Mastite pós-parto

A mastite lactacional é definida como inflamação do tecido mamário e ocorre comumente em mulheres lactantes ( Amir et al., 2007 ). É uma condição dolorosa com febre alta; sintomas semelhantes aos da gripe, como dores e calafrios; e áreas vermelhas, sensíveis, quentes e inchadas da mama ( Lawrence, 1989; Organização Mundial da Saúde, 2000 ). É diagnosticada sintomaticamente e não há uma definição clínica universalmente aceita ( Zarshenas et al., 2017 ). A mastite pode se apresentar em uma variedade de padrões, desde inflamação leve até doença mais grave ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologia

A mastite ocorre predominantemente em primíparas com mais de 30 anos de idade. Em 90% das pacientes, uma glândula mamária é afetada.

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Causas mastite pós-parto

Não há consenso quanto à etiologia, que pode ser inflamatória, infecciosa, devido ao desequilíbrio bacteriano ou multifatorial (Baeza, 2016). O leite humano é colonizado por uma grande variedade de bactérias, algumas das quais podem se originar endogenamente do intestino materno ( Marín, 2017 ). Esses organismos comensais parecem ser importantes para o desenvolvimento do microbioma intestinal de bebês. Bactérias potencialmente patogênicas foram isoladas do leite materno de mulheres lactantes saudáveis, embora haja evidências de que algumas bactérias, particularmente Staphylococcus aureus, são mais comuns em mulheres com mastite do que em mulheres sem ela ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). As teorias etiológicas incluem infecção bacteriana, como por meio de mamilos rachados ( Foxman et al., 2002 ), ou um processo disbiótico no qual algumas espécies crescem e outras desaparecem ( Delgado, 2008 ). Além disso, acredita-se que fatores de virulência, formação de biofilme, resistência antimicrobiana e interações com o sistema imunológico do hospedeiro desempenhem um papel ( Contreras, 2011 ).

Sintomas mastite pós-parto

As pacientes queixam-se de calafrios ou calafrios, fraqueza, dores de cabeça, distúrbios do sono, apetite, dor na glândula mamária e seu aumento de volume. O quadro clínico da doença depende do estágio do abscesso pós-parto.

• A lactostase patológica se desenvolve do 2º ao 6º dia após o parto. O estado geral de saúde se altera pouco. A temperatura corporal sobe para 38-38,5 °C. Ocorrem ingurgitamento uniforme e dor nas glândulas mamárias à palpação. A mastite raramente se desenvolve sem o estágio de lactostase, mas podem transcorrer de 8 a 30 dias entre a lactostase e as primeiras manifestações de mastite serosa, ou seja, a lactostase é um estágio latente da mastite.
• A mastite serosa tem início agudo. O estado geral da paciente piora. Surgem dores de cabeça, fraqueza, calafrios ou calafrios; a temperatura corporal sobe para 38 °C. Aparece dor na glândula mamária que aumenta gradualmente, especialmente durante a alimentação. A pele na área afetada apresenta hiperemia leve ou moderada. A glândula mamária aumenta de volume; à palpação, são identificadas áreas compactadas de formato oval, consistência densa e elástica, moderadamente dolorosas. A duração desta fase é de 1 a 3 dias. Com tratamento inadequado, a mastite serosa torna-se infiltrativa.
• Na mastite infiltrativa, a paciente apresenta febre persistente, sono e apetite prejudicados. Alterações mais pronunciadas ocorrem na glândula mamária: um infiltrado denso e levemente móvel é palpado sob a área alterada da pele da glândula mamária afetada, e os linfonodos axilares regionais aumentam. A duração dessa fase é de 4 a 5 dias e, se o infiltrado não se resolver, torna-se purulento.
• Mastite purulenta. O estado geral da paciente é grave. Calafrios, aumento da temperatura corporal para 39 °C ou mais, queixas de sono insatisfatório e perda de apetite são observados. Os contornos da glândula mamária afetada mudam dependendo da localização e extensão do processo, a pele da glândula apresenta hiperemia acentuada e sua palpação é dolorosa. Os linfonodos axilares aumentam de tamanho e tornam-se dolorosos à palpação.
  • A forma predominante de mastite purulenta é a infiltrativa-purulenta (em 60% dos casos). A forma difusa é caracterizada pela impregnação purulenta dos tecidos sem formação evidente de abscesso. Na forma nodular, forma-se um infiltrado arredondado isolado sem a formação de abscesso.
  • A mastite abscessiva se desenvolve com menos frequência.
  • A mastite flegmonosa é uma lesão purulenta difusa e extensa da glândula mamária. Desenvolve-se em cada 6 ou 7 pacientes com mastite purulenta e caracteriza-se por um curso muito grave. Observa-se uma deterioração acentuada do estado geral, calafrios recorrentes e aumento da temperatura corporal acima de 40 °C. É possível a generalização da infecção com a transição para sepse.
• A mastite gangrenosa é uma forma extremamente rara e grave da doença. Além das manifestações locais, são identificados sinais de intoxicação grave (desidratação, hipertermia, taquicardia, taquipneia).

