Linfoma mediterrânico do intestino delgado: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Em casos de displasia pronunciada do tecido linfoide e linfomas malignos de diferenciação plasmocitária, gamopatias monoclonais são frequentemente observadas. Nesse caso, a natureza das gamopatias, via de regra, corresponde à secreção de plasmócitos do campo em que o linfoma se desenvolve.

Dentre as hemoblastoses paraproteinêmicas que afetam seletivamente o intestino delgado, a mais comum é o linfoma de Seligmann, descrito por ele e coautores em 1968. Os nomes dessa doença encontrados na literatura caracterizam seus sintomas heterogêneos: "linfoma de Seligmann", "forma intestinal da doença da cadeia a pesada", "linfoma primário do intestino delgado superior", "linfoma do Oriente Médio", "linfoma do Mediterrâneo"; segundo a nomenclatura da OMS - "doença imunoproliferativa do intestino delgado".

Apesar da descrição detalhada de casos com quadros clínicos e morfológicos únicos, não há na literatura consenso sobre a etiologia e patogênese desse linfoma. As hipóteses existentes baseiam-se no possível papel da estimulação antigênica local de longo prazo do intestino delgado por microrganismos em áreas com alta incidência de infecções intestinais, bem como na predisposição genética dos pacientes e no impacto de um vírus oncogênico com estrutura semelhante ao gene que controla a síntese de IgA.

Esta doença ocorre principalmente na 2ª e 3ª décadas de vida, em homens - 1,7 vezes mais frequentemente do que em mulheres.

A patologia baseia-se na desorganização primária do sistema de linfocitopoiese de células B, com infiltração excessiva característica da mucosa do intestino delgado (menos frequentemente, órgãos onde a IgA também é sintetizada - nasofaringe, brônquios) com células nas quais a imunoglobulina patológica é determinada. A interrupção da síntese proteica é expressa na ausência completa de cadeias leves a e beta de imunoglobulina na estrutura da molécula e na formação de cadeias pesadas a defeituosas, sem o fragmento Fd. Alterações semelhantes também são observadas em linfonodos regionais. Apenas 10-25% dos linfomas descritos ocorrem com o aparecimento de um componente monoclonal de IgA no sangue. Essa característica nos permite considerar essa doença como uma das três variantes imunoquímicas da doença de cadeia pesada: cadeias a (Seligmann), doenças muito menos comuns de cadeias y (Franklin) e cadeias ft (Forte).

No primeiro estágio, predominam os sintomas de absorção prejudicada. Os pacientes queixam-se de fezes moles de 10 a 15 vezes ao dia, dor abdominal, náuseas e vômitos. Esses sintomas são observados há vários meses antes da procura por atendimento médico. A pele fica pálida, levemente escamosa, com acrocianose e exaustão grave. O déficit de peso corporal é de 13 a 27 kg. Os linfonodos cervicais, axilares e inguinais estão ligeiramente aumentados em alguns casos. O fígado não está aumentado. Em observações isoladas, o baço está envolvido no processo, com seu leve aumento. A palpação revela dor em todas as partes do abdômen, especialmente ao redor do umbigo. O abdômen está distendido, com uma sensação de "massa" sob o braço. O ceco está inchado com gases, e ruídos de ronco e respingos são ouvidos. As fezes são líquidas, verde-escuras, com até 2.500 g por dia. No sangue periférico - anemia moderada, trombocitopenia até 9x10 ¹¹ /l, o número de leucócitos varia (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) dependendo da inflamação concomitante. A VHS acelera para 25-54 mm/h. A quantidade de proteína total é de 24,5 a 59,6 g/l; albuminas - 40-45%; globulinas: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; potássio no sangue - 2,5-3,7; sódio - 120-126 mmol/l. No estudo imunológico de linfócitos do sangue periférico, observa-se uma diminuição moderada no número de células T e um aumento nos linfócitos B.

