Insuficiência cardíaca crônica na gravidez

De acordo com a definição da OMS, a insuficiência cardíaca na gravidez é a incapacidade do coração de fornecer sangue aos tecidos do corpo de acordo com as necessidades metabólicas em repouso e / ou com esforço físico moderado. As principais manifestações da insuficiência cardíaca são a diminuição da tolerância à atividade física e um atraso no corpo do fluido.

A insuficiência cardíaca (IC) - regular e a complicação mais grave de várias doenças do sistema cardiovascular (doença congênita e adquirida cardíaca, doença arterial coronariana, miocardite aguda e cardiomiopatia, endocardite infecciosa, hipertensão, arritmias cardíacas e condução).

No coração do aparecimento e progressão da insuficiência cardíaca durante a gravidez são duas mecanismo fisiopatológico inter-relacionados - remodelação do coração (o qual é definido um conjunto de alterações na forma e tamanho da cavidade e a massa ventricular, bem como a estrutura, a ultra-estrutura e o metabolismo do miocárdio) e a activação dos sistemas neuro-hormonais e, acima de tudo, sympatoadrenal (CAC), renina-angiotensina (RAS), endotelina e vasopressina.

Gravidez promove o desenvolvimento e a progressão da insuficiência cardíaca devido a alterações significativas na hemodinâmica (aumento de cco, frequência cardíaca, resistência vascular periférica, a aparência de uma circulação adicional de placenta), a aceleração do metabolismo, endócrino pronunciado e neuro-humorais turnos. Na maioria das vezes, o início e o crescimento da insuficiência cardíaca ocorrem dentro de um período de 26 a 32 semanas. Gravidez, isto é, durante o período de carga hemodinâmica máxima, e também no período pós-parto.

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Sintomas de insuficiência cardíaca na gravidez

Os sintomas clínicos da insuficiência cardíaca na gravidez são variados, incluindo sinais que indicam uma diminuição na tolerância ao exercício e retenção de líquidos no organismo. Sobre a estagnação no pequeno círculo de circulação sanguínea é indicada pela falta de ar, acrocianoses, asma cardíaca; em um grande círculo - aumento do fígado, inchaço e pulsação das veias jugulares, ascite, edema, noctúria.

Insuficiência cardíaca congestiva aguda - edema pulmonar

A insuficiência cardíaca aguda durante a gravidez é uma séria ameaça à vida da gestante e da mãe no parto. Na maioria das vezes, ele se desenvolve de acordo com o tipo de falha do ventrículo esquerdo - asma cardíaca ou edema pulmonar.

O edema pulmonar é um aumento agudo na hidratação dos pulmões devido à penetração do líquido dos capilares para o tecido intersticial e os alvéolos, levando a uma interrupção na ventilação.

Os mecanismos fisiopatológicos do desenvolvimento do edema pulmonar são:

• o acúmulo de pressão hidrostática nos capilares pulmonares;
• diminuição da pressão arterial oncótica;
• aumento da permeabilidade das membranas alveolares capilares;
• violação da drenagem linfática do tecido pulmonar.

De acordo com o primeiro mecanismo, desenvolve-se edema pulmonar cardiogênico (ou seja, insuficiência cardíaca esquerda própria), outros três são característicos do edema pulmonar não cardiogênico.

Gravidez em pacientes do sexo feminino aumenta significativamente o risco de edema pulmonar, o que é devido às peculiaridades do hemodinâmica (uma aumento significativo em CBV) e mecanismos neuro-humoral de regulação, a tendência para a retenção de sódio e fluido, disfunção das membranas celulares, o stress emocional constante, hypoproteinemia relativa, levando a uma diminuição da oncótica pressão sanguínea e fluxo insuficiente de linfa associado a fatores mecânicos, em particular, com uma alta posição no diafragma.

Edema pulmonar cardiogénico - a variante mais frequente resultante de falha aguda do lado esquerdo do coração, ocorrendo em diferentes anomalias cardíacas, adquirida e cardiopatias, miocardite aguda, cardiomiopatia, cardiosclerosis macrofocal, hipertensão e edema pulmonar, etc. Em mais grávida desenvolve mitral. Estenose, cujo principal fator patogênico de desenvolvimento é hipervolémia.

