Cirurgia para remover as amígdalas em adultos e crianças: prós e contras

Se você sofre frequentemente de amigdalite, depois de examinar as amígdalas, o otorrinolaringologista, após pesar todos os prós e contras, pode recomendar a solução cirúrgica do problema e a remoção das amígdalas.

E embora essa operação, chamada de amigdalectomia pelos médicos, seja realizada com menos frequência do que há meio século, ela continua sendo um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, especialmente a remoção de amígdalas em crianças. Por exemplo, cerca de 400 mil intervenções cirúrgicas desse tipo são realizadas anualmente nos países da UE.

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Indicações para o procedimento

As amígdalas (tonsila palatina) podem ser removidas por vários motivos. O mais comum na otorrinolaringologia clínica é a dor de garganta recorrente associada à inflamação frequente das amígdalas. E as principais indicações para a cirurgia de remoção das amígdalas incluem tanto amigdalite aguda recorrente (amigdalite purulenta) quanto suas formas crônicas.

Como o tamanho das amígdalas atinge o máximo aos três ou quatro anos de idade e depois regride gradualmente, a remoção das amígdalas em crianças geralmente é adiada por vários anos – a menos que a frequência e a gravidade das amigdalites na criança sejam críticas. E um ou dois casos, mesmo graves, geralmente não são motivos suficientes para cirurgia.

Atualmente, os seguintes indicadores são reconhecidos como critérios para encaminhamento de pacientes para remoção de amigdalite (aguda recorrente): pelo menos sete episódios de amigdalite no último ano ou pelo menos cinco episódios agudos de amigdalite por ano durante dois anos. Ou três ou mais casos de amigdalite por ano durante três anos (obrigatório registro no prontuário do paciente). Os otorrinolaringologistas também favorecem a indicação cirúrgica em casos de amigdalite com febre alta (> 38,3 °C), linfonodos mandibulares aumentados, presença de exsudato purulento e detecção de estreptococo beta-hemolítico do grupo A em esfregaço.

Com muito mais frequência, a amigdalite é removida na amigdalite crônica, especialmente na sua forma descompensada: quando nem os antibióticos nem a lavagem das lacunas das amígdalas (para remover os tampões purulentos) produzem efeito duradouro e um foco de infecção estreptocócica ou estafilocócica permanece na garganta. Todos sabem o quão perigosa é a amigdalite, especialmente a amigdalite purulenta frequente; portanto, para evitar que toxinas bacterianas se espalhem pelo corpo e danifiquem as células do miocárdio, o tecido articular, as paredes vasculares e os rins, a solução estratégica é a remoção das amígdalas em adultos e crianças.

A apneia obstrutiva do sono, nos casos de sua associação fisiopatológica com hipertrofia ou hiperplasia das amígdalas, também é uma das indicações mais comuns para remoção das amígdalas.

Além disso, as amígdalas são removidas nos seguintes casos: aumento significativo do seu tamanho devido à deposição de sais de cálcio nas lacunas (cálculos amigdalianos ou tonsilólitos), o que pode causar disfagia (dificuldade para engolir); se grandes papilomas, fibromas ou cistos se formaram nas amígdalas ou arcos palatinos.

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Preparação

A preparação para esta operação consiste em exames de sangue laboratoriais, bem como um exame terapêutico geral (para crianças - pediátrico) e um relatório do cardiologista após um ECG.

Os exames necessários para a remoção das amígdalas são um exame de sangue geral e clínico (hemograma), nível de plaquetas e fatores de coagulação sanguínea (fibrinogênio).

Para evitar sangramento, de acordo com os resultados dos testes, os pacientes podem receber prescrição de suplementos de cálcio ou inibidores de fibrinólise uma semana antes da amigdalectomia.

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Técnica amigdalectomia

A técnica tradicional para realizar esta operação, bem como o instrumento cirúrgico utilizado para a remoção das amígdalas, são descritos detalhadamente no material - Cirurgia de Amigdalectomia (Amigdalectomia)

A duração da operação é em média de meia hora, mas a duração da retirada das amígdalas em cada caso específico depende do método utilizado, pois além do método clássico, também são utilizados métodos tecnologicamente mais modernos de retirada das amígdalas na cirurgia otorrinolaringológica.

Como em muitas outras áreas da cirurgia, um instrumento cirúrgico ultrassônico (chamado bisturi ultrassônico) pode ser usado para cortar e coagular tecidos simultaneamente, vibrando suas moléculas a uma frequência ultrassônica (55 kHz), gerando calor (t ≤ +100 °C). Essa amigdalectomia é realizada sob anestesia geral.