Ao exame radiográfico, contra o fundo de pregas dilatadas da mucosa do jejuno, são visíveis múltiplos defeitos de preenchimento, dispersos e pouco claros, em alguns pontos confluentes, redondos e ovais, com diâmetro de 0,5 a 0,8 cm, criando um relevo nodular. Em alguns locais, o intestino pode apresentar contração espasmódica e linfonodos regionais aumentados podem formar pequenas depressões na parede intestinal.

Durante o exame endoscópico, a membrana mucosa do duodeno e das seções iniciais do jejuno está solta e vermelho-acinzentada.

Ao determinar imunoglobulinas pelo método de imunodifusão radial, pode-se detectar uma diminuição de IgG e IgM e um aumento significativo de IgA de até 4.400 x 103 ^UI /l. No entanto, um estudo com soro monoespecífico para IgA indicará uma quantidade moderada de IgA normal e uma quantidade significativa de seus monômeros defeituosos - cadeias pesadas, que podem ser heterogêneas em mobilidade eletroforética e peso molecular. Cadeias α livres, bem como seus compostos, podem ser determinados no conteúdo duodenal, saliva, fezes e urina.

O exame histológico de uma biópsia da mucosa do intestino delgado revela alisamento das vilosidades, compressão das criptas, infiltração da camada própria por células de vários graus de plasmatização, em locais por plasmócitos maduros, em locais do infiltrado há células que não apresentam sinais claros de diferenciação, em cujo citoplasma são encontradas inclusões cristaloides, cuja natureza não é determinada. As alterações nos linfonodos podem ser bastante diversas: no estágio inicial, o quadro de hiperplasia reativa do tecido linfoide com aumento do número de plasmócitos, posteriormente, com biópsias repetidas, o padrão dos folículos é perdido, os imunoblastos começam a predominar entre os pequenos linfócitos, o que, no contexto da proliferação de capilares das zonas paracorticais, cria um quadro semelhante à linfadenopatia angioimunoblástica. Característica desta variante do linfoma é a presença de formas celulares peculiares entre linfócitos, plasmoblastos e imunoblastos, às vezes assemelhando-se às células de Pirogov-Langhans, células de Sézary e células de Berezovsky-Sternberg, o que em alguns casos leva a diagnósticos errôneos de linfogranulomatose ou reticulossarcoma. A predominância de imunoblastos com sinais evidentes de atipia nuclear indica o desenvolvimento de linfossarcoma imunoblástico. Na mucosa do intestino delgado e nos linfonodos, também são observadas inclusões intercelulares amorfas ou cristaloides características da doença das cadeias pesadas, que percebem e não percebem hematoxilina, apresentando reação PAS positiva.

O tratamento de formas isoladas de linfoma do intestino delgado envolve a excisão do segmento afetado pelo tumor em tecidos saudáveis. No entanto, a experiência disponível no tratamento desta doença indica um efeito terapêutico significativo com o uso prolongado de tetraciclina por até 1 ano ou mais. Se o tratamento for iniciado no estágio I da doença, a remissão pode ser alcançada ao longo de vários anos. O mecanismo desse efeito permanece obscuro. Além disso, recomenda-se a combinação de vincristina, ciclofosfamida e prednisolona. O uso prolongado de glicocorticoides isoladamente não causa remissão.

À medida que a doença progride para o estágio II "blástico", quando a infiltração da parede intestinal por células do linfossarcoma se estende a todas as camadas, o risco de perfuração da parede intestinal e peritonite aumenta. A generalização do tumor para os linfonodos periféricos impõe a necessidade de uma abordagem terapêutica de acordo com os esquemas indicados para linfomas malignos de alto grau.

O curso da doença é acompanhado por alterações degenerativas pronunciadas nos órgãos internos, contribuindo para o desenvolvimento de complicações infecciosas (pneumonia abscessiva, inflamação das membranas do cérebro, síndrome hemorrágica), que são as causas da morte.

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