Existem quatro estágios de desenvolvimento de edema pulmonar:

• Eu passo - há apenas edema peribronquial;
• II estágio - o líquido se acumula em septos interalveolares;
• II (fase - líquido nada nos alvéolos;
• Estágio IV (final) - o volume do fluido intersticial aumenta em mais de 30% do nível inicial e aparece nos grandes bronquios e na traqueia.

De acordo com estes estágios, são diagnosticados intersticiais (clinicamente manifestados por asma cardíaca) e edema alveolar dos pulmões. A transpiração rápida e maciça de fluido para os alvéolos leva ao edema pulmonar "relâmpago", que é acompanhado por asfixia e muitas vezes termina na morte. A etiologia distingue a miocardite reumática e não reumática; O último pode ser infeccioso - bacteriano, viral, parasitário e em outras doenças.

A miocardite não reumática é uma conseqüência do efeito direto ou indireto da infecção no mecanismo de alergia ou auto-imunização de um fator infeccioso ou não infeccioso (fármaco, soro, alimento, etc.) no miocárdio.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - esta é a fase final de várias doenças cardíacas: miocardite (kardiosklerosis myocarditic), aterosclerose, artéria coronária (cardio aterosclerótica), enfarte do miocárdio (enfarte do miocárdio). Nas gestantes, há principalmente miocardite e cardiosclerose (miocardiofibrose).

O diagnóstico de miocardite em mulheres grávidas é estabelecido com base em dados clínicos (dispnéia, palpitações, dor no coração, restrição de atividade física, arritmia, reconhecimento de CH), estudos eletroquocardiográficos e ecocardiográficos.

As indicações para o aborto são:

• miocardite aguda;
• cardiosclerose com distúrbios do ritmo severo;
• CH IIA etapas e acima;
• III-IV FK;
• sinais de patologia coronariana.

Deslocamento de medidas terapêuticas em miocardite: reajustamento de focos de infecções crónicas, NSAIDs, antibióticos, esteróides (sem efeito no AINE), agentes de dessensibilização, as acções metabólicas de fármacos, beta-bloqueadores.

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Classificação da insuficiência cardíaca na gravidez

A classificação da insuficiência cardíaca na gravidez, aprovada pelo VI Congresso Nacional de Cardiologistas da Ucrânia (2000), inclui a definição do estágio clínico, da classe funcional e da opção.

Estágios clínicos da insuficiência cardíaca (corresponde ao estágio da insuficiência circulatória crônica de acordo com a classificação de ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente ou inicial;
• CH II - expresso (dividido em IIA - o início de um estágio longo e IIB - o final deste estágio);
• CH III - o final, distrófico.

O estágio da insuficiência cardíaca durante a gravidez reflete o estágio da evolução clínica desse processo, enquanto a classe funcional do paciente é uma característica dinâmica que pode mudar sob a influência do tratamento.

Pelo critério da NYHA, distinguem-se quatro classes funcionais (FC) do paciente:

• I FC - um paciente com doença cardíaca sofre de esforço físico habitual sem dispneia, cansado dos restos ou palpitações;
• II FK - um paciente com uma restrição moderada da atividade física, em que falta de ar, fadiga, palpitações são observadas quando se realiza esforço físico normal;
• III FC - há uma limitação significativa da atividade física, não há queixas em repouso, mas mesmo com menor esforço físico, falta de ar, fadiga, palpitações ocorrem;
• IV FC - em qualquer nível de atividade física e em repouso, esses sintomas subjetivos ocorrem.

A maioria das mulheres grávidas com patologia cardíaca pertencem ao FK I e II, menos de 20% dos pacientes - III e IV FC.

Variantes da insuficiência cardíaca: com disfunção sistólica - insuficiência cardíaca sistólica (fração de ejeção, PV <40%), com função sistólica preservada - CH diastólica (PV> 40%).

