Papilomatose laríngea

A papilomatose laríngea (papiloma) é um tumor benigno que se desenvolve a partir de um epitélio plano ou transicional e se projeta acima de sua superfície na forma de uma papila. A papilomatose é um processo patológico caracterizado pela formação de múltiplos papilomas em qualquer parte da pele ou mucosa. Os papilomas da garganta são encontrados quase tão frequentemente quanto os pólipos laríngeos. Eles são o resultado de um processo proliferativo que se desenvolve no epitélio e elementos do tecido conjuntivo da mucosa laríngea.

Os papilomas solitários são muito raros, na esmagadora maioria dos casos existem múltiplas formações que podem ocorrer não apenas na laringe, mas também simultaneamente no palato mole, tonsilas palatinas, lábios, pele, mucosa traqueal. Provavelmente, devido à especial predisposição do epitélio do papiloma recorrente, muitas vezes, por causa do que esta doença recebeu o nome de papilomatose.

Papilomas ocorrem mais frequentemente na primeira infância e raramente em adultos. Casos de papilomas congênitos são descritos.

Na maioria dos casos, os papilomas têm etiologia viral, o que foi comprovado por vários autores que conseguiram reproduzir esse tumor pela auto-inoculação de seu filtrado. Acredita-se também que a papilomatose seja uma espécie de diátese, que se manifesta apenas em alguns indivíduos com uma predisposição individual a ela. É impossível excluir a ocorrência dessa doença e o papel dos hormônios androgênicos, o que provavelmente pode explicar sua ocorrência apenas em meninos. Um número de autores na patogênese da papilomatose vê o desenvolvimento desigual relacionado à idade de vários tecidos que constituem a base morfológica do papiloma.

Estruturalmente, os papillomas são estruturas que compõem-se de duas camadas - papillary do tecido soyedinitelnotkanny e epitelialny. Em papilomas de múltiplas crianças, o tecido conjuntivo é abundantemente vascularizado, enquanto os elementos do epitélio predominam nos papilomas “mais antigos” em meninos e adultos, e a camada de tecido conectivo é menos vascularizada. Esses papilomas, ao contrário da primeira cor rosa ou vermelha, têm uma cor cinza-esbranquiçada.

Código ICD-10

D14.1 Papiloma da laringe.

[1]

Epidemiologia da papilomatose laríngea

Na estrutura dos tumores benignos, os papilomas compõem 15,9-57,5%, segundo diferentes autores. A doença pode começar tanto na infância quanto na idade adulta. Mais comum é a papilomatose juvenil (87%), cujos sintomas aparecem nos primeiros cinco anos de vida.

[2], [3], [4], [5], [6],

Causas da papilomatose laríngea

O agente causador é um papilomavírus humano contendo DNA do 6º e 10º tipos de papovavírus. Até o momento, cerca de 100 tipos desse vírus foram identificados.

[7], [8], [9]

Patogênese da papilomatose laríngea

A doença é caracterizada por um curso rápido, uma tendência à recaída é frequentemente acompanhada de estenose da luz laríngea. Nos adultos, o papiloma se desenvolve em 20-30 anos ou na velhice. Desenvolvimento frequente de forças recidivas para a realização de intervenções cirúrgicas repetidas, em relação às quais, na maioria dos casos, as deformidades cicatriciais da laringe se desenvolvem nos pacientes, algumas vezes levando a um estreitamento de sua luz e deterioração da função vocal. As crianças podem desenvolver broncopneumonia, com a disseminação de papilomas na traqueia diagnosticada em 17-26%, nos brônquios e pulmões - em 5% dos casos. Este último é considerado um sinal prognóstico desfavorável para malignidade.

A doença é acompanhada por uma diminuição da imunidade geral e local, uma violação de sua ligação humoral e alterações no estado hormonal e metabólico.

[10], [11], [12], [13]

Sintomas de papilomatose da laringe

O principal sinal clínico da papilomatose laríngea é a rouquidão da voz e distúrbios respiratórios. A gravidade da doença deve-se a recaídas freqüentes, que podem levar à estenose da laringe, à possibilidade de papilomas se espalharem para a traquéia e brônquios, seguido pelo desenvolvimento de insuficiência e malignidade pulmonar.

