Causas e patogénese da infeção estreptocócica

Causas da infecção estreptocócica

Os agentes causadores da infecção estreptocócica são cocos gram-positivos anaeróbios facultativos e imóveis do gênero Streptococcus, da família Streptococcaceae. O gênero inclui 38 espécies que diferem em características metabólicas, propriedades culturais e bioquímicas e estrutura antigênica. A divisão celular ocorre apenas em um plano, de modo que se alojam em pares (diplococos) ou formam cadeias de diferentes comprimentos. Algumas espécies possuem cápsula. Os patógenos são capazes de crescer a uma temperatura de 25-45 °C; a temperatura ótima é de 35-37 °C. Em meios nutritivos densos, formam colônias com diâmetro de 1-2 mm. Em meios com sangue, as colônias de algumas espécies são circundadas por uma zona de hemólise. Uma característica obrigatória que caracteriza todos os representantes do gênero estreptococos são os testes negativos de benzidina e catalase. Os estreptococos são resistentes no ambiente; podem sobreviver em pus ou escarro secos por muitos meses. Os patógenos podem suportar aquecimento de até 60 °C por 30 minutos: sob a influência de desinfetantes, eles morrem em 15 minutos.

Com base na estrutura dos antígenos polissacarídeos específicos do grupo (substância C) da parede celular, existem 17 grupos sorológicos de estreptococos, designados por letras latinas (AO). Dentro dos grupos, os estreptococos são divididos em variantes sorológicas com base na especificidade dos antígenos das proteínas M, P e T. Os estreptococos do grupo A possuem uma ampla gama de superantígenos: toxinas eritrogênicas A, B e C, exotoxina F (fator mitogênico), superantígeno estreptocócico (SSA), toxinas eritrogênicas (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2). Os superantígenos são capazes de interagir com antígenos do complexo principal de histocompatibilidade expressos na superfície das células apresentadoras de antígenos e com regiões variáveis da cadeia beta dos linfócitos T, causando sua proliferação e uma poderosa liberação de citocinas, TNF-α e interferon-γ. Além disso, o estreptococo do grupo A é capaz de produzir substâncias extracelulares biologicamente ativas: estreptolisinas O e S, estreptoquinase, hialuronidase, DNase B, estreptodornase, lipoproteinase, peptidase, etc.

A parede celular do estreptococo inclui uma cápsula, proteína, polissacarídeo (antígeno específico do grupo) e camada de mucoproteína. Um componente importante dos estreptococos do grupo A é a proteína M, que se assemelha às fímbrias de bactérias gram-negativas em estrutura. A proteína M (antígeno específico do tipo) é o principal fator de virulência. Os anticorpos contra ela fornecem imunidade de longo prazo à infecção repetida, mas mais de 110 tipos sorológicos são distinguidos pela estrutura da proteína M, o que reduz significativamente a eficácia das reações de defesa humoral. A proteína M inibe as reações fagocíticas, atuando diretamente nos fagócitos, mascarando receptores para componentes do complemento e opsoninas e adsorvendo fibrinogênio, fibrina e seus produtos de degradação em sua superfície. Ela possui as propriedades de um superantígeno, causando ativação policlonal de linfócitos e a formação de anticorpos de baixa afinidade. Tais propriedades desempenham um papel significativo na violação da tolerância aos isoantígenos teciduais e no desenvolvimento de patologias autoimunes.

As propriedades de antígenos específicos do tipo também são possuídas pela proteína T da parede celular e pela lipoproteinase (uma enzima que hidrolisa componentes lipídicos do sangue de mamíferos). Estreptococos de diferentes variantes M podem ter o mesmo tipo T ou um complexo de tipos T. A distribuição dos sorotipos da lipoproteinase corresponde exatamente a certos tipos M, mas essa enzima é produzida por cerca de 40% das cepas de estreptococos. Os anticorpos contra a proteína T e a lipoproteinase não possuem propriedades protetoras. A cápsula contém ácido hialurônico, um dos fatores de virulência. Ele protege as bactérias do potencial antimicrobiano dos fagócitos e facilita a adesão ao epitélio. O ácido hialurônico possui as propriedades de um antígeno. As bactérias são capazes de destruir a cápsula independentemente durante a invasão tecidual, sintetizando hialuronidase. O terceiro fator de patogenicidade mais importante é a C5a-peptidase, que suprime a atividade dos fagócitos. A enzima cliva e inativa o componente do complemento C5a, que atua como um poderoso quimioatraente.

