Lesões oculares fúngicas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As infecções fúngicas do órgão visual são conhecidas há mais de 100 anos. Durante muito tempo, essa patologia foi considerada muito rara; os tipos de fungos perigosos para os olhos eram contados em unidades, e as publicações sobre as doenças causadas por eles eram principalmente casuísticas. No entanto, a partir da década de 1950, os relatos dessas doenças tornaram-se mais frequentes. Frequentemente, um número significativo de observações é apresentado, lesões oculares fúngicas até então desconhecidas e novos representantes da flora fúngica que as causa para os oftalmologistas são descritos, o quadro clínico, o diagnóstico e a prevenção são especificados e métodos mais eficazes de tratamento da oftalmomicose são propostos.

Atualmente, até 50 tipos de fungos são considerados patogênicos para o órgão visual. Os mais importantes são leveduras, micetos de mofo, dermatófitos, etc.

Na maioria dos pacientes com oftalmomicose, os fungos penetram no tecido ocular a partir do ambiente ou são trazidos de focos micóticos na pele e membranas mucosas de outras partes do corpo; com menos frequência, vêm dessas fontes e de fontes mais profundas por via hematogênica. A infecção fúngica exógena geralmente causa micoses dos apêndices e da parte anterior do globo ocular. A introdução endógena frequentemente causa processos intraoculares graves.

De grande importância na inoculação de infecções fúngicas nos tecidos das pálpebras, conjuntiva e globo ocular são as lesões neste último, mais frequentemente pequenas abrasões e erosões, corpos estranhos superficiais da conjuntiva e da córnea, especialmente derivados do mundo vegetal. Por exemplo, dos 33 pacientes com ceratomicose observados por FM Polack et al. (1971), apenas 4 não apresentavam histórico de lesões oculares. Os fungos penetram no olho através de feridas penetrantes. Na maioria das vezes, a oftalmomicose afeta moradores rurais, trabalhadores em elevadores, instalações de armazenamento de grãos, moinhos, descaroçadoras de algodão, fábricas de tecelagem, lojas de ração, criadores de gado, etc.

Doenças fúngicas são mais fáceis de se desenvolver e se agravar, especialmente na primeira infância, quando o corpo está enfraquecido devido a infecções generalizadas, distúrbios nutricionais e distúrbios metabólicos. Para esses pacientes, até mesmo os fungos mais inofensivos – os saprófitos humanos – tornam-se patogênicos.

Ao contrário das doenças oculares infecciosas de origem bacteriana e viral, a terapia medicamentosa é ineficaz em doenças fúngicas. Todos os autores reconhecem unanimemente o uso generalizado, nem sempre racional, local e generalizado de antibióticos e corticosteroides para o tratamento de uma ampla variedade de doenças humanas como uma das principais razões para o crescimento das doenças oculares fúngicas nas últimas décadas.

A validade desta opinião é confirmada por observações clínicas e estudos experimentais. Assim, H. V. Nema et al. (1968), após um tratamento de um mês da conjuntiva, encontraram flora fúngica previamente ausente no saco conjuntival em 41,2% dos pacientes tratados com hidrocortisona e em 28,7% dos pacientes que receberam tetraciclina. Dados semelhantes são fornecidos por L. Nollimson et al. (1972) sobre betametasona e neomicina. De acordo com II Merkulov, os antibióticos interrompem a relação antagônica entre bactérias e fungos em favor destes últimos, e os corticosteroides reduzem as habilidades protetoras dos tecidos. Além disso, alguns fungos, em particular Candida albicans e Aspergillus niger, crescem melhor e se tornam mais patogênicos na presença de corticosteroides. O crescimento de fungos, especialmente Candida albicans, também é promovido pelas vitaminas do complexo B.

As características acima mencionadas da infecção fúngica não são exclusivas dos processos oculares; elas se manifestam em muitas outras localizações de micoses. No entanto, é importante para os oftalmologistas que o órgão visual não seja exceção aos padrões gerais de lesões fúngicas em humanos. Se um paciente que procura atendimento oftalmológico desenvolveu uma doença inflamatória ocular devido a micoses em outras partes do corpo, se a doença foi precedida por uma lesão, mesmo que leve, ou se o paciente pode ter contraído uma infecção fúngica devido às condições de vida e trabalho, e se uma tentativa de tratamento com antibióticos, sulfonamidas e corticosteroides não foi bem-sucedida, então há todos os motivos para suspeitar de oftalmomicose. Nos casos em que o quadro clínico da doença ocular contém sinais característicos de infecção fúngica, os fatores acima são dados adicionais. No entanto, para estabelecer um diagnóstico preciso de micose ocular, é necessário isolar uma cultura fúngica, determinar seu tipo, confirmar que foi esse patógeno que causou a doença ocular nesse paciente e esclarecer a sensibilidade da cultura isolada a agentes antifúngicos. Nem sempre é possível obter respostas rápidas e inequívocas a essas perguntas. Na prática clínica, a etiologia de uma doença ocular é frequentemente avaliada como micológica apenas com base em dados anamnésicos, no quadro clínico do processo ocular, na detecção de focos extraoculares de micose e no tratamento experimental com agentes antifúngicos. Naturalmente, com essa abordagem, algumas oftalmomicoses, especialmente quando sobrepostas a doenças oculares virais e bacterianas, permanecem desconhecidas. É aconselhável recorrer a exames micológicos laboratoriais com a maior frequência possível em caso de suspeita de oftalmomicose.