Os sintomas da papilomatose laríngea são determinados pela idade do paciente, localização e prevalência de tumores. As crianças pequenas são mais propensas a ter formas difusas, enquanto as crianças mais velhas têm papilomas com localização mais limitada (circunscrita papilomatosa). Nos adultos, os papilomas são mais comuns nas pregas vocais caracterizadas por hiperceratose.

O principal sintoma em crianças e adultos é a crescente rouquidão da voz, atingindo uma afonia completa. Em crianças, distúrbios respiratórios, falta de ar durante o esforço físico e outras hipóxia hipóxica também aumentam ao mesmo tempo. Os fenômenos da dispneia estão crescendo, há espasmos da síndrome da laringe, estridor e sufocamento, nos quais, se não tomar medidas emergenciais, a criança pode morrer.

Em alguns casos, ataques de asfixia ocorrem subitamente durante uma doença inflamatória intercorrente banal da laringe, que se desenvolve com o edema concomitante. Quanto menor a criança, mais perigosos são esses ataques, devido ao desenvolvimento significativo de tecido conjuntivo frouxo no espaço de sub-armazenamento, ao pequeno tamanho do trato respiratório e ao fato de que em crianças pequenas a papilomatose é difusa e se desenvolve muito rapidamente. Todos esses fatores de risco para asfixia devem ser mantidos em mente quando se observa essas crianças. Em adultos não são observados ataques de asma, e o único sintoma que indica a presença de uma lesão na glote é a rouquidão.

Classificação da papilomatose laríngea

Existem várias classificações histológicas e clínicas de papilomatose. No momento da ocorrência da doença são distinguidos:

• juvenil, originado na infância;
• respiratória recorrente.

De acordo com a prevalência do processo, segundo a classificação de DG Chireshkin (1971), destacam-se as seguintes formas de papilomatose:

• limitado (papilomas estão localizados de um lado ou estão localizados na comissura anterior com o fechamento da glote não superior a 1/3);
• comum (os papillomas localizam-se em um ou dois lados e estendem-se além do anel interno da laringe, ou as áreas da comissura anterior localizam-se com a glote fechada 2/3);
• obliterando.

O curso da papilomatose é dividido em:

• raramente recorrente (não mais que uma vez a cada dois anos);
• muitas vezes recorrentes (1-3 vezes por ano ou mais).

[14], [15], [16], [17], [18]

Triagem

Todos os pacientes com rouquidão e estridor devem ser submetidos à laringoscopia e fibrotoleroscopia.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnóstico de papilomatose da laringe

A imagem laringoscópica pode ser muito variada.

Em casos mais raros, pequenas formações isoladas em tamanho de grão de milho para ervilha, localizadas em uma das pregas vocais ou na comissura anterior, são de cor avermelhada. Em outros casos, os papilomas têm o aspecto de crista de crista localizada nas superfícies superior e inferior das pregas vocais; tais formas são mais comuns em adultos. Em crianças pequenas, nas quais a papilomatose laríngea ocorre mais frequentemente, formas difusas desta formação são observadas, nas quais os papilomas têm a aparência de formações cônicas que pontuam não apenas as paredes da fenda respiratória, mas também as superfícies adjacentes da laringe, mesmo além dos limites da traqueia e faringe. Essas formas de papilomatose são bem vascularizadas e caracterizam-se por rápido desenvolvimento e recorrência. Com tamanhos significativos, partes de papilomas podem sair e expelir com expectoração, levemente tingidas de sangue durante os choques de tosse.

A evolução da doença é caracterizada pela progressão do processo proliferativo com penetração em todas as cavidades livres da laringe e, em casos não tratados, termina com crises de sufocamento agudo que requerem traqueotomia de emergência.

O diagnóstico em crianças não causa dificuldades, o diagnóstico é feito usando laringoscopia direta de acordo com os sinais externos característicos do tumor. Para diagnóstico diferencial, produzir uma biópsia obrigatória. Em crianças, a papilomatose da laringe é diferenciada da difteria, crupe falsa, corpo estranho, tumores malignos congênitos. Nos papilomas laríngeos em pessoas em idade madura, deve-se observar vigilância oncológica, uma vez que tais papilomas, especialmente os chamados papilomas cinzento-esbranquiçados, têm tendência a malignidade.