Os estreptococos do grupo A produzem diversas toxinas. Os títulos de anticorpos contra a estreptolisina O têm valor prognóstico. A estreptolisina S demonstra atividade hemolítica em condições anaeróbicas e causa hemólise superficial em meio sanguíneo. Ambas as hemolisinas destroem não apenas os eritrócitos, mas também outras células: a estreptolisina O danifica os cardiomiócitos e a estreptolisina S, os fagócitos. Algumas cepas de estreptococos do grupo A sintetizam toxina cardio-hepática. Ela causa danos ao miocárdio e ao diafragma, bem como a formação de granulomas de células gigantes no fígado.

A maioria dos isolados de estreptococos do grupo B são S. agalactiae. Nos últimos anos, eles têm atraído cada vez mais a atenção dos profissionais de saúde. Os estreptococos do grupo B geralmente colonizam a nasofaringe, o trato gastrointestinal e a vagina. As seguintes variantes sorológicas de estreptococos do grupo B são distinguidas: Ia, Ib, Ic, II e III. Bactérias dos sorovares 1a e III são trópicas para os tecidos do sistema nervoso central e do trato respiratório; frequentemente causam meningite em recém-nascidos.

Entre outras espécies, os pneumococos (S. pneumoniae), que causam a maioria das pneumonias adquiridas na comunidade em humanos, são de grande importância diagnóstica. Eles não contêm um antígeno de grupo e são sorologicamente heterogêneos. De acordo com a estrutura dos antígenos capsulares, distinguem-se 84 variantes sorológicas de pneumococos.

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Patogênese da infecção estreptocócica

Na maioria das vezes, as doenças ocorrem após os estreptococos penetrarem nas membranas mucosas da faringe e nasofaringe. O ácido lipoteicóico, que faz parte da parede celular, e as proteínas M e F garantem a adesão do patógeno à superfície das amígdalas ou de outras células linfoides. A proteína M promove a resistência bacteriana ao potencial antimicrobiano dos fagócitos, ligando-se ao fibrinogênio, à fibrina e aos seus produtos de degradação. Quando os estreptococos se reproduzem, são liberadas toxinas que causam uma reação inflamatória do tecido amigdaliano. Quando os estreptococos penetram nos linfonodos através das vias linfáticas, ocorre linfadenite regional (submandibular). Componentes tóxicos, ao penetrarem no sangue, causam dilatação generalizada dos pequenos vasos (clinicamente - hiperemia e erupção cutânea localizada). O componente alérgico, que perturba a permeabilidade vascular, é considerado a causa de glomerulonefrite, artrite, endocardite, etc. O componente séptico leva ao acúmulo do patógeno em vários órgãos e sistemas e ao desenvolvimento de focos de inflamação purulenta. A presença de determinantes antigênicos de reação cruzada comuns em estreptococos do grupo A (proteína M, proteínas não específicas do tipo, polissacarídeo A, etc.) e no sarcolema de miofibrilas do tecido cardíaco e renal determina o desenvolvimento de processos autoimunes que levam ao reumatismo e à glomerulonefrite. O mimetismo molecular é o principal fator patogênico da infecção estreptocócica nessas doenças: anticorpos contra antígenos estreptocócicos reagem com os autoantígenos do hospedeiro. Por outro lado, a proteína M e a toxina eritrogênica exibem propriedades de superantígenos e causam proliferação de células T, ativando uma reação em cascata do elo efetor do sistema imunológico e a liberação de mediadores com propriedades citotóxicas: IL, TNF-α, interferon-gama. A infiltração de linfócitos e a ação local de citocinas desempenham um papel importante na patogênese de infecções estreptocócicas invasivas (em celulite, fasceíte necrótica, lesões cutâneas e órgãos internos). Um papel importante na patogênese da infecção estreptocócica invasiva é atribuído ao TNF-α, LPS da microflora gram-negativa do próprio corpo e sua interação sinérgica com a toxina eritrogênica S. pyogenes.

