Epilepsia mioclónica progressiva.

A epilepsia mioclonica progressiva é uma síndrome polietiológica. Atualmente, foram identificadas cerca de 15 formas nosológicas que se combinam com a epilepsia mioclonica progressiva. A epilepsia mioclonica progressiva é uma síndrome complexa que inclui uma combinação de mioclonia, epilepsia, comprometimento cognitivo e vários outros distúrbios neurológicos (mais frequentemente ataxia cerebelar) com um curso progressivo.

Tríade diagnóstica da epilepsia mioclônica progressiva:

1. Crises mioclônicas.
2. Crises tônico-clônicas.
3. Distúrbios neurológicos progressivos (geralmente ataxia e demência).

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Doenças em que ocorre epilepsia mioclônica progressiva

A epilepsia mioclônica progressiva ocorre nas seguintes doenças:

1. Doença de Unverricht-Lundborg:
   • 1. "Mioclonia báltica";
   • 2. "Mioclonia mediterrânea".
2. Doença de Lafora.
3. Atrofia dento-rubro-pálido-Lewis.
4. Lipofuscinose ceróide:
   • 1. Infantil tardio;
   • 2. Intermediário;
   • 3. Juvenil;
   • 4. Adultos.
5. Doença de Gaucher tipo 3.
6. Sialidose tipo 1.
7. Salidose tipo 2, galactosialidose.
8. Síndrome MERRF.
9. Gangliosidose GM2 (tipo III).

Doenças que beiram a mioclonia-epilepsia progressiva (combinação de epilepsia e mioclonia):

1. Combinação de epilepsia primária e mioclonia familiar (rara)
2. Doença de Tay-Sachs
3. Fenilcetonúria
4. Lipofuscinose neonatal (síndrome de Santavuori-Haltia)
5. Panencefalite esclerosante subaguda
6. Doença de Wilson-Konovalov
7. Doença de Creutzfeldt-Jakob

Condições agudas nas quais pode ocorrer epilepsia mioclônica:

1. Intoxicação com brometo de metila, bismuto, estricnina.
2. Encefalite viral.

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Doença de Unverricht-Lundborg

Esta doença é descrita em dois subgrupos de pacientes. Uma forma foi identificada pela primeira vez na Finlândia e posteriormente denominada mioclonia do Báltico. A outra, no sul da França (Marselha), é atualmente denominada mioclonia do Mediterrâneo.

Os critérios diagnósticos para a doença de Unverricht-Lundborg incluem:

• O início da doença ocorre entre os 6 e os 15 anos (em 86% dos casos - entre os 9 e os 13 anos).
• Crises epilépticas tônico-clônicas.
• Mioclonia.
• EEG: paroxismos de picos ou complexos de ondas poliespículas com frequência de 3-5 por segundo.
• Curso progressivo com adição de ataxia cerebelar grave e demência.

Mioclonia na doença de Unverricht-Lundborg, como em todas as epilepsias mioclônicas progressivas, refere-se à mioclonia cortical. Pode ser espontânea e observada em repouso, ou associada a movimentos (mioclonia de ação ou mioclonia de ação) e, portanto, impedir significativamente as atividades diárias do paciente. Contrações mioclônicas também são provocadas por estímulos sensoriais (mioclonias sensíveis a estímulos ou reflexas), como toque, luz, som, etc. A mioclonia pode ter distribuição diferente pelo corpo e variar em intensidade mesmo no mesmo paciente. Geralmente é assíncrona, pode predominar em um membro ou metade do corpo, com intensificação pode se espalhar para outras partes do corpo e, às vezes, ocorre como uma crise mioclônica generalizada com ou sem comprometimento mínimo da consciência. Na maioria dos pacientes, a mioclonia tem um curso progressivo.

A epilepsia na epilepsia mioclônica progressiva de Unverricht-Lundberg ocorre mais frequentemente na forma de crises clônico-tônico-clônicas generalizadas de curta duração, também chamadas de "cascata mioclônica". No estágio terminal da epilepsia mioclônica progressiva, o estado epiléptico clônico é frequentemente observado.

A maioria dos pacientes desenvolve ataxia cerebelar grave e demência.

Em pacientes com mioclonia mediterrânea (anteriormente conhecida como síndrome de Ramsay Hunt), as crises epilépticas e a demência são expressas de forma muito fraca e, em alguns casos, podem até estar ausentes. O gene responsável pela doença de Unverricht-Lundberg está localizado no cromossomo 21, o que foi confirmado em pacientes com a variante mediterrânea da doença.