Ao coletar a história deve prestar atenção para a freqüência de recorrência da doença.

[25], [26], [27]

Testes laboratoriais

Estudos clínicos gerais são realizados de acordo com o plano de preparação do paciente para intervenção cirúrgica, avaliando o estado imunológico.

[28], [29]

Estudos instrumentais

Todos os pacientes devem ser submetidos a radiografia de rubro-traqueobroncoscopia endoscópica para identificar traqueia e / ou papilomatose brônquica, bem como radiografia e exame tomográfico dos pulmões.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnóstico diferencial

Com a microlaringoscopia, o quadro de papilomatose é muito característico - a formação tem a aparência de crescimentos papilares limitados, muitas vezes múltiplos, com uma superfície de grão fino e se assemelha a uma baga de amoreira na aparência. Sua cor depende da presença de vasos sanguíneos, da espessura da camada e da queratinização do epitélio, de modo que o papiloma pode mudar de cor em diferentes períodos de seu desenvolvimento, de vermelho, rosa pálido a branco. O diagnóstico diferencial é realizado com tuberculose e câncer de laringe. Sinais de malignidade - ulceração de papilomas, alterações no padrão vascular, forte restrição da mobilidade da prega vocal na ausência de processo cicatricial, crescimento por imersão, queratose. As dificuldades do diagnóstico diferencial são papilomas em pacientes idosos e pacientes com um grande número de intervenções cirúrgicas na história. O diagnóstico final é estabelecido pelo exame histológico.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indicações para consultar outros especialistas

Uma consulta imunologista é indicada.

[45], [46], [47], [48]

Tratamento da papilomatose laríngea

Metas de tratamento

• Eliminação da estenose das vias aéreas.
• Reduzindo o número de recorrências da doença.
• Impedir a propagação do processo
• Restaurar a função de voz.

Indicações para hospitalização

A hospitalização é realizada com o objetivo de tratamento cirúrgico.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Tratamento não medicamentoso da papilomatose laríngea

Recentemente, a terapia fotodinâmica tornou-se muito comum.

[55], [56], [57], [58]

Tratamento medicamentoso da papilomatose laríngea

Um papel importante é desempenhado pelo tratamento da laringite pós-operatória - antibioticoterapia, terapia antiinflamatória local e geral. É aceitável a aplicação local de citostáticos, drogas antivirais e drogas que afetam o nível de metabólitos de estrogênio, etc. Com base em um estudo do estado imunológico, é realizada a imunocorreção.

[59], [60]

Tratamento cirúrgico da papilomatose laríngea

O principal método de tratamento da papilomatose laríngea é cirúrgico. A remoção endolaríngea de papilomas é possível sob anestesia geral ou anestesia local com microlaringoscopia direta ou indireta, utilizando laser ou ultra-som. A remoção cuidadosa e suave de papillomas é necessária. O número de intervenções cirúrgicas deve ser minimizado devido ao risco de cicatrizes laríngeas.

Segundo N.Costinescu (1964) e vários outros autores, como a etiologia da doença se dá principalmente no nível das hipóteses, inúmeras sugestões para o tratamento não operacional da papilomatose laríngea foram ineficazes ou prejudiciais. Até o final do século XX. Não se desenvolveu um único tratamento etiotrópico absolutamente eficaz, os métodos existentes, a maioria dos quais são eficazes apenas nas mãos dos autores, com uso em massa, na melhor das hipóteses, apenas retardam o desenvolvimento da papilomatose, mas não a eliminam. A maioria desses métodos pode ser atribuída ao auxiliar, utilizado após a aplicação de métodos destrutivos visando a eliminação física do tumor. No entanto, a extirpação "sanguinolenta" dos papilomas não visa curar a doença, mas apenas criar condições para uma administração mais ou menos satisfatória das funções da laringe e, em particular, para impedir a obstrução do hiato respiratório em crianças e a asfixia. Intervenções cirúrgicas repetidas são realizadas em recaídas, que ocorrem com maior freqüência e intensidade que uma criança mais jovem. Em meados do século XX. Os papilomas foram retirados utilizando-se fórceps especialmente adaptados para laringoscopia indireta (em adultos) e direta (em crianças). Com o desenvolvimento do método de tecnologia de vídeo microcirúrgico, as intervenções cirúrgicas tornaram-se mais suaves e eficazes, no entanto, este método não impede recaídas. Com o desenvolvimento da cirurgia a laser, o tratamento da papilomatose laríngea tornou-se muito mais eficaz e recidiva - mais rara e não tão intensa.

