Infeção gonocócica em crianças

A infecção gonocócica em neonatos geralmente resulta do contato com secreções cervicais maternas infectadas durante o parto. Geralmente, desenvolve-se como doença aguda do 2º ao 5º dia de vida. A prevalência da infecção gonocócica em neonatos depende da prevalência da infecção em gestantes, se a gestante foi submetida a exames para gonorreia e se o neonato recebeu profilaxia oftálmica.

As complicações mais graves são oftalmia neonatal e sepse, incluindo artrite e meningite. Manifestações menos graves de infecção local incluem rinite, vaginite, uretrite e inflamação nos locais de monitoramento fetal intrauterino.

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Oftalmia neonatal causada por N. gonorrhoeae

Embora N. gonorrhoeae seja uma causa menos comum de conjuntivite neonatal nos Estados Unidos do que C. trachomatis e outros organismos não sexualmente transmissíveis, N. gonorrhoeae é um patógeno particularmente importante porque a oftalmia gonocócica pode levar à perfuração do globo ocular e cegueira.

Notas de Diagnóstico

Nos Estados Unidos, neonatos com alto risco de oftalmia gonocócica incluem aqueles que não receberam profilaxia oftálmica, cujas mães não foram acompanhadas no pré-natal, têm histórico de DSTs ou foram estupradas. Com base na identificação de diplococos gram-negativos típicos em uma amostra de exsudato conjuntival corada por Gram, a conjuntivite gonocócica é diagnosticada e tratada após cultura apropriada; testes apropriados para clamídia devem ser realizados simultaneamente. O tratamento profilático para gonorreia pode ser indicado em neonatos com conjuntivite nos quais os gonococos são negativos para exsudato conjuntival corado por Gram, caso apresentem algum dos fatores de risco mencionados acima.

Em todos os casos de conjuntivite neonatal, o exsudato conjuntival também deve ser examinado para isolar N. gonorrhoeae para identificação e realizar testes de sensibilidade a antibióticos. O diagnóstico preciso é importante para a saúde pública e devido às consequências sociais da gonorreia. Causas não gonocócicas de oftalmia neonatal, incluindo Moraxella catarrahalis e outras espécies de Neisseria, são difíceis de distinguir de N. gonorrhoeae pela coloração de Gram, mas podem ser diferenciadas no laboratório de microbiologia.

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Infecção gonocócica em crianças

Após o período neonatal, o abuso sexual é a causa mais comum de infecção gonocócica em pré-adolescentes (ver Abuso Sexual e Estupro Infantil). Pré-adolescentes geralmente apresentam infecção gonocócica como vaginite. A DIP resultante de infecção vaginal é menos comum do que em adultos. Crianças vítimas de abuso sexual frequentemente apresentam infecção gonocócica anorretal e faríngea, que geralmente é assintomática.

Notas de Diagnóstico

Somente cultura padrão deve ser usada para isolar N. gonorrhoeae de crianças. Testes sem cultura para gonorreia, incluindo coloração de Gram, sondas de DNA ou ELISA sem cultura, não devem ser usados; nenhum desses testes foi aprovado pelo FDA para testar amostras do trato orofaríngeo, retal ou genital em crianças. Amostras vaginais, uretrais, faríngeas ou retais devem ser testadas em meios seletivos para o isolamento de N. gonorrhoeae. Todos os isolados suspeitos de N. gononhoeae devem ser identificados positivamente por pelo menos dois testes baseados em princípios diferentes (por exemplo, ensaios bioquímicos, sorológicos ou enzimáticos). Os isolados devem ser retidos para testes adicionais ou repetidos.

Regimes recomendados para crianças com peso > 45 kg

Crianças com peso >45 kg devem ser tratadas de acordo com um dos regimes recomendados para adultos (ver Infecção gonocócica).

Quinolonas não são recomendadas para uso em crianças, pois estudos com animais demonstraram ser tóxicas. No entanto, estudos com crianças com fibrose cística tratadas com ciprofloxacino não demonstraram efeitos adversos.

Regime recomendado para crianças com peso inferior a 45 kg com vulvovaginite gonocócica não complicada, cervicite, uretrite, faringite ou proctite

Ceftriaxona 125 mg por via intramuscular uma vez

Esquema alternativo

Espectinomicina 40 mg/kg (máximo de 2 g) IM em dose única pode ser usada, mas não é confiável contra infecção faríngea. Alguns especialistas utilizam cefixima em crianças porque pode ser administrada por via oral, mas não há relatos publicados sobre sua segurança ou eficácia nesses casos.

Regime recomendado para crianças com peso inferior a 45 kg com bacteremia ou artrite

Ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 1 g) IM ou IV uma vez ao dia por 7 dias.

Regime recomendado para crianças com peso > 45 kg com bacteremia ou artrite

Ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 2 g) IM ou IV uma vez ao dia por 10-14 dias.

Observação de acompanhamento

A comprovação da cura por cultura não é indicada se ceftriaxona tiver sido administrada. Ao tratar com espectinomicina, uma cultura de controle é necessária para confirmar a eficácia.

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Regime de tratamento recomendado para gonorreia

Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV ou IM uma vez, não mais que 125 mg

A antibioticoterapia local isoladamente é ineficaz e não é necessária se for utilizado tratamento sistêmico.