Epidemiologia da infecção estreptocócica

O reservatório e a fonte de infecção são pacientes com diversas formas clínicas de doenças estreptocócicas agudas e portadores de estreptococos patogênicos. O maior perigo do ponto de vista epidemiológico é representado por! Pacientes cujos focos estão localizados no trato respiratório superior (escarlatina, amigdalite). Eles são altamente contagiosos e as bactérias que excretam contêm os principais fatores de virulência - uma cápsula e proteína M. A infecção desses pacientes geralmente leva ao desenvolvimento de infecção manifesta em indivíduos suscetíveis. Pacientes cujos focos de infecção estreptocócica estão localizados fora do trato respiratório (piodermite estreptocócica, otite, mastoidite, osteomielite, etc.) não são tão contagiosos, o que está associado a uma excreção menos ativa de patógenos do corpo.

A duração do período infeccioso em pacientes com infecção estreptocócica aguda depende do método de tratamento. A antibioticoterapia racional de pacientes com escarlatina e amigdalite liberta o organismo do patógeno em 1,5 a 2 dias. Medicamentos (sulfonamidas, tetraciclinas), aos quais os estreptococos do grupo A perderam total ou parcialmente a sensibilidade, formam um veículo de convalescença em 40 a 60% dos que se recuperaram.

Em grupos onde 15-20% dos portadores de longo prazo estão presentes, os estreptococos geralmente circulam constantemente. Acredita-se que o transporte seja perigoso para outras pessoas quando o tamanho do foco microbiano é maior que 103 ^UFC (unidades formadoras de colônias) por tampão. O nível desse transporte é significativo - cerca de 50% dos portadores saudáveis de estreptococos do grupo A. Entre as culturas do patógeno isoladas de portadores, cepas virulentas são encontradas várias vezes menos frequentemente do que o ambiente de cepas isoladas de pacientes. O transporte de estreptococos dos grupos B, C e G na garganta é observado com muito menos frequência do que o transporte de estreptococos do grupo A. De acordo com vários dados, para 4,5-30% das mulheres, o transporte de estreptococos do grupo B na vagina e no reto é típico. A localização do patógeno no corpo determina em grande parte as formas de sua eliminação.

O mecanismo de transmissão da infecção é por aerossol (aerossol), com menos frequência por contato (via alimentar e transmissão através de mãos e utensílios domésticos contaminados). A infecção geralmente ocorre durante o contato próximo e prolongado com uma pessoa doente ou portadora. O patógeno é liberado no ambiente com mais frequência durante a expiração (tosse, espirro, conversa ativa). A infecção ocorre pela inalação do aerossol resultante. A aglomeração de pessoas em ambientes fechados e o contato próximo prolongado agravam a probabilidade de infecção. Deve-se levar em consideração que, a uma distância superior a 3 m, essa via de transmissão é praticamente impossível.

Os fatores que contribuem para a transmissão do patógeno são mãos sujas, utensílios domésticos e alimentos contaminados. Outros fatores que contribuem para a transmissão do patógeno são a baixa temperatura e a alta umidade no ambiente. Os estreptococos do grupo A, ao entrarem em certos alimentos, são capazes de se multiplicar e manter suas propriedades virulentas por muito tempo. Assim, surtos de amigdalite ou faringite são conhecidos pelo consumo de leite, compotas, manteiga, saladas de ovos cozidos, lagostas, frutos do mar, sanduíches com ovos, presunto, etc.

Feridos, queimados, pacientes em pós-operatório, bem como parturientes e recém-nascidos, correm o risco de desenvolver complicações purulentas da gênese estreptocócica. A autoinfecção é possível, assim como a transmissão de estreptococos do grupo B, causadores de infecções urogenitais, por meio de relações sexuais. Na patologia neonatal, o fator de transmissão é o líquido amniótico infectado. Em 50% dos casos, a infecção é possível durante a passagem do feto pelo canal de parto.

