que cerca de 1/3 dos pacientes já recebeu antibióticos antes da hospitalização, o que reduz significativamente a eficácia da bacterioscopia do escarro. Além disso, mesmo em caso de resultados positivos que indiquem uma concentração bastante alta de patógenos bacterianos "típicos" no esfregaço (por exemplo, pneumococos), a presença de coinfecção com patógenos intracelulares "atípicos" (micoplasma, clamídia, legionella) não pode ser completamente descartada.

O método de bacterioscopia de esfregaços de escarro corados por Gram auxilia, em alguns casos, na verificação do agente causador da pneumonia, embora, em geral, tenha um valor preditivo muito baixo. Patógenos intracelulares "atípicos" (micoplasma, legionella, clamídia, rickettsia) não são verificados por bacterioscopia, uma vez que não são corados por Gram.

Vale ressaltar a possibilidade de diagnóstico microscópico em pacientes com pneumonia ou infecção pulmonar fúngica. O mais relevante para pacientes em tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro é a detecção de Candida albicans na forma de células leveduriformes e micélio ramificado durante a microscopia de preparações de escarro nativas ou coradas. Esses achados indicam uma alteração na microflora do conteúdo traqueobrônquico, que ocorre sob a influência do tratamento com antibióticos, exigindo correção significativa da terapia.

Em alguns casos, pacientes com pneumonia precisam diferenciar a lesão pulmonar existente da tuberculose. Para isso, utiliza-se a coloração de esfregaço de escarro de acordo com Ziehl-Neelsen, que em alguns casos permite a identificação de micobactérias da tuberculose, embora um resultado negativo desse estudo não signifique que o paciente não tenha tuberculose. Na coloração de escarro de acordo com Ziehl-Neelsen, as micobactérias da tuberculose são coradas em vermelho e todos os outros elementos do escarro são corados em azul. As micobactérias da tuberculose têm a aparência de bastonetes finos, retos ou ligeiramente curvos, de comprimento variável, com espessamentos individuais. Elas estão localizadas na preparação em grupos ou individualmente. A detecção de até mesmo uma única micobactéria da tuberculose na preparação tem valor diagnóstico.

Para aumentar a eficiência da detecção microscópica de micobactérias da tuberculose, são utilizados vários métodos adicionais. O mais comum é o chamado método de flotação, no qual o escarro homogeneizado é agitado com tolueno, xileno ou gasolina, cujas gotas, flutuando, capturam as micobactérias. Após a sedimentação do escarro, a camada superior é aplicada a uma lâmina de vidro com uma pipeta. A preparação é então fixada e corada de acordo com Ziehl-Neelsen. Existem também outros métodos de acumulação (eletroforese) e microscopia de bactérias da tuberculose (microscopia luminescente).

O exame microscópico (análise) do escarro permite a detecção de muco, elementos celulares, formações fibrosas e cristalinas, fungos, bactérias e parasitas.

Células

• Macrófagos alveolares são células de origem reticulohistiocítica. Um grande número de macrófagos no escarro é detectado em processos crônicos e na fase de resolução de processos agudos no sistema broncopulmonar. Macrófagos alveolares contendo hemossiderina ("células de defeito cardíaco") são detectados em infarto pulmonar, hemorragia e congestão na circulação pulmonar. Macrófagos com gotículas lipídicas são um sinal de um processo obstrutivo nos brônquios e bronquíolos.
• Células xantomatosas (macrófagos de gordura) são encontradas em abscessos, actinomicose e equinococose dos pulmões.
• As células epiteliais ciliadas colunares são células da membrana mucosa da laringe, traqueia e brônquios; são encontradas em bronquite, traqueíte, asma brônquica e neoplasias malignas dos pulmões.
• O epitélio plano é detectado quando a saliva entra no escarro e não tem valor diagnóstico.
• Leucócitos estão presentes em qualquer escarro em quantidades variáveis. Um grande número de neutrófilos é encontrado no escarro mucopurulento e purulento. O escarro é rico em eosinófilos em casos de asma brônquica, pneumonia eosinofílica, lesões pulmonares helmínticas e infarto pulmonar. Eosinófilos podem aparecer no escarro em casos de tuberculose e câncer de pulmão. Linfócitos são encontrados em grandes quantidades em casos de coqueluche e, menos frequentemente, tuberculose.
• Hemácias. A detecção de hemácias isoladas no escarro não tem valor diagnóstico. Se houver sangue fresco no escarro, são detectadas hemácias inalteradas, mas se sangue que permaneceu no trato respiratório por um longo período for liberado com o escarro, são detectadas hemácias lixiviadas.
• Células tumorais malignas são encontradas em neoplasias malignas.

Fibras

• As fibras elásticas aparecem durante a desintegração do tecido pulmonar, que é acompanhada pela destruição da camada epitelial e pela liberação de fibras elásticas; elas são encontradas na tuberculose, abscessos, equinococose e neoplasias nos pulmões.
• Fibras em forma de coral são encontradas em doenças pulmonares crônicas, como tuberculose cavernosa.
• Fibras elásticas calcificadas são fibras elásticas impregnadas com sais de cálcio. Sua detecção no escarro é característica da desintegração da petrificação tuberculosa.

Espirais, cristais

• As espirais de Kurshman se formam em casos de espasmos brônquicos e da presença de muco. Durante a tosse, o muco viscoso é lançado no lúmen de um brônquio maior, torcendo-se em uma espiral. As espirais de Kurshman aparecem na asma brônquica, bronquite e tumores pulmonares que comprimem os brônquios.
• Cristais de Charcot-Leyden são produtos da degradação de eosinófilos. Geralmente aparecem no escarro contendo eosinófilos; são característicos de asma brônquica, condições alérgicas, infiltrados eosinofílicos nos pulmões e verme pulmonar.
• Cristais de colesterol aparecem em abscessos, equinococose pulmonar e neoplasias nos pulmões.
• Cristais de hematoidina são característicos de abscesso pulmonar e gangrena.
• Drusas de actinomicetos são encontradas na actinomicose pulmonar.
• Elementos de Echinococcus aparecem na equinococose pulmonar.
• Os tampões de Dietrich são nódulos amarelo-acinzentados com odor desagradável. São compostos por detritos, bactérias, ácidos graxos e gotículas de gordura. São característicos de abscesso pulmonar e bronquiectasia.
• A tétrade de Ehrlich consiste em quatro elementos: detritos calcificados, fibras elásticas calcificadas, cristais de colesterol e micobactérias da tuberculose. Surge durante a decomposição de uma lesão primária calcificada de tuberculose.

Micélio e células fúngicas em brotamento aparecem durante infecções fúngicas do sistema broncopulmonar.

A bactéria Pneumocystis aparece na pneumonia por Pneumocystis.

Esférulas fúngicas são detectadas na coccidioidomicose dos pulmões.

Larvas de Ascaris são detectadas na ascaridíase.

Larvas de enguia são encontradas na estrongiloidíase.

Ovos de vermes pulmonares são detectados durante a paragonimíase.

Elementos encontrados no escarro na asma brônquica. Na asma brônquica, geralmente é secretada uma pequena quantidade de escarro mucoso e viscoso. Macroscopicamente, podem ser observadas espirais de Curschmann. O exame microscópico geralmente revela eosinófilos, epitélio cilíndrico e cristais de Charcot-Leyden.