Cirurgia para remover as amígdalas (amigdalectomia)

A amigdalectomia (remoção das amígdalas) requer habilidades cirúrgicas especiais, precisão de manipulação, capacidade de operar com reflexo faríngeo aumentado e, frequentemente, com sangramento abundante. Cada cirurgião experiente possui seu próprio estilo operatório e técnicas próprias, desenvolvidas ao longo da prática.

Preparando-se para amigdalectomia

A preparação para a amigdalectomia envolve o exame do estado do sistema de coagulação sanguínea (coagulograma, tempo de sangramento, parâmetros do hemograma, incluindo o número de plaquetas, etc.), juntamente com uma série de outros exames laboratoriais padrão para qualquer intervenção cirúrgica, o que representa um fator de risco para possível sangramento e outras complicações. Se esses parâmetros se desviarem dos limites normais, a causa é examinada e medidas são tomadas para restaurá-los aos níveis normais.

Anestesia

Na grande maioria dos casos, a amigdalectomia em adolescentes e adultos é realizada sob anestesia local. A moderna tecnologia de anestesia geral permite que essa operação seja realizada em qualquer idade. Para anestesia local, utiliza-se uma solução de novocaína, trimecaína ou lidocaína a 1%. Antes da operação, é realizado um teste intradérmico para verificar a sensibilidade do anestésico utilizado. Em caso de aumento da sensibilidade, a operação pode ser realizada sob infiltração compressiva da região peritonsilar com solução isotônica de cloreto de sódio. Se possível, deve-se evitar a anestesia de aplicação, especialmente a de pulverização, pois bloqueia os receptores táteis da laringofaringe, o que contribui para o fluxo sanguíneo para a laringe e o esôfago. Adicionar adrenalina à solução anestésica também é indesejável, pois causa espasmo vascular temporário e, após a remoção da amígdala, cria a ilusão de ausência de sangramento, o que pode ocorrer já na enfermaria devido à cessação do efeito da adrenalina.

A anestesia infiltrativa é realizada com uma seringa de 10 ml e uma agulha longa com fio, fixada ao dedo do cirurgião (para evitar que a agulha entre na garganta caso "salte" acidentalmente da seringa). A cada injeção, são administrados 3 ml de anestésico, tentando-se criar um depósito dessa substância atrás da cápsula amigdaliana. Recomenda-se também administrar anestésico no polo inferior (área em cuja projeção as amígdalas são excisadas) e na parte média do arco posterior. A anestesia administrada cuidadosamente permite uma operação praticamente indolor e sem pressa em ambas as amígdalas, com consequente hemostasia. Alguns autores recomendam a realização da operação "em campo seco", na qual, em vez de uma colher raspadora, utiliza-se uma bola de gaze fixada em uma pinça de Mikulich para separar as amígdalas, o que serve para separar a amígdala dos tecidos subjacentes e, simultaneamente, secar o campo cirúrgico.

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Técnica para amigdalectomia

A seguir, abordaremos as regras gerais da amigdalectomia, que podem ser úteis para cirurgiões otorrinolaringologistas iniciantes. Em termos técnicos, a amigdalectomia consiste em várias etapas. 5 a 7 minutos após a anestesia, um bisturi de ponta afiada é usado para fazer uma incisão ao longo de toda a espessura da membrana mucosa (mas não mais profunda!) entre o arco anterior (ao longo de sua borda posterior) e as tonsilas palatinas. Para isso, a amígdala é agarrada com uma pinça com uma cremalheira ou pinça Brunings mais próxima do polo superior e puxada para dentro e para trás. Essa técnica endireita e estica a prega da membrana mucosa localizada entre o arco e a amígdala, o que facilita a incisão até a profundidade especificada. A incisão é feita ao longo dessa prega, do polo superior da amígdala até a raiz da língua, tomando cuidado para não "pular" o bisturi sobre o arco, para não lesioná-lo. Ao mesmo tempo, a prega triangular da membrana mucosa localizada na extremidade inferior do arco palatino anterior também é dissecada. Se não for dissecado com bisturi, para liberar o polo inferior, ele é dissecado com tesoura antes de cortar a amígdala com uma alça. Após o corte da mucosa ao longo do arco anterior, uma ação semelhante é realizada em relação à mucosa localizada no polo superior da amígdala, com uma transição para a prega da mucosa situada entre a borda posterior do arco palatino posterior e a amígdala; esta incisão também é realizada no polo inferior da amígdala.