O aspecto positivo da remoção das amígdalas por eletrocoagulação bipolar de alta frequência é o sangramento mínimo devido à cauterização simultânea dos vasos. Este método é usado para remover as amígdalas sob anestesia local (por meio da injeção de um anestésico nas áreas paratonsilares). No entanto, a alta temperatura criada na área de manipulação pode levar a danos térmicos nos tecidos ao redor das amígdalas, o que causa grande desconforto aos pacientes no pós-operatório.

Remoção das amígdalas pelo método de soldagem térmica TWT (Amigdalectomia por Soldagem Térmica) – utilizando temperatura de +300 °C (na qual o tecido amígdala capturado com a pinça sublima) e pressão (para coagulação simultânea dos vasos sanguíneos). Neste caso, os tecidos ao redor das amígdalas são aquecidos apenas 2 a 3 graus acima da temperatura corporal normal. De acordo com as avaliações dos pacientes, a dor pós-operatória é tolerável e é possível mudar rapidamente para uma dieta normal.

Crioablação ou crioamigdalectomia é a remoção das amígdalas com nitrogênio (que tem uma temperatura do líquido < -190°C), que é fornecido aos tecidos a serem removidos por uma criossonda e os congela até o ponto de necrose.

A amigdalectomia a laser – ablação com lasers médicos de diversas modificações (geralmente dióxido de carbono) – é considerada um procedimento eficaz e seguro, com duração média de 25 minutos; é realizada sob anestesia local. No entanto, frequentemente é necessário repeti-la, e a dor após a ablação a laser pode ser mais intensa em comparação com outros métodos. Como o procedimento requer imobilidade completa do paciente, este método de amigdalectomia não é adequado para crianças pequenas.

O método de plasma frio – remoção das amígdalas com um coblator – é realizado apenas sob anestesia geral. Essa tecnologia envolve a passagem de energia de radiofrequência por uma solução isotônica de cloreto de sódio (solução salina), que cria um campo de plasma capaz de destruir as ligações moleculares dos tecidos sem elevar sua temperatura acima de +60-70 °C. Esse fator permite minimizar ou até mesmo evitar danos ao tecido saudável circundante. A tecnologia COBLATION, de acordo com os cirurgiões, reduz a dor e o inchaço após a cirurgia e se caracteriza por uma menor incidência de sangramento intraoperatório ou tardio, bem como de infecções secundárias.

Por fim, a ablação térmica por radiofrequência monopolar ou amigdalectomia por ondas de rádio, realizada sob anestesia local, é realmente recomendada e usada para reduzir o tamanho das amígdalas hipertrofiadas – devido aos processos de formação de tecido cicatricial nas amígdalas no local do tecido linfoide removido.

Contra-indicações para o procedimento

As operações de amigdalectomia são contraindicadas nos seguintes casos:

• hemofilia, leucemia, trombocitopenia e/ou agranulocitose, anemia perniciosa;
• formas agudas de insuficiência cardiovascular, pulmonar ou hepática;
• tireotoxicose;
• diabetes mellitus de terceiro grau;
• forma ativa da tuberculose;
• infecções agudas de várias etiologias e localizações, bem como exacerbação de doenças crônicas;
• transtornos mentais graves;
• doenças oncológicas.

A remoção das amígdalas não é realizada durante a gravidez. Uma contraindicação relativa é a idade de crianças menores de cinco anos.

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Consequências após o procedimento

Há certos riscos desta operação e consequências após o procedimento.

Ao considerar os prós e os contras da amigdalectomia, os otorrinolaringologistas, em primeiro lugar, apontam o real benefício da operação: livrar-se da fonte de infecção na garganta e da amigdalite associada e, portanto, eliminar a dor.

De fato, a amigdalite após a amigdalectomia não incomoda mais, mas a vida após a amigdalectomia pode apresentar uma "surpresa" desagradável: a amigdalite pode ser substituída por inflamação do epitélio mucoso da faringe - faringite. De acordo com pesquisas de otorrinolaringologistas finlandeses que estudaram esse problema, 17% dos pacientes apresentaram seis ou mais episódios de faringite aguda em um ano após a amigdalectomia.

Segundo especialistas da Academia Americana de Otorrinolaringologia, os pacientes experimentam os benefícios desse procedimento cirúrgico apenas por 12 a 15 meses: o número médio de episódios de dor de garganta diminui e, consequentemente, o número de consultas médicas e a quantidade de analgésicos e antibióticos tomados diminuem. No entanto, não há evidências clínicas suficientes para sustentar os benefícios a longo prazo da amigdalectomia.