A suscetibilidade natural das pessoas é alta. A imunidade antiestreptocócica é antitóxica e antimicrobiana por natureza. Além disso, há sensibilização do corpo pelo tipo DTH, que está associado à patogênese de muitas complicações pós-estreptocócicas. A imunidade em pacientes que tiveram uma infecção estreptocócica é específica para cada tipo. A doença recorrente é possível quando infectados com outro sorotipo do patógeno. Anticorpos contra a proteína M são detectados em quase todos os pacientes da 2ª à 5ª semana da doença e por 10 a 30 anos após a doença. Eles são frequentemente detectados no sangue de recém-nascidos, mas desaparecem por volta do 5º mês de vida.

A infecção estreptocócica é disseminada. Em áreas com climas moderados e frios, a incidência de formas faríngeas e respiratórias de infecção é de 5 a 15 casos por 100 pessoas. Em áreas do sul com climas subtropicais e tropicais, as lesões cutâneas (estreptodermia, impetigo) são de suma importância, com a incidência em crianças chegando a 20% ou mais em determinadas estações. Ferimentos leves, picadas de insetos e higiene inadequada da pele predispõem ao seu desenvolvimento.

A infecção estreptocócica nosocomial é possível em maternidades, departamentos pediátricos, cirúrgicos, otorrinolaringológicos e oftalmológicos. A infecção ocorre tanto endógena quanto exógena (a partir de portadores de estreptococos entre funcionários e pacientes) durante procedimentos médicos e diagnósticos invasivos.

A ciclicidade é uma das características do processo epidêmico nas infecções estreptocócicas. Além da ciclicidade bem conhecida com intervalo de 2 a 4 anos, há uma periodicidade com intervalo de 40 a 50 anos ou mais. A peculiaridade dessa natureza ondulatória é a ocorrência e o desaparecimento de formas clínicas particularmente graves. Um número significativo de casos de escarlatina e faringoamigdalite é complicado por processos sépticos-purulentos (otite, meningite, sepse) e imunopatológicos (reumatismo, glomerulonefrite). Formas generalizadas graves de infecção com lesões profundas concomitantes de tecidos moles eram anteriormente designadas pelo termo "gangrena estreptocócica". Desde meados da década de 1980, muitos países têm observado um aumento na incidência de infecções estreptocócicas, o que coincidiu com mudanças na estrutura nosológica das doenças causadas por S. pyogenes. Casos em grupo de formas generalizadas graves, frequentemente fatais, começaram a ser registrados novamente [síndrome do choque tóxico (SCT), septicemia, miosite necrótica, fasceíte, etc.]. Nos EUA, são registrados anualmente de 10 a 15 mil casos de infecção estreptocócica invasiva, dos quais 5 a 19% (500 a 1.500 casos) são fasceíte necrótica.

O uso generalizado de métodos de pesquisa laboratorial permitiu estabelecer que o retorno de doenças estreptocócicas invasivas está associado a uma mudança nos sorotipos do patógeno circulante na população: sorotipos reumatogênicos e toxigênicos substituíram os sorotipos M. Além disso, a incidência de febre reumática e infecções tóxicas (amigdalofaringite tóxica, escarlatina e SCT) aumentou.

O prejuízo econômico causado pelas infecções estreptocócicas e suas consequências é aproximadamente 10 vezes maior do que o causado pela hepatite viral. Dentre as estreptococos estudadas, as mais significativas economicamente são amigdalite (57,6%), infecções respiratórias agudas de etiologia estreptocócica (30,3%), erisipela (9,1%), escarlatina e reumatismo ativo (1,2%) e, por fim, nefrite aguda (0,7%).

As infecções estreptocócicas primárias são responsáveis por 50 a 80% da morbidade sazonal. As infecções estreptocócicas respiratórias apresentam uma sazonalidade pronunciada entre outono-inverno-primavera. A morbidade sazonal é determinada principalmente por crianças que frequentam instituições pré-escolares.

O momento do aumento sazonal da morbidade é influenciado decisivamente pela formação ou renovação de grupos organizados e seus números.

Em grupos organizados, renovados uma vez por ano, observa-se um único aumento sazonal na infecção. Com uma renovação dupla, observa-se um aumento sazonal duplo na morbidade, especialmente característico de grupos militares. O primeiro pico de morbidade, associado ao recrutamento de primavera, é observado em junho-julho, o segundo, causado pelo recrutamento de outono, ocorre em dezembro-janeiro.

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