Neurossonografia

A neurossonografia é um ramo do diagnóstico por ultrassom que estuda o cérebro de recém-nascidos. Atualmente, é parte integrante do exame tradicional em neonatologia e neurologia perinatal, sem o qual nenhum exame por um neurologista pediátrico e/ou neonatologista pode ser realizado. A técnica é inofensiva, pode ser usada repetidamente, permite avaliar a estrutura do cérebro, o estado das vias do líquido cefalorraquidiano e identificar diversas alterações patológicas (hemorragias e lesões isquêmicas, anomalias congênitas, alterações no cérebro durante infecções). A neurossonografia permite determinar o substrato morfológico dos distúrbios neurológicos que ocorrem no período perinatal e mudou radicalmente a opinião dos neurologistas sobre a frequência de patologias vasculares do cérebro em recém-nascidos. Frequentemente, com uma ultrassonografia cerebral normal, há sintomas neurológicos pronunciados, que são baseados em distúrbios cerebrovasculares. Observa-se que 40-60% das crianças apresentam distúrbios neurológicos de gênese vascular.

Danos cerebrais em recém-nascidos frequentemente não são apenas a causa de condições críticas no período neonatal precoce e da formação de várias síndromes de encefalopatia perinatal (PEP), mas também determinam o prognóstico de vida. Em neurologia pediátrica, acreditava-se tradicionalmente que danos cerebrais de origem vascular eram extremamente raros. No entanto, nos últimos anos, a introdução de métodos de pesquisa ultrassonográfica na prática clínica mostrou que as origens das patologias vasculares em adultos frequentemente se encontram na infância, e muitas delas no período perinatal. De acordo com dados modernos, até 70-80% das doenças do sistema nervoso que levam à incapacidade e à má adaptação em crianças são causadas por fatores perinatais.

O diagnóstico nosológico precoce de lesão cerebral em recém-nascidos é complicado pela similaridade das manifestações neurológicas clínicas em diversas condições patológicas, associada à imaturidade anatômica e funcional do sistema nervoso e à resposta inespecífica do cérebro a diversos processos patológicos intrauterinos. Entre as lesões cerebrais que causam o desenvolvimento de encefalopatia perinatal em crianças no primeiro ano de vida, destacam-se atualmente: distúrbios hipóxico-isquêmicos, hemorragias intracranianas e lesões tóxico-infecciosas. Isquemia cerebral e hemorragias intracranianas podem ser combinadas, e lesões infecciosas podem ser acompanhadas tanto por hemorragias quanto por isquemia.

O uso do efeito Doppler permitiu realizar um estudo não invasivo do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais, uma vez que seus distúrbios são a principal causa de dano cerebral hemorrágico-isquêmico perinatal.

A neurossonografia de recém-nascidos é realizada na maternidade, no departamento de patologia neonatal e no departamento de cuidados com bebês prematuros, usando dispositivos portáteis. A varredura cerebral de crianças em estado grave (na unidade de terapia intensiva ou unidade de reanimação) é realizada em incubadoras. A gravidade da condição não é uma contraindicação para a neurossonografia. Preparação especial de medicamentos e anestesia não são necessárias. Se o médico tiver apenas um scanner fixo na clínica infantil, o exame será realizado no horário agendado na sala de ultrassonografia, na maternidade somente após tratamento sanitário especial da sala e do dispositivo (de acordo com o regime sanitário e epidemiológico). O exame ultrassonográfico de triagem deve ser realizado para cada criança na alta da maternidade e, em seguida, é repetido com 1 mês de vida, quando a criança é levada pela primeira vez à clínica infantil para uma consulta com um pediatra ou neurologista infantil. A neurossonografia subsequente é realizada de acordo com as indicações, dependendo dos sintomas clínicos ou para avaliar a dinâmica do tratamento.

Para realizar neurossonografia em recém-nascidos e crianças pequenas, são utilizados aparelhos de ultrassom que operam em tempo real, sensores com frequência de varredura de 3,5 a 14 MHz. Para recém-nascidos e crianças de até três meses de vida, um sensor de 7,5 MHz é ideal; a partir dos 3 meses de idade, 3,5 a 5 MHz; após 9 meses, quando a fontanela maior está coberta por uma estrutura membranosa e/ou completamente fechada, 2 a 3,5 MHz. Ao utilizar sensores lineares de 7,5 a 10 MHz, é possível uma avaliação detalhada das seções anteriores do espaço subaracnóideo. O modo de varredura triplex em tempo real é ideal, pois permite ao pesquisador, independentemente do estado emocional da criança, obter as informações necessárias na tela do monitor do aparelho de ultrassom em um curto período de tempo.