Considerações especiais para o gerenciamento do paciente

A possibilidade de coinfecção com C. trachomatis deve ser considerada em pacientes que não respondem ao tratamento. As mães e seus bebês devem ser testados para infecção por clamídia ao mesmo tempo em que são testados para gonorreia (ver Oftalmia neonatal por C. trachomatis). Deve-se ter cautela especial ao administrar ceftriaxona a bebês com bilirrubina elevada, especialmente prematuros.

Observação de acompanhamento

Um recém-nascido com diagnóstico de oftalmia gonocócica deve ser hospitalizado e avaliado quanto a sinais de infecção disseminada (p. ex., sepse, artrite e meningite). Uma dose única de ceftriaxona é suficiente para tratar a conjuntivite gonocócica, mas alguns pediatras preferem administrar antibióticos às crianças por 48 a 72 horas, até que os resultados da cultura sejam negativos. A decisão sobre a duração do tratamento deve ser tomada em consulta com um médico experiente.

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Gestão de mães e seus parceiros sexuais

Mães de crianças com infecção gonocócica e seus parceiros sexuais devem ser examinados e tratados de acordo com os regimes recomendados para adultos (consulte Infecção gonocócica em adolescentes e adultos).

Sepse, artrite, meningite ou uma combinação destas são complicações raras da infecção gonocócica em neonatos. Abscessos no couro cabeludo também podem se desenvolver como resultado do monitoramento geral. O diagnóstico de infecção gonocócica em neonatos com sepse, artrite, meningite ou abscesso no couro cabeludo requer cultura em ágar chocolate de sangue, LCR e aspirado articular. A cultura seletiva para gonococos de amostras conjuntivais, vaginais, orofaríngeas e retais pode indicar o sítio primário da infecção, particularmente se houver inflamação. Colorações de Gram positivas de exsudato, LCR ou aspirado articular justificam o tratamento para gonorreia. O diagnóstico baseado em uma coloração de Gram positiva ou identificação de cultura provisória deve ser confirmado por testes específicos.

Esquemas recomendados

Ceftriaxona 25-50 mg/kg/dia IV ou IM uma vez por 7 dias, se o diagnóstico de meningite for confirmado - por 10-14 dias,

Ou Cefotaxima 25 mg/kg IV ou IM a cada 12 horas por 7 dias, se o diagnóstico de meningite for confirmado - por 10-14 dias.

Tratamento preventivo de recém-nascidos cujas mães têm infecção gonocócica

Crianças nascidas de mães com gonorreia não tratada correm alto risco de contrair a infecção.

Regime recomendado na ausência de sinais de infecção gonocócica

Ceftriaxona 25-50 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular, mas não mais que 125 mg, uma vez.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Mães e bebês devem ser testados para infecção por clamídia.

Observação de acompanhamento

Não é necessário acompanhamento.

Gestão de mães e seus parceiros sexuais

Mães de crianças com infecção gonocócica e seus parceiros sexuais devem ser examinados e tratados de acordo com os regimes recomendados para adultos (consulte Infecção gonocócica).

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

Em crianças, apenas cefalosporinas parenterais são recomendadas. A ceftriaxona é usada para tratar todas as infecções gonocócicas em crianças; a cefotaxima é usada apenas para oftalmia gonocócica. As cefalosporinas orais (cefixima, axetilcefuroxima, axetilcefpodoxima) não foram adequadamente avaliadas no tratamento de infecções gonocócicas em crianças para recomendar seu uso.

Todas as crianças com infecção gonocócica devem ser testadas para coinfecção com sífilis ou clamídia. Para uma discussão sobre abuso sexual, consulte Abuso Sexual e Estupro Infantil.

Prevenção da oftalmia neonatal

A instilação de um agente profilático nos olhos de recém-nascidos para prevenir a oftalmia gonocócica neonatal é exigida por lei na maioria dos estados. Todos os regimes listados abaixo são eficazes na prevenção da oftalmia gonocócica neonatal. No entanto, sua eficácia contra a oftalmia clamidial não foi estabelecida e eles não previnem a colonização nasofaríngea por C. trachomatis. O diagnóstico e o tratamento de infecções gonocócicas e clamidiais em gestantes são o melhor método para prevenir infecções gonocócicas e clamidiais em neonatos. No entanto, nem todas as mulheres recebem cuidados pré-natais. Portanto, a profilaxia contra a oftalmia gonocócica neonatal é justificada por ser segura, simples, barata e pode prevenir doenças que ameaçam a visão.

Medicamentos recomendados

• Nitrato de prata (1%), solução aquosa, aplicação única,
• ou Eritromicina (0,5%), pomada oftálmica, aplicação única,
• ou Tetraciclina (1%), pomada oftálmica, aplicação única.

Um dos medicamentos acima deve ser administrado em ambos os olhos de cada recém-nascido imediatamente após o nascimento. Se a profilaxia não puder ser administrada imediatamente (na sala de parto), a unidade deve ter um sistema de monitoramento para garantir que todos os recém-nascidos recebam profilaxia. A profilaxia contra infecção ocular deve ser administrada a todos os recém-nascidos, independentemente de o parto ter sido vaginal ou cesárea. Tubos ou ampolas descartáveis são preferíveis aos reutilizáveis. A bacitracina não é eficaz. A iodopovidona não foi adequadamente estudada.