Insuficiência cardíaca crónica na gravidez

De acordo com a definição da OMS, a insuficiência cardíaca na gravidez é a incapacidade do coração de fornecer sangue aos tecidos do corpo de acordo com as necessidades metabólicas em repouso e/ou durante atividade física moderada. As principais manifestações da insuficiência cardíaca são a diminuição da tolerância ao exercício e a retenção de líquidos no corpo.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma complicação natural e mais grave de diversas doenças do sistema cardiovascular (cardiopatias congênitas e adquiridas, cardiopatia isquêmica, miocardite aguda e miocardiopatia, endocardite infecciosa, hipertensão arterial, arritmia cardíaca e distúrbios de condução).

O desenvolvimento e a progressão da insuficiência cardíaca durante a gravidez são baseados em dois mecanismos fisiopatológicos inter-relacionados: a remodelação cardíaca (que é entendida como um conjunto de alterações na forma e no tamanho da cavidade e da massa dos ventrículos, bem como na estrutura, ultraestrutura e metabolismo do miocárdio) e a ativação dos sistemas neuro-humorais, principalmente o simpatoadrenal (SAS), renina-angiotensina (SRA), endotelina e vasopressina.

A gravidez contribui para o desenvolvimento e a progressão da insuficiência cardíaca, que é causada por alterações hemodinâmicas significativas (aumento do CBC, frequência cardíaca, resistência periférica total, aparecimento de circulação placentária adicional), aceleração dos processos metabólicos e alterações endócrinas e neuro-humorais pronunciadas. Na maioria das vezes, o início e o agravamento da insuficiência cardíaca ocorrem entre 26 e 32 semanas de gestação, ou seja, durante o período de carga hemodinâmica máxima, bem como no período pós-parto.

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Sintomas de insuficiência cardíaca durante a gravidez

Os sintomas clínicos de insuficiência cardíaca durante a gravidez são variados. Incluem sinais que indicam diminuição da tolerância à atividade física e retenção de líquidos no corpo. Dispneia, acrocianose e asma cardíaca indicam congestão na circulação pulmonar; na circulação sistêmica, aumento do fígado, inchaço e pulsação das veias jugulares, ascite, edema e noctúria.

Insuficiência cardíaca aguda - edema pulmonar

A insuficiência cardíaca aguda durante a gravidez representa uma séria ameaça à vida da gestante e da parturiente. Na maioria das vezes, evolui para insuficiência ventricular esquerda - asma cardíaca ou edema pulmonar.

Edema pulmonar é um aumento agudo da hidratação pulmonar devido à penetração de fluido dos capilares no tecido intersticial e nos alvéolos, levando à interrupção de sua ventilação.

Os mecanismos fisiopatológicos do desenvolvimento do edema pulmonar são:

• aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares;
• diminuição da pressão oncótica sanguínea;
• aumento da permeabilidade das membranas alvéolo-capilares;
• interrupção da drenagem linfática do tecido pulmonar.

O primeiro mecanismo desenvolve edema pulmonar cardiogênico (ou seja, insuficiência cardíaca esquerda propriamente dita), os outros três são característicos de edema pulmonar não cardiogênico.

A gravidez em mulheres doentes aumenta significativamente o risco de edema pulmonar, que está associado às peculiaridades da hemodinâmica (aumento significativo do CBC) e aos mecanismos neuro-humorais de regulação, tendência à retenção de líquidos e sódio, disfunção das membranas celulares, estresse psicoemocional constante, hipoproteinemia relativa que leva à diminuição da pressão oncótica do sangue e fluxo linfático insuficiente associado a fatores mecânicos, em particular à posição alta do diafragma.

O edema pulmonar cardiogênico é a variante mais comum, que é o resultado da insuficiência aguda do coração esquerdo, que ocorre com várias patologias cardíacas, defeitos cardíacos adquiridos e congênitos, miocardite aguda, cardiomiopatia, cardiosclerose focal grande, hipertensão arterial, etc. Na maioria das vezes, o edema pulmonar em mulheres grávidas se desenvolve com estenose mitral, cujo principal fator patogênico no desenvolvimento é a hipervolemia.