Atualmente, a mastite é caracterizada por um início tardio, após a alta da maternidade. Formas subclínicas e latentes da doença são frequentemente detectadas, caracterizadas pela ausência de manifestação ou ausência de sintomas individuais.

Estágios

A mastite pós-parto é classificada em estágios.

• Lactostase patológica (estágio latente da mastite).
• Mastite serosa.
• Mastite infiltrativa.
• Mastite purulenta.
  • Infiltrativo-purulento (difuso, nodular).
  • Abscessos (furunculose da aréola, abscesso da aréola, abscesso na espessura da glândula, abscesso retromamário).
  • Fleumonosa (purulenta-necrótica).
• Gangrenoso.

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Complicações e consequências

A maioria dos abscessos mamários se desenvolve como uma complicação da mastite lactacional. A incidência de abscessos mamários varia de 0,4 a 11% entre todas as mães lactantes. [ 11 ] Os abscessos mamários são mais comuns em pacientes obesas e fumantes do que na população em geral. [ 12 ], [ 13 ]

Os fatores de risco para o desenvolvimento de abscesso lactacional da glândula mamária incluem a primeira gravidez com a mãe com mais de 30 anos, gravidez com mais de 41 semanas e mastite. [ 14 ] Mulheres que amamentam freqüentemente desenvolvem abscesso da glândula mamária como complicação da mastite. [ 15 ]

A mastite pode ocorrer mais de uma vez, e as mulheres podem ter mastite lactacional várias vezes enquanto amamentam o mesmo bebê. Mulheres que desenvolvem mastite podem parar de amamentar prematuramente por causa da dor que a condição causa, medo de que antibióticos possam passar para o leite ou aconselhamento inadequado de profissionais de saúde para parar de amamentar ( Foxman et al., 2002 ). Isso pode expor os bebês à infecção, bem como aumentar a probabilidade de obesidade e doenças metabólicas mais tarde na vida, particularmente em países de baixa renda, onde há uma alta carga de doenças e acesso limitado a água limpa e saneamento ( Dieterich et al., 2013 ). Assim, a mastite não só coloca a mãe em risco de complicações de saúde mais graves, mas também pode resultar em perda potencial de benefícios de saúde para o bebê ( Wambach, 2003 ).

Diagnósticos mastite pós-parto

• Hemograma completo: leucocitose, desvio à esquerda na contagem de leucócitos, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS).
• Exame bacteriológico do leite para determinar a sensibilidade do patógeno aos antibióticos. É aconselhável realizar o exame antes do início da terapia antibacteriana. O leite para exame é coletado das glândulas mamárias afetadas e saudáveis. É necessário determinar quantitativamente a contaminação bacteriana do leite, visto que o critério diagnóstico para mastite é a presença de 5x10 ² UFC/ml no leite.
• Ultrassonografia das glândulas mamárias: mastite serosa é caracterizada por um padrão de tecido borrado, lactostase; mastite infiltrativa - áreas de estrutura homogênea cercadas por uma zona de inflamação, lactostase; mastite purulenta - ductos e alvéolos dilatados, com uma zona de infiltração ao redor ("favo de mel"); mastite abscessiva - uma cavidade com bordas e pontes irregulares, cercada por uma zona de infiltração.

Indicações para consulta com outros especialistas

A consulta com cirurgião e anestesista é indicada devido à necessidade de tratamento cirúrgico da mastite purulenta e flegmonosa.

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Diagnóstico diferencial

Raramente, a mastite pós-parto precisa ser diferenciada da mastopatia e do câncer de mama, que, em geral, têm uma longa história, ao contrário da mastite lactacional, que ocorre imediatamente após o parto.

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Tratamento mastite pós-parto

A mastite lactacional pode ser clinicamente caracterizada como "autolimitada", pois geralmente se resolve sem intervenção médica por meio de autocuidado, como massagear a mama afetada, amamentar ou extrair leite com frequência suficiente para esvaziá-la e usar compressas frias para aliviar a inflamação ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). No entanto, algumas mulheres precisam de antibióticos para tratar a infecção e, se não for tratada ou não tratada, a mastite infecciosa pode levar a abscesso mamário ou septicemia, o que pode exigir hospitalização e possivelmente cirurgia ( Thomsen et al., 1984 ).