O próximo passo é separar a amígdala dos arcos. Para isso, utilize a extremidade em gancho da colher raspadora, que é inserida na incisão previamente feita entre o arco anterior e as amígdalas palatinas, aprofunde-a e, com movimentos suaves para cima e para baixo ao longo do arco, pressionando cuidadosamente contra a amígdala, separe-a do arco anterior. Deve-se notar aqui que uma incisão corretamente feita e a separação não forçada do arco da amígdala permitem evitar a ruptura do arco, o que frequentemente ocorre em cirurgiões inexperientes com aderência cicatricial do arco à cápsula amigdaliana. Nesses casos, não se deve forçar a separação do arco da amígdala usando um gancho raspador, pois isso inevitavelmente leva à ruptura do arco. Se for detectada fusão cicatricial do arco com a amígdala, a cicatriz é dissecada com tesoura, pressionando contra a amígdala, após a secagem da cavidade cirúrgica com uma bola de gaze. Uma manipulação semelhante é realizada em relação ao arco posterior. A etapa mais importante desta parte da intervenção cirúrgica é o isolamento extracapsular do polo superior da tonsila, visto que tudo o que se segue não apresenta dificuldades técnicas específicas. Com a estrutura normal das tonsilas palatinas, o isolamento do polo superior é realizado por separação preliminar do fórnice do nicho com uma espátula raspadora em forma de gancho e posterior abaixamento com uma colher raspadora. Certas dificuldades com o isolamento do polo superior surgem na presença de uma fossa supratindalar, na qual se localiza um lobo da tonsila. Neste caso, a espátula raspadora é inserida alta ao longo da parede lateral da faringe, entre os arcos palatinos, com a convexidade lateral, e o lobo acima mencionado é removido medialmente e para baixo com um movimento de varredura. Em seguida, fixando a tonsila com pinças 1 ou 2, puxando-a ligeiramente medialmente e para baixo, separa-a do seu nicho com uma colher raspadora, movendo gradualmente a colher entre ela e a parede do nicho e movendo-a na direção medial. Não há pressa nesta fase. Além disso, se o sangramento interferir, a separação deve ser interrompida e a parte liberada do nicho deve ser seca com uma bola de gaze seca, pinçada com uma pinça de Mikulich e um suporte. Para evitar a aspiração de gaze ou algodão, da amígdala cortada, etc., todos os objetos "livres" na cavidade oral e na faringe devem ser fixados com segurança com pinças com trava. Por exemplo, é impossível cortar as amígdalas palatinas com uma alça, fixando-as apenas com a força da mão com uma pinça de Bruenigs, que não possui trava. Se necessário, o vaso sangrante é clipado com uma pinça de Pean ou Kocher e, se necessário, é ligado ou submetido a diatermocoagulação. Em seguida, o isolamento da amígdala é concluído até a base, incluindo seu polo inferior, de modo que ela permaneça fixada apenas em um retalho de mucosa. Em seguida, para obter a hemostasia,Alguns autores recomendam recolocar a amígdala palatina separada (mas ainda não removida) em seu nicho e pressioná-la por 2 a 3 minutos. A explicação para essa técnica baseia-se na suposição de que, na superfície da amígdala removida (especificamente em sua parte posterior, voltada para o nicho), são liberadas substâncias biologicamente ativas que aumentam a coagulação sanguínea e promovem a formação mais rápida de trombos.

A etapa final da remoção da amígdala é a excisão da amígdala com um amigdalótomo em alça. Para isso, uma pinça com suporte é inserida na alça do amigdalótomo, com a ajuda da qual a amígdala palatina, pendurada em uma haste, é segurada com segurança. Ao puxá-la com a pinça, a alça é colocada sobre ela e avançada até a parede lateral da faringe, garantindo que a alça não prenda parte da amígdala, mas apenas cubra uma parte da membrana mucosa. Em seguida, a alça é apertada lentamente, comprimindo e esmagando os vasos em seu caminho, e com um esforço final a amígdala é excisada e enviada para exame histológico. Em seguida, é realizada a hemostasia. Para isso, uma grande bola de algodão seca, fixada com uma pinça de Mikulich, é inserida no nicho e pressionada contra suas paredes por 3 a 5 minutos, durante os quais, em geral, o sangramento de pequenas arteríolas e capilares cessa. Alguns autores praticam o tratamento de nichos com uma bola de gaze com álcool etílico, citando essa técnica como a capacidade do álcool de coagular pequenos vasos.