Existem quatro estágios de desenvolvimento do edema pulmonar:

• Estágio I - observa-se apenas edema peribrônquico;
• Estágio II - acúmulo de líquido nos septos interalveolares;
• II (estágio - o fluido infiltra-se nos alvéolos;
• Estágio IV (final) - o volume do líquido intersticial aumenta em mais de 30% em relação ao nível inicial e aparece nos grandes brônquios e na traqueia.

De acordo com esses estágios, são diagnosticados edema pulmonar intersticial (que se manifesta clinicamente por asma cardíaca) e alveolar. O vazamento rápido e maciço de fluido para os alvéolos leva a edema pulmonar "relâmpago", que é acompanhado de asfixia e frequentemente termina em morte. De acordo com a etiologia, distinguem-se miocardite reumática e não reumática; esta última pode ser infecciosa - bacteriana, viral, parasitária e associada a outras doenças.

A miocardite não reumática é consequência da ação direta ou indireta da infecção pelo mecanismo de alergia ou autoimunização de um fator infeccioso ou não infeccioso (medicamentos, soro, produtos alimentares, etc.) sobre o miocárdio.

A cardioesclerose (fibrose miocárdica) é o estágio final de várias doenças cardíacas: miocardite (cardioesclerose miocárdica), aterosclerose dos vasos coronários (cardioesclerose aterosclerótica), infarto do miocárdio (cardioesclerose pós-infarto). A cardioesclerose miocárdica (fibrose miocárdica) é predominantemente encontrada em mulheres grávidas.

O diagnóstico de miocardite em gestantes é estabelecido com base em dados clínicos (falta de ar, palpitações, dor no coração, limitação da atividade física, arritmia, insuficiência cardíaca é reconhecida), estudos eletro e ecocardiográficos.

As indicações para interrupção da gravidez são:

• miocardite aguda;
• cardiosclerose com distúrbios graves do ritmo;
• CH estágio IIA e superior;
• III-IV FC;
• sinais de patologia coronária.

Âmbito das medidas de tratamento para miocardite: tratamento de focos de infecção crônica, AINEs, antibióticos, glicocorticosteroides (se não houver efeito dos AINEs), agentes dessensibilizantes, medicamentos metabólicos, betabloqueadores.

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Classificação da insuficiência cardíaca na gravidez

A classificação da insuficiência cardíaca durante a gravidez, aprovada pelo VI Congresso Nacional de Cardiologistas da Ucrânia (2000), inclui a definição do estágio clínico, classe funcional e variante.

Estágios clínicos da insuficiência cardíaca (corresponde ao estágio da insuficiência circulatória crônica de acordo com a classificação de ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latente ou inicial;
• CH II - pronunciado (dividido em IIA - início de um estágio prolongado e IIB - fim deste estágio);
• CH III - terminal, distrófico.

O estágio da insuficiência cardíaca durante a gravidez reflete o estágio de evolução clínica desse processo, enquanto a classe funcional da paciente é uma característica dinâmica que pode mudar sob a influência do tratamento.

De acordo com os critérios da NYHA, distinguem-se quatro classes funcionais (CF) do paciente:

• I FC - um paciente com doença cardíaca tolera atividade física normal sem falta de ar, fadiga ou palpitações;
• II FC - paciente com limitação moderada da atividade física, que apresenta falta de ar, fadiga e palpitações ao realizar atividade física normal;
• III FC - há limitação significativa da atividade física, não há queixas em repouso, mas mesmo com pequenos esforços físicos ocorrem falta de ar, fadiga e palpitações;
• IV FC - em qualquer nível de atividade física e em repouso, ocorrem os sintomas subjetivos indicados.

A maioria das gestantes com cardiopatia pertence às CF I e II, menos de 20% das pacientes pertencem às CF III e IV.

Variantes de insuficiência cardíaca: com disfunção sistólica - IC sistólica (fração de ejeção, FE<40%), com função sistólica preservada - IC diastólica (FE>40%).

