Epilepsia - Causas

Causas de crises epilépticas

Qualquer dano cerebral pode ser a causa da formação de um foco epiléptico, mas em mais da metade dos pacientes com epilepsia, não há dano focal ou outras causas óbvias. Presume-se que, nesses casos, haja um dano oculto (microestrutural) ou desequilíbrio dos sistemas neurotransmissores excitatórios e inibitórios no cérebro. Os epileptologistas atualmente distinguem dois tipos de epilepsia:

1. idiopática, ou seja, não associada a nenhum dano focal e presumivelmente de natureza hereditária;
2. criptogênica, ou seja, epilepsia causada por uma lesão específica de natureza não genética, que pode posteriormente, em princípio, ser estabelecida.

Com a idade, a proporção de certas causas de crises epilépticas muda. Na infância, as crises são causadas principalmente por traumatismos cranioencefálicos, infecções (como meningite) ou febre. Na meia-idade, as crises são mais frequentemente associadas a traumatismos cranioencefálicos, infecções e uso de álcool, cocaína ou drogas. Em idosos, as causas mais comuns de crises são tumores cerebrais e derrames. No entanto, em qualquer idade, as crises associadas à epilepsia criptogênica são mais comuns.

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Causas genéticas de crises epilépticas

Pesquisas científicas e clínicas básicas estabeleceram a importância de fatores genéticos na origem da epilepsia. Fatores genéticos parecem ser particularmente importantes nas formas generalizadas de epilepsia, que incluem ausências, crises tônico-clônicas generalizadas ou crises mioclônicas. Parece que o defeito genético em si não causa epilepsia, mas altera a sensibilidade do cérebro, predispondo o indivíduo a desenvolvê-la. Às vezes, várias alterações genéticas, ou uma combinação de um defeito genético e fatores ambientais, são necessárias para causar epilepsia. Com o tempo, muitas, talvez centenas, de mutações genéticas associadas à epilepsia serão descobertas. Embora relativamente poucas dessas mutações genéticas tenham sido identificadas até o momento, esta é uma das áreas de pesquisa científica que mais cresce. À medida que a predisposição genética para convulsões for melhor caracterizada, as empresas farmacêuticas poderão desenvolver novos medicamentos antiepilépticos, mais eficazes e seguros.

Familiares de pacientes com formas idiopáticas de epilepsia apresentam maior risco de crises epilépticas em comparação com outros indivíduos. No entanto, como a penetrância dos genes que determinam o desenvolvimento da epilepsia é bastante baixa, a maioria dos familiares não desenvolve a doença. Algumas formas de epilepsia causadas por lesões cerebrais focais de natureza não genética podem, no entanto, estar associadas a uma predisposição geneticamente determinada, o que, por exemplo, aumenta a probabilidade de desenvolver crises epilépticas após um traumatismo cranioencefálico.

Lesão cerebral traumática

O traumatismo cranioencefálico (TCE) tem aumentado como uma epidemia nas últimas décadas. O traumatismo cranioencefálico é uma das principais causas de epilepsia. No entanto, a maioria das pessoas que sofreram um TCE não desenvolve epilepsia porque o TCE deve ser grave o suficiente para causar dano cerebral permanente e causar epilepsia. A epilepsia geralmente ocorre após um traumatismo cranioencefálico penetrante ou um traumatismo cranioencefálico fechado grave que causa coma prolongado e amnésia. A concussão, que geralmente causa uma breve perda de consciência, geralmente não causa epilepsia. Ter uma convulsão no momento do trauma não significa necessariamente que a epilepsia se desenvolverá mais tarde. Nesses casos, os medicamentos antiepilépticos devem ser prescritos apenas por um curto período, e um teste de abstinência pode ser realizado para avaliar a necessidade de uso contínuo. A epilepsia pós-traumática pode se manifestar vários anos após o trauma. Algoritmos especiais foram desenvolvidos para prever a probabilidade de desenvolver epilepsia após um traumatismo cranioencefálico.

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Tumores cerebrais

Tumores cerebrais são uma causa grave, embora relativamente rara, de crises epilépticas. Tumores benignos e malignos podem causar crises, incluindo meningiomas, astrocitomas benignos ou malignos, glioblastomas, oligodendrogliomas, gangliogliomas, linfomas e tumores mesentéricos. As crises induzidas por tumores são geralmente de natureza focal (parcial) e suas manifestações dependem da localização do tumor. Com algumas exceções, como o ganglioglioma, as crises geralmente não são geradas pelas próprias células tumorais, mas pelo tecido circundante irritado pelo tumor. Crises focais causadas por tumores cerebrais são difíceis de tratar. Às vezes, o único objetivo realista do tratamento é bloquear a generalização secundária. Com o tratamento bem-sucedido do tumor, as crises geralmente se tornam menos frequentes e menos graves. Os pacientes devem ser alertados de que a remoção completa ou parcial do tumor por cirurgia, radioterapia ou quimioterapia nem sempre resulta na regressão completa das crises epilépticas. Portanto, a necessidade de terapia antiepiléptica pode persistir por um longo período. Em um paciente com tumor cerebral, uma mudança inexplicável na frequência ou natureza das convulsões sempre requer exame adicional.