Complicações

Quando ocorre sangramento de vasos maiores, manifestado por um fino fluxo sanguíneo pulsante, o local do sangramento, juntamente com os tecidos circundantes, onde a extremidade do vaso sangrante deveria estar localizada, é pinçado e amarrado com fio de seda (que não é tão confiável) ou suturado, trazendo a extremidade da pinça acima da ligadura. Se a origem do sangramento não puder ser determinada ou vários vasos pequenos estiverem sangrando simultaneamente, ou toda a parede do nicho, o nicho é tamponado com uma gaze, enrolada em uma bola de acordo com o tamanho do nicho, embebida em uma solução de novocaína com adrenalina e firmemente fixada por sutura dos arcos palatinos acima dele – outra razão, além da funcional, para a necessidade de preservar cuidadosamente os arcos palatinos intactos. Se a operação for realizada de forma que um ou ambos os arcos palatinos sejam removidos juntamente com a amígdala e houver necessidade de estancar o sangramento do nicho, pode-se utilizar uma pinça especial, cuja extremidade, com uma bola de gaze fixada, é inserida no nicho da amígdala e a outra é colocada na região submandibular, na projeção do nicho sangrante, e pressionada contra a pele. A pinça causa desconforto significativo ao paciente, por isso é aplicada por no máximo 2 horas. Se os procedimentos acima não estancarem o sangramento, que se torna ameaçador, recorre-se à ligadura da artéria carótida externa.

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Ligadura da artéria carótida externa

Ao ligar a artéria carótida externa, o espaço operatório está localizado principalmente na área da fossa carótida ou triângulo da artéria carótida, limitado internamente e abaixo pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, internamente e acima pelo ventre posterior do músculo digástrico, que serve como continuação do ventre anterior deste músculo, conectados entre si por um tendão intermediário preso ao osso hióide, e atrás pela borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.

A operação é realizada sob anestesia local infiltrativa com o paciente deitado de costas e a cabeça voltada para o lado oposto ao operado. A pele e o músculo subcutâneo do pescoço são incisados ao longo da borda externa do músculo esternocleidomastoideo na área do triângulo carotídeo, partindo do ângulo da mandíbula inferior até o meio da cartilagem tireoide. Sob os retalhos separados de pele e músculo subcutâneo do pescoço, encontra-se a veia jugular externa, que é afastada ou ressecada entre duas ligaduras. Em seguida, a fáscia superficial do pescoço é dissecada e, partindo da borda anterior, o músculo esternocleidomastoideo é isolado, que é deslocado para fora com um afastador conveniente para esse fim (por exemplo, um afastador de Farabeuf).

A fáscia profunda do músculo esternocleidomastóideo é dissecada ao longo de uma sonda ferruginosa de baixo para cima ao longo de toda a ferida. Ao nível do corno maior do osso hioide, determinado por palpação, que está localizado na parte média da ferida, dois ganchos rombos são instalados e, após mover o músculo esternocleidomastóideo para fora, o nervo hipoglosso é encontrado na parte superior e ligeiramente abaixo do tronco venoso tireoglosso-facial, que é movido para baixo e para dentro. No triângulo formado pelo nervo hipoglosso, a veia jugular interna e o referido tronco venoso ao nível do corno maior do osso hioide, a artéria carótida externa é encontrada ao longo das colaterais e ramos que se estendem a partir dela. O nervo laríngeo superior passa obliquamente sob a artéria. Após o isolamento da artéria, ela é verificada por meio de clampeamento com uma pinça macia e verificação da ausência de fluxo sanguíneo nas artérias facial e temporal superficial. A ausência de pulsação nessas artérias indica que a artéria carótida externa foi identificada corretamente. Em seguida, a artéria carótida externa é ligada com duas ligaduras.

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