Doença de Lafora

A doença é herdada de forma autossômica recessiva e começa na idade de 6 a 19 anos. A manifestação manifesta são crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas. Estas últimas são frequentemente combinadas com paroxismos occipitais parciais na forma de alucinações simples, escotomas ou distúrbios visuais mais complexos. Paroxismos visuais são um sinal característico da doença de Lafora, observados em 50% dos pacientes já nos estágios iniciais da doença. Após crises epilépticas, geralmente se desenvolve mioclonia grave de repouso e ação. A ataxia é frequentemente mascarada por mioclonia grave. O comprometimento cognitivo pode se manifestar já no início da doença. Transtornos mentais mais graves são característicos do estágio avançado da doença. Cegueira cortical transitória é possível. No estágio terminal, os pacientes ficam acamados e apresentam demência. A morte ocorre de 2 a 10 anos após o início da doença.

No EEG, nos estágios iniciais da doença, são detectados complexos individuais de espícula-onda ou poliespícula-onda. O fenômeno da fotossensibilidade é característico. À medida que a doença progride, a atividade principal diminui, o número das descargas paroxísticas mencionadas aumenta, surgem anomalias focais, especialmente nas regiões occipitais, e os padrões fisiológicos do sono noturno são gravemente perturbados. O EMG detecta mioclonia em repouso.

Diagnóstico. A microscopia óptica revela corpos de Lafora no córtex cerebral, tecido hepático e músculos esqueléticos. O método mais informativo e acessível é o exame de biópsias de pele, especialmente na região do antebraço.

Atrofia dento-rubro-pálido-Lewis

Trata-se de uma doença rara, herdada de forma autossômica dominante, caracterizada pela degeneração dos sistemas dento-rubral e pálido-Lewis. A patogênese baseia-se na presença de triplets CAG. A antecipação em gerações subsequentes e a expressividade clínica variável do defeito hereditário são características. A idade de início varia de 6 a 69 anos. A ataxia cerebelar é característica, combinada com distonia, coreoatetose e, às vezes, parkinsonismo. Epilepsia mioclônica progressiva e demência rapidamente progressiva são observadas em 50% dos casos. O principal problema diagnóstico é distinguir esta doença da coreia de Huntington. O EEG mostra surtos de ondas lentas e "ondas de pico" generalizadas.

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Lipofuscinose ceróide

A lipofuscinose ceroide (degeneração cerebroretiniana) é uma lipidose caracterizada pela deposição de lipopigmentos autofluorescentes no sistema nervoso central, hepatócitos, músculo cardíaco e retina. O principal defeito bioquímico subjacente à doença é desconhecido. A lipofuscinose ceroide é uma das causas da epilepsia mioclônica progressiva. Existem vários tipos de lipofuscinose ceroide: infantil, infantil tardia, juvenil precoce ou intermediária, juvenil e adulta.

O tipo infantil de Santavuori-Haltia se manifesta após 6 a 8 meses e, em sentido estrito, não pertence às epilepsias mioclônicas progressivas.

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Tipo infantil tardio de Jansky-Bilshovsky

A síndrome de Jansky-Strongielschowsky inicia-se entre 1 e 4 anos de idade com distúrbios do movimento, ataxia e distúrbios da fala. Retardo mental é típico. Crises epilépticas e mioclonias se desenvolvem. Aos 5 anos de idade, geralmente se desenvolve atrofia do nervo óptico. O curso é rapidamente progressivo. O EEG mostra atividade epiléptica na forma de espículas e complexos de "onda poliespícula". A microscopia eletrônica revela inclusões lisossomais granulares em biópsias de pele, nervos periféricos e mucosa retal.

Tipo Spielmeyer-Vogt-Sjogren Juvenil

A Spielme-yer-Vogt-Sjögren é comum nos países escandinavos. A doença inicia-se entre os 4 e os 14 anos de idade (em 70% dos casos, entre os 6 e os 10 anos) com diminuição da acuidade visual (retinite pigmentosa) e distúrbios mentais progressivamente progressivos. Após 2 a 3 anos, surgem sintomas extrapiramidais (lentidão de movimentos, tremor semelhante ao de Parkinson), ataxia cerebelar, mioclonia, insuficiência piramidal, ausências ou convulsões tônico-clônicas generalizadas. A mioclonia é claramente representada nos músculos faciais. A sequência dos sintomas pode variar. No estágio terminal da doença, as convulsões mioclônicas tornam-se quase constantes e frequentemente se desenvolve um estado epiléptico clônico. A morte geralmente ocorre por volta dos 20 anos de idade. O exame ultraestrutural da pele e dos linfócitos revela linfócitos do sangue periférico vacuolados e perfis característicos de inclusões intracelulares (intralisossômicas) na forma de "impressões digitais".

Forma adulta de Kufsa

A síndrome de Kufstein (KUFS) é uma doença rara. A idade de início da doença varia de 11 a 50 anos. Demência, ataxia cerebelar e discinesia se desenvolvem gradualmente. Crises epilépticas e mioclonias são observadas na fase terminal. Não há comprometimento visual. O desfecho letal ocorre aproximadamente 10 anos após o início da doença. Alterações patomorfológicas típicas são encontradas em biópsias cerebrais: inclusões intracelulares na forma de "impressões digitais" e grupos granulares osmofílicos. Ao examinar outros órgãos, o diagnóstico é mais difícil de estabelecer.

