Gonorreia

A gonorreia é uma doença infecciosa causada pelo agente infeccioso gonococo, transmitida principalmente por via sexual e caracterizada principalmente por lesões nas mucosas dos órgãos urogenitais. Lesões gonocócicas da mucosa oral e do reto também são observadas, sendo detectadas principalmente após contatos orogenitais ou homossexuais. Quando a infecção se espalha, o epidídimo e a próstata nos homens, e o endométrio e os órgãos pélvicos nas mulheres podem ser envolvidos no processo patológico. A disseminação hematogênica da infecção a partir das mucosas também pode ser observada, embora esse fenômeno seja raro.

As características anatômicas e fisiológicas dos organismos masculino, feminino e infantil, alguma especificidade na disseminação da infecção, manifestações clínicas, o curso da gonorreia, o desenvolvimento de complicações e diferenças no tratamento desses pacientes servem de base para distinguir a gonorreia masculina, feminina e infantil.

[ 1 ], [ 2 ]

Causas da gonorreia

A fonte de infecção são principalmente pacientes com gonorreia crônica, principalmente mulheres, visto que nelas o processo crônico prossegue quase despercebido, é mais longo e mais difícil de diagnosticar. Isso leva a complicações como doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos (DIP). A DIP, independentemente da presença ou ausência de sintomas, pode levar à obstrução das trompas de Falópio, o que, por sua vez, pode levar a distúrbios reprodutivos, incluindo infertilidade, gravidez ectópica, etc.

Em alguns casos, a infecção não sexual é possível através de roupas íntimas, esponjas e toalhas, nas quais permanece pus gonorreico não seco. A infecção de um recém-nascido pode ocorrer durante o parto, quando o feto passa pelo canal de parto de uma mãe doente.

Dependendo da intensidade, da reação do organismo à introdução dos gonococos, da duração do curso e do quadro clínico, distinguem-se as seguintes formas de gonorreia:

• fresco (agudo, subagudo, entorpecido), quando não se passaram mais de 2 meses desde o início da doença;
• crônica, se o tempo de doença for desconhecido ou se tiverem passado mais de 2 meses desde o início do tratamento da doença;
• latente, ou portador gonocócico, quando os pacientes não apresentam sinais clínicos da doença, mas os patógenos são detectados.

É necessário distinguir entre uma infecção gonocócica que ocorreu pela primeira vez em um paciente, uma infecção repetida (reinfecção) e uma recidiva da doença. Em alguns pacientes, a gonorreia ocorre sem complicações, em outros, com complicações. É necessário distinguir entre formas não complicadas e complicadas de gonorreia. As formas extragenitais e disseminadas de gonorreia também são diferenciadas.

[ 3 ], [ 4 ]

Gonorreia aguda

Os sintomas clínicos da gonorreia em homens são caracterizados por secreção uretral, além de coceira e ardor ao urinar. Ao exame objetivo, os lábios uretrais apresentam-se acentuadamente hiperêmicos, edematosos, a própria uretra está infiltrada e a palpação revela dor. Abundante secreção purulenta, de coloração verde-amarelada, flui livremente da uretra, frequentemente macerando a camada interna do prepúcio. Em caso de tratamento tardio, podem ser observados hiperemia e inchaço da pele da glande e do prepúcio. Erosões superficiais podem se formar na glande. Na infecção retal, observa-se secreção anal ou dor no períneo. Em homens com menos de 40 anos, bem como em indivíduos com resistência reduzida, a epididimite ocorre devido à penetração de gonococos no apêndice da parte prostática da uretra através do ducto deferente. A doença começa repentinamente com dor no epidídimo e na região da virilha. Os pacientes apresentam febre de 39-40 °C, calafrios, dor de cabeça e fraqueza. À palpação, o apêndice está aumentado, denso e doloroso. A pele do escroto está tensa, hiperêmica e não há dobras cutâneas. A infecção gonocócica dos apêndices leva à formação de cicatrizes nos ductos do epidídimo. Isso resulta em azoospermia e infertilidade. A progressão assintomática pode ser observada em 10% dos casos com lesões uretrais, 85% com lesões retais e 90% com lesões faríngeas. A infecção gonocócica disseminada (IGD) manifesta-se mais frequentemente como aumento da temperatura corporal, lesões nas articulações (uma ou mais) e na pele. A manifestação da dermatite gonocócica é acompanhada pela formação de pústulas necróticas sobre uma base eritematosa, podendo também ser observadas manchas eritematosas e hemorrágicas, pápulas e bolhas. A localização mais comum da erupção cutânea são as partes distais dos membros ou próximo às articulações afetadas. Também são afetadas as bainhas dos tendões, principalmente das mãos e dos pés (tenossinovite). A DGI se desenvolve com mais frequência em mulheres do que em homens. O risco de desenvolver DGI aumenta durante a gravidez e no período pré-menstrual. Manifestações de infecção gonocócica na forma de meningite ou endocardite são muito raras.