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Diagnóstico de insuficiência cardíaca durante a gravidez

O diagnóstico da insuficiência cardíaca durante a gravidez é baseado em sinais clínicos, dados de métodos instrumentais de pesquisa que permitem objetivar a disfunção miocárdica e a remodelação cardíaca (ecocardiografia com Doppler, ECG e radiografia), bem como resultados positivos do tratamento que visa eliminar distúrbios circulatórios.

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Parto de gestantes com insuficiência cardíaca

A presença de insuficiência cardíaca estágio IIA e superior, FC III e IV, independentemente da natureza da doença cardíaca, necessita de um método de parto suave: em casos não complicados - parar de empurrar com a ajuda de uma operação para aplicar fórceps obstétrico e em uma situação obstétrica desfavorável (apresentação pélvica, pelve estreita) - parto por cesariana.

No caso dos estágios CH IIB e CH III, é obrigatório interromper a lactação; no caso do CH IIA, a alimentação noturna geralmente é excluída.

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Tratamento da insuficiência cardíaca durante a gravidez

O tratamento da insuficiência cardíaca crônica em mulheres grávidas inclui:

• limitação de carga: para insuficiência cardíaca IIA - repouso semi-leito e atividade física moderada (modos motores "confortáveis"); para insuficiência cardíaca IIB e insuficiência cardíaca III - repouso no leito e exercícios respiratórios no leito;
• terapia para a doença subjacente que causou a insuficiência cardíaca;
• uma dieta com ingestão limitada de líquidos e cloreto de sódio (menos de 3 g/dia para FC I-II e menos de 1,5 g/dia para FC III-IV).

Terapia medicamentosa

Durante a gravidez, os inibidores da enzima conversora de angiotensina mais comumente usados em clínicas de cardiologia para o tratamento da insuficiência cardíaca são estritamente contraindicados. Medicamentos deste grupo causam retardo de crescimento, contraturas de membros, litotripsia craniana, hipoplasia pulmonar, oligoidrâmnio e até mesmo morte pré-natal no feto. Além do impacto negativo direto sobre o feto, eles levam ao espasmo dos vasos uteroplacentários, agravando ainda mais o sofrimento do feto.

Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II também são estritamente contraindicados durante a gravidez.

Para o tratamento da ICC em mulheres grávidas, são utilizados medicamentos de vários grupos:

• diuréticos para sinais clínicos óbvios de retenção de líquidos no corpo; o medicamento de escolha é a furosemida (40 mg/dia 2 a 3 vezes por semana);
• Glicosídeos cardíacos (digoxina 0,25-0,50 mg/dia) são prescritos para fibrilação atrial taquistólica. Insuficiência cardíaca estágio IIA e superior, CF III-IV;
• Vasodilatadores periféricos são usados para insuficiência cardíaca com sinais de congestão pulmonar: molsidomina 3-8 mg 3 vezes ao dia (contraindicado no primeiro trimestre);
• Betabloqueadores são prescritos a todos os pacientes com ICC CF II-IV, começando com a dose mínima, aumentando-a gradualmente semanalmente até a dose-alvo: metoprolol ou atenolol (de 6,25 a 50 mg), carvedilol (de 3,125 a 25 mg), bisoprolol (de 1,25 a 10 mg), nebivolol (de 1,25 a 10 mg). Ao prescrever betabloqueadores, deve-se lembrar que eles aumentam o tônus do útero e, em caso de ameaça de interrupção da gravidez, podem causar aborto espontâneo; eles também reduzem o fluxo sanguíneo útero-placentário. Uma das consequências negativas comprovadas do uso de betabloqueadores durante a gravidez é o retardo do crescimento fetal. Considerando que os betabloqueadores podem causar bradicardia e hipotensão no recém-nascido, eles devem ser descontinuados 48 horas antes do parto;
• agentes que normalizam o metabolismo miocárdico: riboxina (0,2 g 3 vezes ao dia), vitaminas, orotato de potássio (0,25-0,5 g 3 vezes ao dia), trimetazidina (20 mg 3 vezes ao dia).

No tratamento da insuficiência cardíaca em gestantes com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, utilizam-se verapamil e betabloqueadores. Glicosídeos cardíacos, diuréticos e nitratos (prescritos para a variante sistólica da insuficiência cardíaca) devem ser evitados (ou usados com muita parcimônia).