Como recomendado por V. Steiner e J. Werner, antes do procedimento de cirurgia a laser, o feixe pode ser ligeiramente desfocado para um impacto de energia mais suave nas estruturas da laringe. Para isso, é utilizado um laser de dióxido de carbono de baixa energia. A cirurgia deve ser limitada à localização do tumor, e as ilhas da mucosa normal localizada entre os papilomas individuais removidos devem ser mantidas como centros de futura epitelização. Os papilomas devem ser removidos radicalmente, mas dentro dos limites de sua "fusão" com os tecidos subjacentes, a fim de reduzir o risco de recorrência. Os papilomas bilaterais localizados na comissura anterior devem ser especialmente operados com cuidado, pois é aqui que são possíveis as aderências que levam à fusão das partes anteriores das pregas vocais. Os autores recomendam, especialmente quando operam em crianças, deixar pequenos pedaços de papiloma nessa área para reduzir o risco de um processo adesivo. Você pode extubar um paciente após a anestesia imediatamente após a cirurgia, mesmo após a remoção de papilomas extensos. Para evitar o edema pós-operatório, os autores recomendam uma única injeção de uma dose específica de um corticosteróide, por exemplo, 3 mg / kg de prednisolona.

Das recomendações sobre terapia adjuvante no período pós-operatório, antibióticos de amplo espectro, estrogênios e arsênico merecem atenção. Também foi observado que a administração de metionina 0,5 g 3 vezes ao dia por 3-4 semanas após a cirurgia previne a ocorrência de recaídas. Alguns autores obtiveram resultados satisfatórios com a administração subcutânea de um extrato de placenta, outros autores utilizaram o método de terapia tecidual segundo o método de Filatov, colocando o enxerto no sub-armazenamento com acesso traqueal. Muitos autores não recomendam a radioterapia por causa de possíveis danos de radiação nos tecidos da laringe, bem como o risco de papilomas malignos.

[61], [62], [63], [64], [65]

Gestão adicional

Pacientes com papilomatose estão sujeitos a exame médico obrigatório, dependendo da freqüência de recorrência da doença, mas não menos de uma vez a cada três meses.

No tratamento cirúrgico do período de incapacidade é de 7-18 dias. Com o desenvolvimento de deformidade cicatricial da laringe e traquéia possível deficiência

[66], [67], [68], [69]

Informação para o paciente

Ao detectar a papilomatose da laringe, é necessário observar os termos da observação de acompanhamento, evitar infecções do trato respiratório superior, cargas de voz, trabalho em salas com gás e poeiras.

[70], [71],

Prevenção da papilomatose laríngea

As medidas preventivas reduzem-se à observação dinâmica do paciente, complacência do paciente com um modo de voz suave, eliminação de riscos ocupacionais, tratamento da patologia acompanhante do tratado gastrintestinal (refluxo-ezofagit) e aparelho respiratório, doenças inflamatórias da orelha, nariz e garganta.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognóstico para papilomatose laríngea

O prognóstico geralmente é favorável, mesmo com tratamento cirúrgico repetido com a ocorrência de recaídas no pós-operatório, já que com a maturidade do paciente, as recaídas tornam-se menos frequentes e não tão intensas, e então param por completo. Em adultos, pode ocorrer degeneração do papiloma em câncer ou sarcoma, e então o prognóstico depende não da doença primária, mas de sua complicação.

O prognóstico da doença depende da prevalência e taxa de recorrência do processo. Restaurar totalmente a função de voz, como regra, falhar. O prognóstico é pior após traqueostomia e radioterapia. A papilomatose laríngea é considerada uma doença pré-cancerosa, a malignização ocorre em 15 a 20% dos casos, mas a remissão espontânea é possível.

[79], [80],