Infecções

Crises epilépticas em crianças e adultos são frequentemente causadas por doenças infecciosas, principalmente meningite bacteriana, fúngica ou viral. As convulsões também ocorrem com danos diretos ao tecido cerebral em encefalites ou abscessos. Todas essas lesões infecciosas podem se manifestar em convulsões recorrentes. Na encefalite causada pelo vírus herpes simplex, que geralmente afeta o lobo temporal, a probabilidade de desenvolver crises epilépticas é especialmente alta. Infestações parasitárias (como a cisticercose) são uma das causas mais comuns de epilepsia em todo o mundo. Nos últimos anos, a importância da toxoplasmose como causa de convulsões em pacientes com AIDS aumentou.

AVC

Um foco epiléptico pode se formar na área do cérebro onde um AVC causa dano parcial, mas não morte celular. Aproximadamente 5 a 15% das convulsões ocorrem na fase aguda de um AVC (mais frequentemente em AVCs embólicos e hemorrágicos), mas apenas menos da metade desses pacientes desenvolve epilepsia persistente posteriormente. As convulsões induzidas por AVC são geralmente focais ou secundariamente generalizadas. Às vezes, o dano vascular cerebral não é clinicamente evidente devido ao pequeno tamanho do foco ou à sua localização em uma área funcionalmente silenciosa. Pequenos AVCs podem não ser lembrados pelos pacientes e podem não ser visualizados por ressonância magnética. Frequentemente, suspeita-se que um paciente com novas convulsões tenha tido um pequeno AVC, mas não é possível confirmar essa suposição ou determinar a localização do foco usando neuroimagem. O problema oposto ocorre em pacientes idosos com novas convulsões, nos quais a ressonância magnética quase sempre revela alterações focais difusas ou pequenas na substância branca associadas a danos em pequenos vasos cerebrais. Atualmente, não há como determinar se as convulsões estão relacionadas a esses microinfartos ou não.

Crises epilépticas causadas por displasia

Displasia é um aglomerado de células cerebrais normais em uma área do cérebro incomum para essas células. Outros termos usados para descrever displasias incluem distúrbios de migração, heterotopias e anomalias do desenvolvimento. Os sinais que fazem com que os neurônios em desenvolvimento migrem para as áreas corretas do cérebro são mal compreendidos. É possível que algumas células cerebrais recebam instruções erradas e migrem apenas parte do caminho para o córtex. Talvez porque essas células não estejam cercadas por suas vizinhas habituais, elas escapem dos controles que normalmente inibem sua excitabilidade. As displasias são mais comuns do que se pensava anteriormente. Embora geralmente sejam invisíveis em tomografias computadorizadas, podem ser detectadas em ressonâncias magnéticas de alta resolução. As displasias variam em gravidade, desde microdisplasias invisíveis na ressonância magnética até uma síndrome displásica completa, como a esclerose tuberosa.

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Perturbação do equilíbrio bioquímico

Nem todas as convulsões são causadas por danos estruturais no cérebro. Desequilíbrios bioquímicos podem ser a causa das convulsões em casos em que a ressonância magnética não revela alterações. O desequilíbrio bioquímico no cérebro pode ser perturbado por uma série de substâncias ou fatores patológicos, incluindo álcool, cocaína, psicoestimulantes, anti-histamínicos, ciprofloxacino, metronidazol, aminofilina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, hipoglicemia, hipóxia, hiponatremia, hipocalcemia, insuficiência renal ou hepática e gravidez complicada.

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Hormônios

Algumas mulheres relatam uma conexão entre o desenvolvimento de convulsões e o ciclo menstrual. Além disso, durante a gravidez, as convulsões podem se tornar mais ou menos frequentes. Às vezes, as convulsões ocorrem ou se tornam mais graves durante a puberdade e podem diminuir durante a menopausa. Os hormônios sexuais femininos, especialmente os estrogênios e compostos relacionados, são capazes de regular a excitabilidade cerebral, o que explica a conexão entre hormônios e crises epilépticas. Infelizmente, não há como influenciar o equilíbrio hormonal de forma a proporcionar controle das crises a longo prazo.

Situações que provocam crises epilépticas

Embora a maioria das convulsões ocorra espontaneamente, existem certos fatores que podem desencadeá-las. Estes incluem a falta de doses de medicamentos antiepilépticos, certas fases do ciclo menstrual, gravidez, luzes piscantes, assistir televisão, jogar videogame, falta de sono, doenças intercorrentes e enxaquecas. Gatilhos menos comuns incluem certos sons, alimentos, estímulos sensoriais e mudanças de temperatura. Embora o estresse seja frequentemente citado como um gatilho, essa conexão não foi comprovada. Situações estressantes são comuns em nossa sociedade, mas a maioria não desencadeia convulsões. Portanto, não está claro por que situações estressantes desencadeiam convulsões em alguns casos e não em outros.

O consumo e a abstinência de álcool são gatilhos comuns para convulsões, assim como a abstinência repentina de sedativos e hipnóticos, como barbitúricos ou benzodiazepínicos. Muitos medicamentos comumente usados podem causar convulsões, mas não há evidências de que cafeína ou tabagismo possam desencadear convulsões, embora alguns pacientes relatem sensibilidade individual a essas substâncias. Gatilhos muito incomuns foram relatados, com alguns pacientes apresentando convulsões desencadeadas por certos odores, músicas e até mesmo pensamentos. Alguns gatilhos são erroneamente considerados gatilhos por serem coincidentes. Essa possibilidade é mais provável quando a convulsão ocorre mais de um dia após a exposição ao gatilho suspeito ou quando a convulsão ocorre apenas uma vez após a exposição ao gatilho. De fato, a maioria das convulsões ocorre sem nenhum gatilho.