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Diagnóstico de insuficiência cardíaca na gravidez

Diagnóstico de insuficiência cardíaca durante a gravidez é baseado nos sinais clínicos, os métodos de ferramenta de exploração de dados de objectivar disfunção miocárdica e remodelação do coração (ecocardiografia com Doppler, ECG e de raios-X), bem como os resultados positivos de tratamento que visa eliminar distúrbios circulatórios.

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Entrega de gestantes com insuficiência cardíaca

Tendo em CH IIA acima passo, III e IV FC, independentemente da natureza da doença cardíaca, exige método suave de entrega: em casos não complicados - tentativas de desligamento por fórceps e cirurgia obstétrica em situação desfavorável (culatra pélvis estreitas) - entrega por cesariana.

No estágio CH IIB e CH III, a cessação da lactação é obrigatória, com o CH IIA geralmente exclui a alimentação noturna.

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Tratamento da insuficiência cardíaca na gravidez

O tratamento da insuficiência cardíaca crônica em mulheres grávidas fornece:

• limitação de carga: com CH IIA - regime semi-postal e atividade física moderada (regimes motor "confortáveis"); com CH IIB e CH III - descanso em cama e ginástica respiratória na cama;
• terapia da doença subjacente que causou CH;
• uma dieta com um consumo limitado de líquido e cloreto de sódio (menos de 3 g / dia no I-II FC e menos de 1,5 g / dia no III-IV FC).

Terapia de medicação

Na gravidez, os mais utilizados na clínica cardíaca para o tratamento da insuficiência cardíaca são inibidores da enzima conversora da angiotensina. As preparações deste grupo causam retardo do crescimento fetal, contraturas de membros, deformação do crânio e litá, hipoplasia do pulmão, hipofisia e até mesmo morte pré-natal. Além dos efeitos negativos diretos sobre o feto, eles levam ao espasmo dos vasos da bacia placentera uterina, agravando ainda mais o sofrimento fetal.

Também os bloqueadores dos receptores da angiotensina II estão categoricamente contra-indicados durante a gravidez.

Para o tratamento da ICC em mulheres grávidas, use drogas de vários grupos:

• diuréticos com sinais clínicos óbvios de retenção de líquidos no corpo; a droga de escolha é a furosemida (40 mg / sug 2-3 vezes por semana);
• Os glicósidos cardíacos (digoxina 0,25-0,50 mg / dia) são prescritos para a forma taquistrosar de fibrilação atrial. CH IIA e acima dos estágios, III-IV FC;
• Os vasodilatadores periféricos são utilizados em CH com sinais de congestão pulmonar: molsidomina 3-8 mg 3 vezes ao dia (contra-indicado no trimestre I);
• Os beta-bloqueadores são prescritos para todos os pacientes com ICC CF II-IV, iniciando com uma dose mínima, é gradualmente aumentada até à dose alvo semanal: metoprolol ou atenolol (com 6,25 a 50 mg), carvedilol (3,125-25 mg), bisoprolol ( de 1,25 a 10 mg), nebivolol (de 1,25 a 10 mg). Ao prescrever beta-bloqueadores, deve-se lembrar que eles aumentam o tom do útero e, com a ameaça de interrupção da gravidez, podem causar aborto espontâneo; eles também reduzem o fluxo sangüíneo uteroplacentário. Uma das consequências negativas comprovadas do uso de beta-bloqueadores durante a gravidez é um atraso no crescimento fetal. Dado que os beta-adrenoblockers podem causar bradicardia e hipotensão em um recém-nascido, eles devem parar de tomá-los 48 horas antes do nascimento;
• drogas que normalizam o metabolismo do miocárdio: riboxina (0,2 g 3 vezes ao dia), vitaminas, orotate de potássio (0,25 -0,5 g 3 vezes ao dia), trimetazidina (20 mg 3 vezes ao dia).

No tratamento de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes grávidas com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo é usado verapamil, beta-bloqueadores, deve ser descartado (ou muito uso limitado) de glicosídeos cardíacos, diuréticos, nitratos (designado sistólica CH forma de realizao).