Mastocitose (urticária pigmentosa)

Mastocitose (sinônimo: urticária pigmentosa) é uma doença que se baseia no acúmulo de mastócitos em vários órgãos e tecidos, incluindo a pele. As manifestações clínicas da mastocitose são causadas pela liberação de substâncias biologicamente ativas durante a degranulação dos mastócitos. A doença é rara, ocorrendo igualmente em homens e mulheres, frequentemente em crianças (75%).

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Causas e patogênese da mastocitose

Não há um ponto de vista único sobre a origem da urticária pigmentosa. Ela é considerada uma consequência da proliferação benigna ou maligna de histiócitos, em comparação com a histiocitose, e classificada no grupo de tumores do tecido hematopoiético e linfoide (OMS, 1980). Presume-se o papel do fator de crescimento de mastócitos produzido por fibroblastos e queratinócitos e outras citocinas. Opiniões são expressas sobre a natureza nevoide do mastocitoma. Casos familiares da doença indicam um possível papel de fatores genéticos. Não há uma classificação universalmente aceita. Geralmente, é feita uma distinção entre as formas cutânea, sistêmica e maligna (leucemia de mastócitos).

Os mastócitos desempenham um papel importante no desenvolvimento da mastocitose. Na lesão, observa-se proliferação de mastócitos. Posteriormente, sob a influência de ativadores imunológicos (complexos imunes, anticorpos) e não imunológicos (medicamentos, calor, frio, fricção, pressão, raios UV, estresse emocional, alimentos, etc.), ocorre a desgranulação dos mastócitos e a liberação de histamina, peptidase e heparina. Sob a influência dessas substâncias biologicamente ativas, observa-se aumento da permeabilidade vascular, expansão de capilares, vênulas e arteríolas terminais, levando à diminuição da pressão, contração de grandes vasos sanguíneos, estimulação da secreção gástrica, etc.

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Histopatologia da mastocitose

A coloração peculiar dos elementos da mastocitose da pele é causada pelo aumento do número de melanócitos na epiderme e pela deposição de uma quantidade significativa de pigmento em suas fileiras inferiores, o que, aparentemente, pode ser explicado por complexas relações intercelulares entre melanócitos e mastócitos.

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Patomorfologia da mastocitose

A patohistologia da pele nesta doença varia de acordo com o quadro clínico. Nas formas maculopapular e telangiectásica, os basófilos teciduais localizam-se principalmente no terço superior da derme, ao redor dos capilares. São poucos, e o diagnóstico só pode ser feito após a coloração com azul de toluidina, que os colore metacromaticamente de rosa-lilás.

Na tinea nodular ou em placas, os basófilos do tecido formam grandes aglomerados semelhantes a tumores, infiltrando toda a derme e até mesmo a camada subcutânea.

As células são geralmente cuboidais, menos frequentemente fusiformes; seu citoplasma é maciço e eosinofílico.

Na mastocitose difusa, proliferações densas de basófilos teciduais, em forma de fita, com núcleos redondos ou ovais e citoplasma bem definido, estão presentes na derme superior. Os basófilos teciduais na urticária pigmentosa distinguem-se por uma composição complexa do componente carboidrato, que inclui heparina, mucopolissacarídeos neutros e contendo ácido siálico, sendo corados com azul de toluidina a pH 2,7 e apresentando reação PAS positiva.

Em todas as formas descritas de urticária pigmentada, com exceção da tedeangiectásica, granulócitos eosinofílicos podem ser encontrados entre os basófilos do tecido.

Nas formas de urticária pigmentada acompanhadas pela formação de vesículas ou bolhas, estas últimas localizam-se subepidérmica e, em elementos envelhecidos devido à regeneração da epiderme, intraepidérmica. As bolhas contêm basófilos teciduais e granulótipos eosinofílicos. A pigmentação nesta doença é causada por um aumento na quantidade de pigmento nas células da camada basal da epiderme e, menos frequentemente, pela presença de melanófagos na parte superior da derme.

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Sintomas de mastocitose

Existem duas formas de mastocitose: cutânea e sistêmica. A forma cutânea é subdividida em cutânea generalizada (urticária pigmentosa, telangiectasia persistente e manchada, mastocitose difusa) e mastocitoma (um tumor, geralmente solitário).

A urticária pigmentosa é a forma mais comum de mastocitose cutânea. No início da doença, frequentemente em crianças, aparecem manchas rosa-avermelhadas que coçam e que, com o tempo, se transformam em bolhas. As bolhas deixam manchas persistentes de cor marrom-acastanhada. Em adultos, a doença começa com a formação de manchas ou pápulas hiperpigmentadas. As manchas e pápulas são planas, com até 0,5 cm de diâmetro, têm formato arredondado, bordas bem definidas e superfície lisa, sem sinais de descamação. Localizam-se na pele do tronco, são poucas em número e apresentam coloração cinza-claro ou marrom-rosado. Com o tempo, as pápulas se espalham para outras áreas da pele (membros superiores e inferiores, rosto), apresentam formato esférico, coloração marrom-escura ou marrom-escura, às vezes com tonalidade vermelho-rosada. Muitas vezes, o processo cessa, persistindo por muitos anos, e pode então progredir para o desenvolvimento de eritrodermia, afetando órgãos internos, que termina em morte.

