Mediastinotomia

Um dos procedimentos da cirurgia torácica é a mediastinotomia (mediastino latino - mediastino  ₊  tomo grego - secção), que consiste em abrir acesso direto às estruturas anatômicas localizadas nas partes centrais da caixa torácica.

Indicações para o procedimento

Uma abordagem direta envolve uma incisão (incisão cirúrgica, dissecção de tecido), e uma mediastinotomia é uma incisão na parte superior do tórax, resultando em uma pequena abertura que leva ao  mediastino .

As principais indicações desse procedimento cirúrgico estão relacionadas ao diagnóstico. Em primeiro lugar, é necessário visualizar as formações patológicas e os linfonodos por meio de um endoscópio inserido no espaço mediastinal ou da palpação por um médico. E esse procedimento é chamado de mediastinoscopia. [1]

Em segundo lugar, trata-se de um estudo histológico (morfológico) de tecidos - uma biópsia, para a qual é necessária a colheita de uma amostra (biópsia). Somente a biópsia permite determinar a natureza das neoplasias do mediastino, e sua realização pelo método de aspiração transtorácica está longe de ser sempre bem-sucedida. [2]

Assim, a mediastinotomia pode ser necessária para a confirmação histológica do diagnóstico ou identificação de doenças suspeitas e condições patológicas suspeitas, incluindo:

• câncer de pulmão - especificando o estágio, o grau de metástases para os linfonodos e a ressecabilidade do tumor (de acordo com a nomenclatura geralmente aceita de envolvimento de linfonodos - mapa de estadiamento MD-ATS);
• linfomas localizados no mediastino (linfoblástico, células T, Hodgkin);
• carcinoma broncogênico;
• aumento dos gânglios linfáticos do mediastino  (que pode indicar neoplasia maligna);
• sarcoidose dos pulmões ;
• expansão do mediastino de etiologia desconhecida;
• mediastinite purulenta  ;
• hiperplasia e inchaço do timo (glândula do timo);
• tumores neurogênicos localizados no sulco paravertebral (paravertebral).

Além disso, o acesso de mediastinotomia é realizado para ressecção dos linfonodos afetados, bem como tratamento (com remoção de supuração e drenagem) do abscesso mediastinal e infecções do espaço faríngeo, que muitas vezes se espalham para o mediastino - para sua parte anterior e posterior partes. [3]

Através de uma mediastinotomia na região do pescoço, a glândula timo é removida - timectomia transcervical, e uma mediastinotomia anterior é usada para inserir eletrodos de marca-passo.

Preparação

Esse procedimento é realizado de maneira planejada e a preparação para o mesmo consiste na aplicação de um exame clínico geral de sangue e de um coagulograma. A mediastinotomia é realizada sob anestesia geral (intubação), então os pacientes são submetidos à eletrocardiografia.

Além disso, uma TC pré-operatória ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) do tórax é feita para esclarecer as características individuais da localização das estruturas anatômicas do mediastino, determinar metástases (se o paciente tiver uma neoplasia maligna) e selecionar a técnica ideal por atuar de acordo com o diagnóstico (estabelecido ou presumido). [4]

Recomenda-se não tomar anticoagulantes e antiinflamatórios não esteroidais uma semana antes do procedimento e parar de comer 6-10 horas antes.

Técnica mediastinotomia

Existem várias técnicas básicas para abertura cirúrgica de acesso direto ao mediastino.

Mediastinotomia anterior ou paraesternal: é feita uma pequena incisão transversal na região periesternal superior esquerda, acima do segundo espaço intercostal, com ressecção da cartilagem costal. Isso abre acesso ao espaço extrapleural (janela aortopulmonar) e áreas do mediastino anterior abaixo do arco aórtico. E para avaliar a condição dos linfonodos do lado direito, mediastinais anteriores ou hilares, uma abordagem anterior pode ser realizada na zona paraesternal direita superior. [5]

Após a realização de todas as manipulações necessárias, a incisão é suturada por planos com um curativo.

Mediastinotomia cervical - mediastinotomia cervical supraesternal de acordo com Razumovsky ou colar, ou seja, mediastinotomia de colar - é realizada por uma incisão transversal acima do esterno - ao longo do músculo esternocleidomastóideo até a superfície anterior da traquéia, paralela à borda do supraesternal (jugular) fossa. A fáscia superficial e o folheto superficial da própria fáscia do pescoço são dissecados, os músculos esterno-hióideo e esterno-tireoidiano são afastados e a folha profunda de sua própria fáscia é esfoliada (usando um dedo ou um instrumento rombudo), entrando na espaço em forma de fenda com fibra solta e se movendo para baixo - diretamente na parte anterior do mediastino. [6]

A mediastinotomia posterior é mais freqüentemente realizada à direita da coluna vertebral - ao lado dos músculos paravertebrais.

Contra-indicações para o procedimento

A mediastinotomia é contra-indicada em pacientes com história de:

• aneurisma ou dissecção da aorta ascendente;
• radioterapia na área mediastinal;
• operações cirúrgicas com dissecção do esterno (esternotomia).

A síndrome da veia cava superior é considerada uma contra-indicação relativa; um aumento significativo da glândula tireóide (bócio); uma história de mediastinite; mediastinoscopia e traqueostomia previamente realizadas. [7]

Complicações após o procedimento

A mediastinotomia pode ser complicada por sangramento, dificuldade em engolir e infecção e inflamação - com vermelhidão e inchaço do tecido. A infecção pode vir acompanhada de febre e formação de infiltrado inflamatório que, quando aumentado, pode comprimir a aorta ou artéria pulmonar.

Durante o procedimento, é possível a lesão dos nervos recorrentes da laringe, que se manifesta por rouquidão (passando ao longo do tempo). [8]

Obesidade, diabetes, tabagismo e consumo excessivo de álcool aumentam o risco de complicações.

Existem possíveis consequências após a mediastinotomia e procedimento de mediastinoscopia, tais como:

• pneumotórax (se a pleura estiver danificada e o ar entrar na cavidade pleural);
• quilotórax (vazamento de fluido linfático para o tórax quando o ducto linfático torácico e a pleura são danificados);
• danos aos órgãos do tórax - perfuração da traquéia ou esôfago;
• falta de ar e paralisia do diafragma (em caso de irritação ou lesão do nervo frênico do plexo cervical).

Cuide após o procedimento

Dependendo dos objetivos da mediastinotomia e do diagnóstico, a duração do procedimento varia de 30 minutos a duas horas.

Após a sua conclusão - se não houver complicações - os pacientes ficam internados por 24-48 horas. Os cuidados pós-procedimento incluem monitoramento de respiração, pulso e frequência cardíaca por hardware e monitoramento da temperatura corporal. Para dor intensa, são usados analgésicos ou AINEs. [9]

Em casa, de acordo com as instruções dadas pelo médico, deve-se seguir as regras dos anti-sépticos e monitorar a limpeza do curativo. Até que a sutura no local da incisão tenha cicatrizado, tomar banho quente, aumentar a atividade física e quaisquer atividades esportivas são contra-indicados. [10]

Avaliações

A mediastinotomia com biópsia pode fornecer informações importantes sobre doenças pulmonares e torácicas que não podem ser obtidas com outros métodos. E as revisões dos oncologistas confirmam a importância da confirmação histológica da disseminação nodal regional de um tumor maligno de pulmão realizada durante a mediastinotomia com mediastinoscopia - para a escolha da estratégia de tratamento mais adequada.