No entanto, como observado acima, as amígdalas podem ser removidas não apenas para tratar dores de garganta constantes, mas também para tratar a apneia do sono. E, neste caso, a vantagem dessa operação é óbvia, especialmente em homens jovens com sobrepeso.

Segundo muitos especialistas, a maior desvantagem é o possível efeito de enfraquecimento da imunidade causado pela remoção das amígdalas. Como um órgão imunológico ativo, as amígdalas palatinas (juntamente com outras amígdalas da nasofaringe) fazem parte do anel linfoepitelial de Waldeyer, que protege o corpo de infecções bacterianas e virais através das membranas mucosas do trato respiratório e gastrointestinal. E as células do tecido linfoepitelial das amígdalas produzem linfócitos T e B, citocinas imunomoduladoras e imunoglobulinas (IgA).

Mas os contra-argumentos dos oponentes desse ponto de vista também não são desprovidos de lógica, pois as amígdalas são removidas, as quais, devido a infecções e inflamações recorrentes, não conseguem mais exercer uma função protetora. Portanto, as discussões sobre esse assunto continuam.

Complicações após o procedimento

O suprimento sanguíneo para as amígdalas palatinas é fornecido pelos ramos tonsilares de várias artérias, de modo que o sangramento após a remoção das amígdalas pode ser bastante intenso. E esta é uma das principais complicações deste procedimento. Além disso, o aumento do sangramento pode ser observado tanto imediatamente após a operação quanto após 7 a 12 dias (observado em cerca de 2 a 3% dos pacientes) – se a crosta na superfície da ferida cair prematuramente. Em alguns casos, ocorre sangramento real, o que pode exigir intervenção cirúrgica para estancá-lo.

Complicações após o procedimento – inchaço da mucosa da garganta e dor intensa após amigdalectomia – ocorrem com qualquer método de amigdalectomia: as tecnologias cirúrgicas mais modernas simplesmente reduzem sua intensidade e encurtam sua duração. Geralmente, a dor de garganta após amigdalectomia ocorre durante todo o período de formação da crosta (até duas semanas ou um pouco mais); a dor desaparece quando a crosta se desprende. A remoção das amígdalas em crianças pode causar dor de ouvido pós-operatória, sendo esta irradiação da dor da garganta associada às características anatômicas da nasofaringe na infância.

Analgésicos são sempre prescritos após amigdalectomia (na maioria das vezes Paracetamol); o uso de AINEs deve ser evitado, pois o uso prolongado ou doses excessivas de anti-inflamatórios não esteroidais reduzem o nível de plaquetas no sangue.

A febre baixa não causa preocupação, pois os médicos a consideram um sinal de ativação do sistema imunológico e o início da recuperação pós-operatória. Mas se a temperatura após a amigdalectomia subir acima de +38,5°C, isso é um mau sinal: muito provavelmente, uma infecção bacteriana secundária se tornou ativa, o que pode causar inflamação dos linfonodos regionais, abscesso faríngeo após amigdalectomia e até septicemia. É nesse momento que antibióticos sistêmicos (injetáveis) são necessários após a amigdalectomia (na maioria das vezes, são prescritas cefalosporinas de 3ª geração e penicilinas combinadas).

Em casos de fraqueza severa, boca seca, dor de cabeça e diminuição simultânea na quantidade de urina, os médicos afirmam que o paciente está desidratado, o que é explicado simplesmente pela restrição da ingestão de líquidos devido à dor ao engolir.

A halitose pós-amigdalectomia – mau hálito pós-amigdalectomia – está associada à necrose do tecido danificado remanescente na área da ferida, recoberto por uma película fibrosa esbranquiçada, sob a qual se forma uma crosta a partir de um coágulo sanguíneo (em cerca de 12 dias). Além disso, durante a cicatrização, a higiene bucal adequada é problemática, por isso os médicos recomendam enxaguar a boca (não a garganta!) com água salgada.

Ao examinar a garganta de alguns pacientes operados (especialmente crianças com imunidade enfraquecida), os médicos podem encontrar uma camada de queijo na superfície das feridas e na membrana mucosa que reveste a cavidade oral após a remoção das amígdalas – um sintoma de candidíase. É claro que a presença de uma infecção fúngica complica a condição dos pacientes no pós-operatório e obriga ao uso de medicamentos fungicidas.

Uma lista de complicações tardias e raras inclui aderências orofaríngeas após amigdalectomia, que podem ocorrer entre a raiz da língua e a região do arco palatino devido à adesão de tecido cicatricial no local da ferida pós-operatória. A formação de aderências cria problemas de deglutição e articulação.

