Queratomicoses: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As doenças fúngicas da córnea, que se tornaram mais frequentes nos últimos anos e frequentemente evoluem de forma grave e com desfechos adversos, são de grande importância na patologia do órgão da visão causada por fungos. Seu diagnóstico e tratamento são difíceis. No desenvolvimento dessas doenças, o primeiro lugar pertence ao Aspergilli, seguido por Cephalosporium, Candida, Fusarium, Penicillium e outros fungos. Na maioria dos pacientes, a ceratite fúngica é primária, pois o parasita entra pelo exterior e sua introdução é frequentemente facilitada por pequenas lesões na córnea causadas por plantas e outros agentes nocivos.

A doença ocorre com mais facilidade e é mais grave em pessoas com resistência reduzida do corpo devido a diabetes, anemia, cirrose hepática, radioterapia, leucemia e também com irritação crônica da conjuntiva. Às vezes, a infecção fúngica se sobrepõe à ceratite herpética, catarro primaveril e outras doenças da córnea, agravando sua gravidade e complicando o diagnóstico.

O quadro clínico dos processos micóticos que ocorrem na córnea depende em grande parte do tipo de patógeno que precedeu sua introdução, da condição do olho e do corpo, de sua reatividade e do estágio da doença.

O tipo mais comum e, portanto, mais conhecido de úlcera fúngica da córnea é causado por mofo e outros fungos. Ocupando uma parte específica da córnea, mais frequentemente seu centro ou área paracentral, essa úlcera começa com o aparecimento de um infiltrado cinza-amarelado em forma de disco nas camadas subepiteliais ou mais profundas do estroma, que rapidamente se transforma em uma úlcera em forma de disco, anelar ou oval, com um diâmetro de 2-3 a 6-8 mm. As bordas da úlcera são elevadas e se projetam como uma haste amarelo-acinzentada, e o centro parece cinza, irregular, seco, às vezes com um monte de partículas quebradiças ou uma camada esbranquiçada e semelhante a queijo. Quando corada com fluoresceína, um defeito tecidual mais profundo é revelado ao longo do perímetro interno da haste que circunda a úlcera. Às vezes, a infiltração irradia dessa haste em todas as direções, dando à úlcera sua aparência mais característica. Entretanto, na maioria das vezes não há tal radiância, e biomicroscopicamente uma zona translúcida de infiltrado intracorneano é determinada ao redor da úlcera, dobras da membrana de Descemet e precipitados são visíveis.

Em 1/3 a 1/2 dos pacientes, a úlcera é acompanhada de hipópio. A irritação ocular é intensa desde o início da doença, frequentemente ocorrendo iridociclite seroso-plástica ou plástica. Posteriormente, a úlcera adquire um curso crônico, não tende a cicatrizar espontaneamente e não responde à terapia antibacteriana. Em alguns casos, com ou sem esse tratamento, a úlcera se espalha profundamente, perfura a córnea e pode resultar em endoftalmite.

Por um longo período, a doença progride sem o crescimento de vasos na córnea. Mais cedo ou mais tarde, se a terapia antifúngica não for iniciada, os vasos aparecem em diferentes camadas do estroma, circundam a úlcera e crescem para dentro da córnea. O risco de perfuração nesses casos diminui, mas o leucoma vascularizado se forma gradualmente.

A sensibilidade da córnea doente é prejudicada bem cedo, especialmente ao redor da úlcera, mas permanece no olho saudável, o que distingue uma infecção fúngica de uma viral.

Em alguns pacientes, uma úlcera fúngica da córnea, desde o início, assemelha-se a uma úlcera rasteira: forma-se uma borda infiltrada e solapada, e o defeito tecidual se espalha rapidamente em largura e profundidade. A semelhança com a úlcera serpenal é reforçada por um hipópio altamente viscoso, uma irritação ocular acentuada.

A ceratomicose superficial, mais frequentemente causada por Candida albicans, é mais branda e deixa menos vestígios. Segundo G. Kh. Kudoyarov e MK Karimov (1973), esses pacientes desenvolvem infiltrados branco-acinzentados na córnea que se elevam acima do epitélio, assemelhando-se a partículas de poeira, são pontos maiores ou protuberâncias soltas com contornos bizarros. São facilmente removidos com um chumaço de algodão úmido, mas o epitélio subjacente é afinado ou esfoliado. A irritação ocular é moderada; sem tratamento, os infiltrados reaparecem rapidamente. Podem também aparecer como placas brancas densas que crescem profundamente e se tornam necróticas, formando fístulas da córnea.

No diagnóstico da ceratomicose, a anamnese e o quadro clínico da doença, sua letargia, resistência a antibióticos e outras terapias são de grande importância. A etnologia é reconhecida com maior precisão com base nos resultados do exame microscópico de esfregaços, raspados, biópsias, trefinatops durante a ceratoplastia, semeadura deste material em meios especiais e infecção de animais.