As indicações para exame neurossonográfico são:

1. Hidrocefalia (aumento da cabeça).
2. Hematoma intracraniano.
3. Dano cerebral devido à hipoxemia.
4. Meningocele e outras anomalias congênitas.
5. Síndrome convulsiva.

Indicações para neurossonografia

Técnica de neurossonografia

A neurossonografia padrão é realizada através da fontanela grande (anterior), na qual um sensor de ultrassom é colocado para obter imagens nos planos frontal (coronário), sagital e parassagital. Quando o sensor é posicionado estritamente ao longo da sutura coronária, são obtidos cortes no plano frontal e, em seguida, girando o sensor em 90°, são obtidos cortes nos planos sagital e parassagital. Inclinando o sensor para frente e para trás, direita e esquerda, uma série de cortes é obtida sequencialmente para avaliar as estruturas dos hemisférios direito e esquerdo.

Metodologia para realização de neurossonografia

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Tecnologia Doppler para exame cerebral em crianças

Atualmente, a neonatologia utiliza sistemas de duplex Doppler que permitem a visualização de um vaso em um corte ultrassonográfico do cérebro, a instalação de um volume de controle em seu lúmen e a obtenção de um Dopplergrama que reflete o fluxo sanguíneo nesse vaso. Dispositivos de ultrassom com mapeamento Doppler colorido (de potência) (CDM) permitem escolher a posição ideal para a colocação do volume de controle em grandes artérias cerebrais, a fim de medir a velocidade com erro mínimo, além de obter uma imagem dos vasos venosos do cérebro.

Dopplerografia do cérebro em crianças

Semiótica ultrassonográfica de doenças vasculares

Entre as patologias neurológicas em recém-nascidos, um lugar significativo é ocupado por distúrbios da hemodinâmica cerebral na forma de alterações hemorrágicas e isquêmicas, cuja frequência e localização dependem da gravidade da imaturidade morfofuncional do sistema nervoso central e da imperfeição dos mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral. Lesões hemorrágicas e isquêmicas do cérebro podem ser observadas em diferentes combinações.

Sinais ultrassonográficos de distúrbios vasculares

Alterações na hemodinâmica cerebral associadas ao crescimento e desenvolvimento infantil

Os parâmetros do fluxo sanguíneo cerebral de um recém-nascido saudável são determinados principalmente pela idade gestacional e pela presença (ou ausência) de um canal arterial hemodinamicamente significativo e funcional. A persistência deste último é acompanhada por uma descarga sanguínea na circulação pulmonar com depleção do fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais, caracterizada por baixa velocidade diastólica e, às vezes, uma alteração na velocidade sistólica. Normalmente, com o aumento da idade gestacional e pós-natal e do peso durante os primeiros meses de vida, observa-se um aumento gradual nos parâmetros da VBF, uma diminuição da PI e da RI nas artérias e um aumento na velocidade média em grandes coletores venosos. As maiores alterações ocorrem nos primeiros 2 a 4 dias de vida, o que está associado ao fechamento das comunicações fetais e à diminuição gradual da resistência dos vasos cerebrais.

Alterações na hemodinâmica cerebral e no crescimento infantil

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Hemodinâmica do cérebro em lesões perinatais

Recém-nascidos com lesão cerebral hipóxico-isquêmica (isquemia cerebral) de gravidade I-II são geralmente caracterizados pelos mesmos padrões de alterações na hemodinâmica cerebral que recém-nascidos saudáveis, porém com velocidades de fluxo sanguíneo linear mais baixas (diastólicas em maior extensão). A partir do terceiro dia de vida, não foram observadas diferenças confiáveis nas velocidades lineares do fluxo sanguíneo cerebral em recém-nascidos saudáveis e crianças com isquemia de gravidade II, o que refletiu a reversibilidade dos distúrbios detectados e sua natureza "funcional".

Hemodinâmica cerebral e dano cerebral perinatal

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