Apesar da diversidade de patógenos e manifestações das lesões oculares fúngicas, suas características clínicas são caracterizadas por algumas qualidades comuns. Assim, o período de incubação, desde o momento da introdução de uma infecção fúngica até o aparecimento dos primeiros sinais da doença ocular, varia de 10 horas a 3 semanas. Os sintomas, em geral, desenvolvem-se lentamente e o processo é frequentemente crônico, sem tendência à atenuação espontânea. Sempre há manifestações externas de inflamação, expressas em graus variados: hiperemia, secreção purulenta, infiltração e ulceração tecidual e reparo tardio de defeitos. Várias invasões oculares fúngicas são caracterizadas pela formação de nódulos do tipo granuloma na pele das pálpebras, conjuntiva, órbita, trato vascular, sua supuração com o desenvolvimento de fístulas, pontes cutâneas, presença de grãos de micélio fúngico na secreção, formação de concreções nos canais lacrimais e glândulas da conjuntiva, natureza quebradiça dos infiltrados, sua cor amarelada ou amarelo-acinzentada, etc. Ao mesmo tempo, a maioria das infecções oculares fúngicas é caracterizada por diferenças individuais dependendo do tipo de fungo, localização e prevalência da lesão, condição dos tecidos que precedem a micose, saúde geral, reatividade do corpo e até mesmo predisposição hereditária a doenças fúngicas. O primeiro grupo de sinais facilita o diagnóstico geral da micose ocular, o segundo ajuda a suspeitar de um determinado tipo de fungo, o que é importante na escolha dos métodos e meios de tratamento.

Histologicamente, em preparações e cortes de tecidos oculares afetados por fungos, são determinados danos à integridade do epitélio e ao desempenho de suas células, granulomas inespecíficos de leucócitos, linfócitos, histiócitos, células epitelioides e outras células, além de alterações pseudobiológicas e distróficas ao redor desses granulomas. Com o auxílio de colorações especiais (métodos de Gridl, Gomori, etc.), micélio e esporos do patógeno são frequentemente detectados nessas preparações, bem como em raspados de úlceras da conjuntiva e da córnea. Alguns tipos de fungos, como Candida albicans, causam apenas infiltração leucocitária e eosinofílica das membranas e supuração da camada interna do globo ocular.

A patologia fúngica do olho e de seu aparelho acessório não é causada apenas pela introdução direta de patógenos em seus tecidos. Frequentemente, desenvolve-se como uma reação alérgica a alérgenos fúngicos provenientes de focos micóticos distantes do olho. Em processos oculares persistentes que não cicatrizam por anos, esses focos são encontrados sob as coroas e pontes dos dentes na cavidade oral, nas pregas interdigitais dos pés e na vagina. Às vezes, a causa das alergias era a onicomicose. Uma reação pronunciada à tricofitose (teste cutâneo) e a rápida recuperação dos olhos após a eliminação dos focos extraoculares são fortes evidências da natureza alérgica dessa patologia.

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Tratamento de doenças fúngicas do órgão da visão

O tratamento de doenças fúngicas em humanos em geral é atualmente realizado principalmente com agentes antimicóticos especiais, cujo arsenal é significativo e a eficácia é bastante alta. O início oportuno e a terapia direcionada, selecionada de acordo com os dados clínicos e as características das culturas isoladas de patógenos, são os mais bem-sucedidos. Mais frequentemente do que outros meios de terapia em micologia geral, recorre-se a antibióticos antifúngicos: nistatina, ativa contra fungos leveduriformes e bolores; anfotericina B e anfoglucocamina, que atuam contra os agentes causadores de coccidioidomicose, criptococose, blastomicose, bolores e outros fungos; levorina, que atua contra fungos do gênero Candida; griseofulvina, eficaz contra epidermofitose, tricofitose e microsporia. Dos outros agentes fungicidas que atuam sobre fungos, decamin e decametoxina, úteis para candidíase, nitrofurileno, nitrofran, esulan, amicazol, pomadas "Tsinkundan", "Undecin" e vários outros medicamentos são usados principalmente em dermatologia.

Ao prescrever um tratamento geral com agentes fungicidas, deve-se seguir rigorosamente o manual mencionado acima, visto que muitos desses agentes, especialmente anfotericina B, griseofulvina, etc., são altamente tóxicos. Existem muitas contraindicações ao seu uso, e uma série de condições devem ser observadas. As formas oftálmicas de agentes fungicidas para uso tópico são: colírio de anfotericina B (0,25%, 0,5% e 1%) e pomada oftálmica (0,5%), colírio de levorina (1% e 2,5%) e pomada oftálmica (2,5%), colírio de nistatina (1%), solução injetável subconjuntival (1-2,5%) e pomada oftálmica (5%). As prescrições para a solução para injeção subconjuntival de anfotericina B (0,015 g em 0,2 ml de água), colírio de grisemina (0,5%) e decamina (0,1%) constam do manual de oftalmologia publicado em 1967. Utilizando as prescrições contidas nesses manuais, os oftalmologistas têm a oportunidade de complementar o tratamento geral da oftalmomicose com a administração local dos agentes antifúngicos mais eficazes, às vezes limitando-se apenas ao tratamento local, e também de utilizar esses agentes para higienizar a cavidade conjuntival da flora fúngica. A eletroforese de medicamentos antifúngicos tem sido testada com sucesso em oftalmologia.

No tratamento de certos tipos de infecções fúngicas do órgão visual, preparações de iodo, corantes de anilina e desinfetantes, utilizados há muito tempo, não perderam sua importância. Intervenções cirúrgicas, desde a simples raspagem de focos e abertura de abscessos até ceratoplastia e vitrectomia, costumam apresentar bons resultados.