Histologicamente, as micoses corneanas são caracterizadas por sinais de inflamação crônica, em particular infiltração predominantemente linfocítica entre as camadas estromais, onde também pode ser encontrado micélio fúngico. Na maioria das vezes, o patógeno é detectado, identificado e testado quanto à sensibilidade a medicamentos em culturas em crescimento, e a infecção em animais confirma sua patogênese. Se tal diagnóstico for impossível, o tratamento experimental com agentes antifúngicos pode ajudar a reconhecer uma infecção fúngica.

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Tratamento da micose conjuntival

O tratamento é realizado com os antibióticos fungicidas mencionados acima, iodo e outros medicamentos, que são prescritos localmente e por via oral, e menos frequentemente administrados por via parenteral. Apenas as formas oftálmicas desses medicamentos são adequadas para terapia local, e vários esquemas podem ser seguidos ao usá-los. Por exemplo, alguns oftalmologistas recomendam instilar uma solução de nistatina (100.000 UI em 1 ml) a cada 2 horas durante o dia, aplicar pomada de pimaricina a 1% à noite e instilar uma solução antibiótica três vezes ao dia para afetar a possível flora bacteriana associada. Quando o patógeno é isolado, são utilizados agentes aos quais ele é sensível. No entanto, deve-se lembrar que o fungo detectado nem sempre é o culpado pela doença ocular; pode ser apenas um dos saprófitos conjuntivais, que são encontrados aqui com bastante frequência. Assim, B. Aniey et al. (1965) encontraram tais saprófitas em 27,9% dos pacientes admitidos para extração de catarata e em 34,6% dos pacientes com doenças conjuntivais e da córnea não micóticas.

Tratamento da ceratomicose

O tratamento consiste em efeitos terapêuticos e outros sobre os focos de infecção na córnea e na administração geral de micostáticos. A raspagem de úlceras e infiltrados fúngicos ou sua remoção por outros métodos mecânicos, utilizada desde o início do século, não perdeu sua importância. Durante a raspagem (remoção com trépano, tampão, etc.), a área da córnea limpa do substrato micótico e das massas necróticas é untada com uma solução alcoólica de iodo ou iodofórmio a 5-10%, polvilhada com pó de anfotericina B. Às vezes, recorre-se à cauterização da úlcera. A primeira raspagem já traz alívio ao paciente e interrompe o processo. A raspagem é precedida e continuada pela instilação de uma solução de anfotericina B a 0,15-0,3% no saco conjuntival a cada 0,5-1 hora durante os primeiros 2-3 dias e, a seguir, 4 vezes ao dia. A nistatina é administrada por via oral em uma dose de até 1.500.000-2.000.000 UI por dia, com levorina. Em casos graves, a administração intravenosa de anfotericina B é indicada. O iodeto de potássio continua sendo um remédio antigo e comprovado para o tratamento de micoses da córnea, sendo prescrito de 2 a 10 g por via oral diariamente. Uma solução a 10% pode ser administrada por via intravenosa, certo? Uma solução a 1-2% pode ser instilada no saco conjuntival. O tratamento é realizado em um hospital por 4 a 6 semanas.

Para actinomicetos, antibióticos de amplo espectro e sulfonamidas são indicados.

A eficácia da terapia local pode ser aumentada pela eletroforese de micostáticos, em particular nistatina sódica e levorina sódica, por meio de banhos (10.000 U em 1 ml, a partir do cátodo, com corrente de 0,5 a 4 mA, 10 a 15 minutos, diariamente, durante um período de 15 procedimentos). Conforme relatado por M. K. Karimov e A. R. Valiakhmetova (1980), que desenvolveram e aplicaram esse método de tratamento em 45 pacientes, ele é muito mais eficaz do que instilações dos mesmos agentes. Com a forese, o efeito analgésico, a ação fungicida e a estimulação da imunogênese são mais perceptíveis, e os fármacos penetram mais profundamente no tecido corneano. Além da terapia antifúngica, os pacientes com ceratomicose recebem tratamento sintomático (midriáticos, agentes ceratoplásticos, etc.). O calor, bem como soluções hipertônicas de cloreto de sódio sob a conjuntiva, são indicados apenas em caso de manifestações pronunciadas de iridociclite que compliquem a doença. Para eliminar a possível flora bacteriana, antibióticos devem ser administrados na primeira semana de tratamento. O tratamento terapêutico ou terapêutico em combinação com tratamento mecânico é mais eficaz em caso de lesões superficiais da córnea por fungos. A penetração da infecção em mais de 2/3 do estroma requer medidas mais ativas. Como L. K. Parfenov e M. K. Karimov, F. M. Polack et al., G. Giinther e muitos outros autores atestam, somente a ceratoplastia camada por camada ou penetrante, parcial ou total, pode salvar o olho da morte em caso de micose corneana profunda, desde que realizada em tempo hábil, com eliminação completa das lesões e em combinação com terapia antimicótica. Menos frequentemente, o revestimento conjuntival da córnea é usado ou complementado com ceratoplastia.