Avaliações de alguns pacientes adultos contêm queixas de alterações na voz após a amigdalectomia. De fato, a amigdalectomia pode afetar a voz, e isso foi comprovado por diversos estudos que confirmaram o aumento do tamanho da orofaringe após a cirurgia e algumas alterações nas características de ressonância do trato vocal. Foi estabelecido que alguns pacientes apresentam aumento na frequência do som (formantes) na faixa de até 2 kHz e aumento nos harmônicos da voz na faixa de frequência de cerca de 4 kHz. Portanto, o timbre da voz pode mudar.

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Cuide após o procedimento

O pós-operatório imediato exige acompanhamento médico do estado do paciente para não deixar passar despercebido o desenvolvimento de sangramento, cujo risco, segundo estatísticas clínicas, é de cerca de 1,5-2%.

Após a operação, os pacientes devem deitar-se de lado e a secreção da ferida não pode ser engolida (deve ser cuspida). Quando é possível beber após a remoção das amígdalas, o médico decide após examinar as feridas na garganta e determinar a quantidade de sangue na secreção. Como regra, nas primeiras cinco a seis horas, os pacientes são proibidos não apenas de falar, mas também de engolir qualquer coisa: quando as cordas vocais estão tensas e ocorrem movimentos de deglutição, os músculos da laringe ficam tensos e sua contração se espalha para os vasos sanguíneos, o que cria os pré-requisitos para o sangramento.

A reabilitação e a recuperação após a remoção das amígdalas podem levar um mês ou mais: tanto o método de remoção das amígdalas quanto as características individuais dos pacientes influenciam. No entanto, a licença médica após a remoção das amígdalas é concedida por uma instituição médica por 14 dias.

A dor de garganta persiste por aproximadamente duas semanas após a cirurgia. Para evitar trauma adicional nas feridas pós-operatórias, segue-se uma dieta pós-amigdalectomia por 7 a 10 dias, que envolve a ingestão de alimentos homogeneizados não quentes.

O que comer após a amigdalectomia? Você pode comer mingau líquido, purês de vegetais e frutas, caldos, sopas cremosas, etc. Você pode comer mousses e sorvetes após a amigdalectomia; você pode beber geleia, sucos, compotas, leite, leite fermentado cozido e kefir após a amigdalectomia. Você também deve beber água suficiente para manter a homeostase normal do corpo.

O que é proibido após a amigdalectomia? Você não pode comer alimentos sólidos quentes, beber chá quente ou outras bebidas quentes. Alimentos picantes, apimentados, azedos e, claro, álcool são absolutamente proibidos após a amigdalectomia. Até que as feridas pós-operatórias estejam completamente cicatrizadas, atividades físicas intensas são proibidas (qualquer treinamento esportivo, aulas de ginástica); você não pode tomar banho quente, ir à sauna ou tomar sol na praia. E, provavelmente, você mesmo pode adivinhar o que os médicos responderão à pergunta: é possível fumar após a amigdalectomia?

Em geral, se você sofre frequentemente de amigdalite, lembre-se: esse problema tem solução. E, na maioria dos casos, a vida após a amigdalectomia pode se tornar mais saudável — sem a incômoda dor de garganta e uma série de outras consequências negativas da amigdalite crônica.

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Erros médicos durante a remoção das amígdalas

Erros médicos durante a remoção das amígdalas podem causar complicações graves e, infelizmente, ninguém está imune a elas.

Em primeiro lugar, são queimaduras intraoperatórias durante eletrocoagulação de alta frequência, ablação a laser e outros procedimentos eletrocirúrgicos, bem como lesões dentoalveolares.

A hipersalivação (aumento da produção de saliva) ocorre quando a glândula salivar submandibular, localizada perto das amígdalas, é afetada.

As tonsilas palatinas são inervadas por ramos da divisão maxilar do nervo trigêmeo e do nervo glossofaríngeo. Devido à lesão do ramo maxilar – devido à ressecção excessiva de tecido durante a amigdalectomia – a passagem dos impulsos nervosos para a articulação temporomandibular pode ser interrompida, o que causa dificuldades na mastigação e na abertura e fechamento da boca.

O nervo glossofaríngeo inerva o terço posterior da língua, proporcionando, em especial, sensações gustativas, e quando esse nervo é danificado, o sentido do paladar é reduzido ou perdido.

O palato mole é inervado pelos ramos do plexo nervoso faríngeo, cuja lesão limita a elevação do palato mole, com o desenvolvimento de sua paresia parcial. Como resultado, os pacientes apresentam regurgitação nasofaríngea – o fluxo reverso do conteúdo do esôfago para a nasofaringe.

A retomada do crescimento do tecido nas amígdalas também pode ocorrer se, durante a cirurgia, o cirurgião, por erro ou descuido, não tiver removido completamente as amígdalas.