Os sintomas clínicos da gonorreia em mulheres são quase assintomáticos, o que leva à detecção tardia da doença e ao desenvolvimento de complicações. A localização primária da lesão é o canal cervical, com alterações inflamatórias se desenvolvendo tanto no epitélio tegumentar quanto no estroma da mucosa uterina. Lesões da uretra (uretrite) são observadas em 70-90% das pacientes, e lesões da vulva e vagina geralmente se desenvolvem secundariamente. Ao exame, a secreção é de natureza mucopurulenta, podendo ser observado sangramento de contato. Lesões da camada basal do endométrio ocorrem como resultado da penetração de gonococos na cavidade uterina durante a menstruação ou após parto e abortos. A penetração de gonococos do endométrio na camada muscular do útero (endometrite) é frequentemente observada após um aborto e parto. Uma característica da gonorreia ascendente é a rápida disseminação da infecção do útero para as trompas de Falópio, ovários e peritônio. Quando o processo purulento se espalha para o peritônio gasoso, ocorre peritonite pélvica. O transudato rico em fibrina causa a formação de aderências e fusões da trompa de Falópio e do ovário com órgãos adjacentes. Isso é acompanhado por dor aguda na parte inferior do abdômen e sensibilidade à palpação, além de aumento da temperatura corporal para 39°C.

Em 50% dos casos de lesões cervicais, 85% dos casos de lesões retais e 90% dos casos de lesões faríngeas, observa-se infecção assintomática.

A infecção geralmente ocorre como uma infecção mista (gonorreia-tricomoníase, gonorreia-clamídia, etc.). Via de regra, vários órgãos são infectados (lesão multifocal).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Conjuntivite gonocócica em recém-nascidos

Lesões da conjuntiva em recém-nascidos ocorrem durante a passagem pelo canal de parto de uma mãe com gonorreia e são acompanhadas por vermelhidão, inchaço e aderência das pálpebras. O pus escorre por baixo das bordas ou do canto interno do olho, e a conjuntiva torna-se hiperêmica e incha. Se o tratamento adequado não for iniciado em tempo hábil, pode ocorrer ulceração da córnea até sua perfuração, o que pode levar à cegueira completa. Lesões oculares gonocócicas em adultos podem ser resultado de sepse gonocócica ou, mais frequentemente, da transmissão direta da infecção pelas mãos, "secreção suja dos órgãos geniturinários". Quando a conjuntiva está inflamada, surge secreção purulenta, com sua destruição parcial ou mesmo completa.

Indicações para teste

• sintomas ou sinais de corrimento uretral;
• cervicite mucopurulenta;
• a presença de uma infecção sexualmente transmissível (IST) ou DIP em um parceiro sexual;
• Rastreamento de IST a pedido do paciente ou com o aparecimento recente de um novo parceiro sexual;
• corrimento vaginal na presença de fatores de risco para ISTs (idade inferior a 25 anos, parceiro sexual recente);
• orquiepididimite aguda em homens com menos de 40 anos de idade;
• DIP aguda;
• relação sexual casual desprotegida;
• conjuntivite purulenta em recém-nascidos.

Diagnóstico laboratorial

A verificação do diagnóstico de gonorreia é baseada na detecção de Neisseria gonorrhea em materiais dos genitais, reto, faringe e olhos usando um dos métodos.

Um teste de diagnóstico rápido (microscopia de esfregaços corados de Gram da uretra, colo do útero ou reto com azul de metileno) permite a detecção rápida de diplococos Gram-negativos típicos.

Todas as amostras devem ser testadas usando métodos de cultura e amplificação de antígeno (amplificação de ácido nucleico).

Pesquisa adicional

• criação de um complexo de reações sorológicas para sífilis;
• determinação de anticorpos para HIV, hepatite B e C;
• análise clínica de sangue e urina;
• Ultrassonografia dos órgãos pélvicos;
• uretroscopia, colposcopia;
• exame citológico da mucosa do colo do útero;
• Teste de Thompson com 2 vidros;
• exame da secreção da próstata.

A conveniência de realizar uma provocação é decidida individualmente pelo médico assistente. As indicações, o volume e a frequência dos exames complementares são determinados pela natureza e gravidade das manifestações clínicas da infecção gonocócica.

Frequência dos testes sorológicos: antes do tratamento, novamente após 3 meses (se a fonte de infecção for desconhecida) para sífilis e após 3-6-9 meses para HIV, hepatite B e C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratamento da gonorreia

Para cervicite gonorréica não complicada, uretrite e proctite, o CDC (Centros de Controle e Prevenção de Doenças) recomenda os seguintes antibióticos (regimes recomendados): ceftriaxona 250 mg IM uma vez ou cufixima 400 mg oral, uma vez ou ciprofloxacino (Syspres) 500 mg oral, uma vez ou ofloxacino 400 mg oral, uma vez ou cefuroxima (MegaSeph) 750 mg IM a cada 8 horas.

Na ausência dos antibióticos acima, são prescritos regimes alternativos: espectinomicina 2 g por via intramuscular uma vez ou regimes de tratamento único com cefalosporinas (ceftizoxima 500 mg por via intramuscular uma vez, ou cefoxitina 2 g por via intramuscular uma vez com probenecida 1 g por via oral).

Para conjuntivite gonocócica, recomenda-se ceftriaxona na dose de 1 g por via intramuscular uma vez.

Para oftalmia neonatal causada por N. gonorrhoeae, recomenda-se ceftriaxona na dose de 25-50 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular uma vez, não mais que 125 mg.