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Doença de Gaucher

A doença de Gaucher é conhecida em três formas: infantil (tipo I), juvenil (tipo II) e crônica (tipo III). Este último tipo de doença de Gaucher pode se manifestar como epilepsia mioclônica progressiva. A doença é causada por uma deficiência de beta-glicocerebrosidase e é caracterizada pelo acúmulo de glicocerebrosídeo em vários tecidos do corpo.

O início da doença varia da infância à idade adulta. A doença se manifesta como esplenomegalia, anemia e sintomas neurológicos na forma de paralisia supranuclear do olhar e/ou estrabismo, convulsões tônico-clônicas generalizadas ou parciais. Ataxia e deficiência intelectual moderada também são observadas nos estágios iniciais. À medida que a doença progride, desenvolvem-se paroxismos mioclônicos. O curso é progressivo. No EEG, são encontrados complexos multifocais de "onda poliespícula". Acúmulos de glicocerebrosídeo são encontrados em biópsias de vários órgãos, linfócitos circulantes e medula óssea, bem como na mucosa retal. O prognóstico da doença é caracterizado por uma variabilidade significativa.

Sialidose tipo I

A doença é baseada na deficiência de neuroaminidase. O tipo de herança é autossômica recessiva. A doença começa entre os 8 e 15 anos de idade. Os primeiros sintomas são frequentemente deficiência visual (cegueira noturna), mioclonia e crises epilépticas generalizadas. A inteligência geralmente não é afetada. A mioclonia é observada em repouso, aumenta com movimentos voluntários e ao toque. A estimulação sensorial provoca o desenvolvimento de mioclonia bilateral maciça. O sintoma mais típico é a mioclonia dos músculos faciais – espontânea, irregular, com localização predominante na região perioral. Ao contrário da mioclonia nos membros, a mioclonia facial persiste durante o sono. Ataxia e parestesia nos membros são frequentemente observadas. Um sintoma característico de "caroço de cereja" é encontrado no fundo do olho, às vezes – turvação do corpo vítreo. O curso é progressivo. A mioclonia está associada a complexos de espícula-onda generalizados no EEG. A deficiência de neuroamidase é detectada em culturas de linfócitos e fibroblastos. Na maioria dos casos (com raras exceções), a mioclonia progride rapidamente e leva à incapacidade do paciente.

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Sialidose tipo II

A sialidose tipo II (galactosialidose) é causada por deficiência de beta-galactosidase e foi descrita principalmente em japoneses. Apresenta-se com retardo mental, angioqueratoma, condrodistrofia, hepatoesplenomegalia e baixa estatura. Um sinal de "caroço de cereja" é observado no fundo do olho. Pode desenvolver síndrome de mioclonia-epilepsia progressiva.

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Síndrome MERRF

A síndrome MERRF ou "mioclonia-epilepsia com fibras vermelhas irregulares" refere-se às encefalomiopatias mitocondriais (citopatias mitocondriais). A doença é herdada pelo tipo mitocondrial e transmitida pela linhagem materna. A idade de início da síndrome MERRF varia de 3 a 65 anos. Além de mioclonia e convulsões generalizadas, observam-se demência progressiva, ataxia cerebelar e espasticidade; menos comuns são: atrofia do nervo óptico, perda auditiva neurossensorial, sintomas miopáticos e sinais clínicos e eletromiográficos de neuropatia periférica. A sequência de início dos sintomas na síndrome MERRF varia de caso para caso: distúrbios neurológicos, sensoriais e mentais podem ocorrer vários anos antes do início das crises epilépticas, mioclonia e ataxia. A expressividade clínica é altamente variável e polimórfica, mesmo dentro de uma mesma família. A gravidade da síndrome MERRF também é altamente variável. O EEG mostra atividade de fundo anormal em 80% dos casos; Complexos de espícula-onda em 73%. Potenciais evocados gigantes são observados em todos os casos. A neuroimagem (TC, RM) revela atrofia cortical difusa, lesões na substância branca de tamanho variável, calcificações nos gânglios da base e lesões corticais focais de baixa densidade. A biópsia do músculo esquelético revela uma característica patomorfológica: fibras vermelho-rasgadas. Em alguns casos, anormalidades mitocondriais são detectadas durante o exame da pele.

Gangliosidose GM2 tipo III

A doença é herdada de forma autossômica recessiva. A doença se baseia em uma deficiência da enzima hexosaminidase tipo A (como na doença de Tay-Sachs, mas não tão pronunciada e extensa). A doença começa a se manifestar na infância ou adolescência. Desenvolvem-se ataxia cerebelar e disartria, seguidas de demência, espasticidade, disfagia, distonia, crises epilépticas e mioclonia. Alguns pacientes apresentam um fenômeno atípico de "caroço de cereja" no fundo do olho. A doença progride lentamente ao longo de muitos anos. Alguns pacientes vivem até 40 anos.