Causas e patogénese da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda foi descrita pela primeira vez por Shick em 1907. Ele observou um período latente entre a escarlatina e o desenvolvimento da glomerulonefrite e sugeriu uma patogênese comum da nefrite após a escarlatina e a doença do soro experimental. Após a identificação da causa estreptocócica da escarlatina, a nefrite subsequente foi considerada uma reação "alérgica" à introdução de bactérias. Embora estreptococos nefritogênicos tenham sido identificados e caracterizados, a sequência de reações que levam à formação de depósitos imunes e inflamação nos glomérulos renais ainda não foi totalmente elucidada. A atenção de muitos pesquisadores tem se concentrado na caracterização desses estreptococos nefritogênicos e seus produtos, resultando em três teorias principais sobre a patogênese da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda.

Primeiramente, os estreptococos nefritogênicos produzem proteínas, as endoestreptosinas, com determinantes antigênicos únicos que possuem forte afinidade pelas estruturas dos glomérulos renais normais. Uma vez em circulação, ligam-se a essas áreas dos glomérulos e tornam-se antígenos "implantados" que podem ativar diretamente o complemento e aos quais os anticorpos antiestreptocócicos se ligam, formando complexos imunes.

A segunda hipótese sugere que moléculas de IgG normais podem ser danificadas pela neuraminidase secretada por estreptococos, tornando-as imunogênicas e depositando-se em glomérulos intactos. Essas IgGs catiônicas, sem ácidos siálicos, tornam-se antígenos "implantados" e, ao se ligarem ao anti-IgG-AT (que é um fator reumatoide), formam imunocomplexos. Recentemente, tem sido discutida a possibilidade de mimetismo antigênico entre estreptococos nefritogênicos e antígenos de glomérulos renais normais. Essa hipótese sugere a produção de anticorpos antiestreptocócicos que reagem de forma cruzada com determinantes antigênicos normalmente localizados nas membranas basais glomerulares. Acredita-se que estes possam ser anticorpos para proteínas M, uma vez que essas proteínas distinguem as formas nefritogênicas dos estreptococos das não nefritogênicas.

Em pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, foram detectados anticorpos que reagem com antígenos de membrana do estreptococo tipo M 12 e, como esses anticorpos estavam ausentes em pacientes com faringite estreptocócica sem nefrite, eles foram considerados responsáveis pelo desenvolvimento de glomerulonefrite. Propriedades nefritogênicas também são presumidas para as proteínas de superfície do estreptococo tipo M 6, que se ligam seletivamente a áreas ricas em proteoglicanos da membrana basal glomerular. Um antígeno com MB 40-50 mil Da e pi 4,7, chamado endoestreptosina ou antígeno pré-absorvente hidrossolúvel (devido à sua capacidade de absorver anticorpos do soro de convalescentes), foi isolado de estreptococos nefritogênicos. Títulos elevados de anticorpos para esse antígeno foram encontrados em 70% dos pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda.

Por fim, isolou-se uma protease estreptocócica catiônica que compartilhava epítopos com a membrana basal glomerular humana e descobriu-se que se tratava da endotoxina D pirogênica (eritrogênica) estreptocócica. Antígenos catiônicos são provavelmente nefritógenos, visto que penetram facilmente a barreira de filtração com carga negativa e localizam-se no espaço subepitelial. Uma resposta de anticorpos à protease estreptocócica catiônica (mais frequentemente direcionada ao seu precursor, o zimogênio, com um MB de 44.000 Da e um pi de 8,3) foi detectada em 83% dos pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda e é um marcador muito melhor da doença do que anticorpos para DNAse B, hialuronidase ou estreptoquinase.

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Alterações morfológicas na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Nos casos em que o diagnóstico permanece incerto, uma biópsia renal é realizada para esclarecer a causa da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda. Em pacientes com níveis nefróticos de proteinúria, a glomerulonefrite mesangiocapilar é mais frequentemente detectada em uma biópsia renal do que a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda. A diferenciação precoce entre essas duas doenças é essencial, visto que uma abordagem terapêutica completamente diferente é utilizada para a glomerulonefrite mesangiocapilar, especialmente em crianças – terapia imunossupressora "agressiva".

Quadro morfológico da glomerulonefrite proliferativa pós-estreptocócica difusa aguda

Inflamação	Proliferação	Depósitos imunes
No início da doença, os glomérulos são infiltrados por neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos e macrófagos (“fase de exsudação”). No auge da doença, os macrófagos	Intraglomerular: comum Meias-luas: mais frequentemente focais, menos frequentemente disseminadas	IgG, C3, properdina, tipo de deposição granular difusa (céu estrelado em estágios iniciais; guirlandas em estágios posteriores), protuberâncias subepiteliais, depósitos subendoteliais e mesangiais

As alterações mais típicas são observadas no material de biópsia realizado logo no início da doença: hipercelularidade dos glomérulos com graus variados de infiltração das alças capilares e da região mesangial por leucócitos polinucleares, monócitos e eosinófilos. Nos casos de proliferação predominante de células mesangiais e endoteliais, utiliza-se o termo "nefrite proliferativa". Nos casos em que predomina a infiltração por leucócitos polinucleares, utiliza-se o termo "glomerulonefrite exsudativa". Com proliferação pronunciada do epitélio parietal e acúmulo de monócitos no espaço extracapilar, diagnostica-se glomerulonefrite extracapilar (glomerulonefrite com "crescentes"). Nesse caso, geralmente observam-se crescentes focais e segmentares; a glomerulonefrite extracapilar difusa com formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos é rara e indica mau prognóstico.