A urticária pigmentar em crianças é benigna. A doença começa com o aparecimento de erupções urticariformes com coceira, que após vários anos se transformam em elementos papulosos. No início da doença, bolhas (vesículas) podem aparecer na pele aparentemente saudável ou em manchas e pápulas, caracterizadas por inchaço e uma tonalidade rosa-avermelhada distinta. Clinicamente, a urticária pigmentar em crianças é caracterizada por um componente exsudativo claro. Às vezes, os elementos desaparecem sem deixar vestígios. O fenômeno da inflamação, ou fenômeno de Darier-Unna, é de grande importância: ao esfregar com os dedos, uma espátula ou uma picada de agulha, os elementos tornam-se edematosos, a cor rosa-avermelhada e a coceira da pele se intensificam. A exacerbação é observada após fricção, pressão, procedimentos térmicos (banhos quentes, insolação).

A forma cutânea pode se manifestar como erupções cutâneas maculopapulares, bolhosas, difusas, incluindo alterações eritrodérmicas, telangiectásicas, e também muito raramente como uma lesão isolada - mastocitoma. Na maioria das vezes, observam-se erupções cutâneas pequenas e papulares, que se espalham principalmente na infância. Localizam-se principalmente no tronco, um pouco menos frequentemente nos membros, raramente na face, têm contornos redondos ou ovais, cor marrom-avermelhada. Após o atrito, os elementos adquirem um caráter semelhante ao da urticária. Ao mesmo tempo, podem ocorrer formações nodulares, geralmente em número reduzido, com pigmentação mais intensa. As expulsões podem se fundir, formando placas e lesões difusas; em casos raros, adquirem um caráter paquidérmico com infiltração difusa pronunciada da pele.

A forma telangiectótica persistente manchada ocorre em adultos, parece sardas e pequenas telangiectasias são visíveis em um fundo pigmentado.

A mastocitose difusa é caracterizada pelo espessamento da pele, que apresenta consistência pastosa, coloração amarelada e assemelha-se a um pseudoxantoma. Observa-se aprofundamento das dobras cutâneas. As lesões localizam-se frequentemente na fossa axilar e nas pregas inguinais. Rachaduras e úlceras podem aparecer na superfície das lesões.

As formas vesiculares e atróficas também são descritas: as bolhas são tensas, com conteúdo transparente ou hemorrágico, células acantolíticas estão ausentes, o sintoma de Nikolsky é negativo.

A mastocitose nodular ocorre predominantemente em recém-nascidos e crianças nos primeiros 21 anos de vida.

Clinicamente, existem três tipos de mastocitose nodular: xantelasmoide, multinodular e nodular-confluente.

A variedade xantelasmoide é caracterizada por nódulos planos isolados ou agrupados ou elementos nodulares de até 1,5 cm de diâmetro, ovais e com bordas bem definidas. Os elementos apresentam consistência densa, superfície lisa ou casca de laranja e coloração amarelo-claro ou marrom-amarelado, o que os torna semelhantes a xantelasmas e xantomas.

Na mastocitose multinodular, múltiplos elementos nodulares hemisféricos, densos, com superfície lisa, medindo 0,5-1,0 cm de diâmetro, de coloração rosa, vermelha ou amarelada, estão espalhados por toda a pele.

A variedade nodular-confluente é formada como resultado da fusão de elementos nodulares em grandes conglomerados localizados em grandes dobras.

Na mastocitose nodular, independentemente de suas variedades, o fenômeno de Darier-Unna é pouco expresso ou não é detectado. A maioria dos pacientes apresenta dermografismo urticariforme. Um sintoma subjetivo característico é a coceira na pele.

A mastocitose sistêmica é caracterizada por danos aos órgãos internos. A doença se manifesta como leucemia de mastócitos (uma forma maligna de mastocitose).

A forma eritrodérmica, que também é rara, ocorre em adultos sem reações de bolhas, ao contrário das crianças.

As formas difusa-infiltrativa, heliangitática e eritrodérmica de mastocitose são consideradas doenças potencialmente sistêmicas.

A mastocitose bolhosa se desenvolve em crianças na primeira infância. Bolhas podem aparecer na superfície de erupções cutâneas maculopapulares ou lesões em placas; às vezes, são a única manifestação cutânea da doença (mastocitose bolhosa congênita), considerada de prognóstico menos favorável.

O mastocitoma solitário apresenta-se como uma pequena formação tumoral ou vários nódulos próximos, em cuja superfície se formam bolhas, típicas em crianças. O prognóstico para este tipo de urticária é o mais favorável. Na maioria dos casos, a urticária pigmentar que se desenvolve na infância regride espontaneamente até a puberdade. Em média, lesões sistêmicas são observadas em 10% dos pacientes, principalmente no caso de mastocitose em adultos.

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Diagnóstico diferencial da urticária pigmentosa

A urticária pigmentosa deve ser diferenciada da urticária com pigmentação, erupção medicamentosa, reticulose da pele, nevo pigmentado, histiocitose-X e xantomatose.

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Tratamento da mastocitose

O tratamento da mastocitose (urticária pigmentosa) é sintomático. Anti-histamínicos são recomendados. Em caso de processo cutâneo disseminado e dermatose grave, são utilizados glicocorticosteroides, terapia PUVA e citostáticos (prospidina). Pomadas de corticosteroides são usadas externamente.