Objetivo do tratamento:

• Erradicação do patógeno, alívio dos sintomas da doença, normalização dos parâmetros laboratoriais e distúrbios funcionais.
• Prevenção de complicações da doença.

Indicações para hospitalização

O aparecimento de sinais clínicos e laboratoriais de mastite.

Tratamento não medicamentoso da mastite pós-parto

Durante a doença, independentemente da forma clínica, alimentar a criança no peito doente ou saudável é inaceitável.

É necessário o uso de uma bandagem que suspenda a glândula mamária e calor seco na área afetada. Fisioterapia

• Na mastite serosa, utilizam-se micro-ondas na faixa decimétrica ou centimétrica, ultrassom e raios UV; na mastite infiltrativa, os mesmos fatores físicos são indicados, porém com aumento da carga térmica.
• Em caso de mastite purulenta após tratamento cirúrgico, primeiro é utilizado um campo elétrico UHF em baixa dose térmica, depois raios UV em doses suberitêmicas e pouco eritêmicas.

Terapia medicamentosa

• A lactação deve ser retardada ou suprimida com a ajuda de medicamentos.
  • Na mastite serosa e infiltrativa, a lactação é inibida e, se não houver efeito da terapia em 2 a 3 dias, ela é suprimida. É necessário obter o consentimento da mãe para a supressão da lactação.
  • Em caso de mastite purulenta, a lactação deve ser sempre suprimida.
  • Dependendo da gravidade do quadro clínico da doença e da gravidade da lactação, utiliza-se cabergolina na dose de 0,25 mg a cada 12 horas por 2 dias ou bromocriptina 2,5 mg 2 a 3 vezes ao dia por um período de 2 a 14 dias.
• Terapia antibacteriana.
  • Os medicamentos de escolha são as penicilinas (por exemplo, oxacilina na dose de 4 g/dia por via intravenosa, intramuscular ou oral).
  • As cefalosporinas da primeira à terceira gerações são eficazes.
    • Cefalotina na dose de 4–6 g/dia por via intravenosa ou intramuscular.
    • Cefazolina na dose de 4–6 g/dia por via intravenosa ou intramuscular.
    • Cefuroxima na dose de 4–6 g/dia por via intravenosa ou intramuscular.
    • Cefotaxima na dose de 4–6 g/dia por via intravenosa ou intramuscular.
    • Cefalexina na dose de 2 g/dia por via intravenosa ou intramuscular.
  • Em caso de alergia a penicilinas e cefalosporinas, utiliza-se lincomicina na dose de 1,8 g/dia por via intravenosa, intramuscular.
  • Os aminoglicosídeos são eficazes: gentamicina na dose de 0,12–0,24 g/dia por via intramuscular, amicacina na dose de 0,9 g/dia por via intravenosa ou intramuscular, sisomicina na dose de 3 mg/kg de peso corporal por dia por via intravenosa ou intramuscular, tobramicina na dose de 3 mg/kg de peso corporal por dia por via intravenosa ou intramuscular.
• Medicamentos que aumentam a reatividade imunológica específica e a defesa não específica do corpo.
  • Imunoglobulina humana antiestafilocócica, 100 UI em dias alternados por via intramuscular, em um curso de 3 a 5 injeções.
  • Anatoxina estafilocócica, 1 ml em intervalos de 3–4 dias, 3 injeções por ciclo.
  • Imunoglobulina humana normal na dose de 0,4–1 g/kg de peso corporal por via intravenosa por gotejamento diariamente durante 1–4 dias.

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Tratamento cirúrgico da mastite pós-parto

Em caso de mastite purulenta, o tratamento cirúrgico é indicado: é necessária uma ampla abertura do foco purulento com trauma mínimo aos ductos lactíferos. Uma incisão radial é feita da borda da aréola até a periferia. As pontes entre os lóbulos afetados são destruídas sem corte, o pus é drenado e o tecido necrótico é removido. Drenagem é inserida na ferida. Em caso de mastite flegmonosa e gangrenosa, o tecido necrótico é excisado e removido.

Educação do paciente

É necessário ensinar a mãe a cuidar adequadamente das glândulas mamárias, extrair leite e alimentar o bebê.

Gerenciamento adicional do paciente

A questão de retomar a amamentação após a mastite deve ser decidida individualmente, dependendo da gravidade do processo e dos resultados dos testes bacteriológicos do leite materno.

Prevenção

É necessário cuidar adequadamente das glândulas mamárias e controlar a técnica de alimentação da criança. É fundamental o reconhecimento e o tratamento oportunos de mamilos rachados e lactostase.

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Previsão

O curso da doença é caracterizado por um grande número de formas purulentas, resistência ao tratamento e danos extensos às glândulas mamárias. Na mastite flegmonosa, é possível a generalização da infecção com transição para sepse.

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