Disfunção dos espermatozóides

As disfunções espermáticas incluem defeitos na produção e emissão de espermatozoides. O diagnóstico da disfunção espermática baseia-se na análise do esperma e em testes genéticos. O tratamento mais eficaz para a disfunção espermática é a inseminação artificial por injeção intracitoplasmática de espermatozoides.

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Causas disfunção espermática

A espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer aproximadamente 72 a 74 dias para amadurecer completamente. A espermatogênese ocorre com mais eficiência a uma temperatura de 34 °C. Dentro do ducto deferente, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. Normalmente, a frutose é produzida nas vesículas seminais e secretada através do ducto deferente. Distúrbios espermáticos podem resultar de quantidade inadequada de espermatozoides: muito pouco (oligospermia) ou nenhum espermatozoide (azoospermia) ou defeitos na qualidade do esperma: motilidade ou estrutura espermática anormal.

A espermatogênese pode ser prejudicada por altas temperaturas, distúrbios do trato urinário, distúrbios endócrinos ou defeitos genéticos; pela ingestão de medicamentos ou toxinas, resultando em quantidade inadequada ou defeitos na qualidade do esperma. As causas da diminuição da emissão de espermatozoides (azoospermia obstrutiva) incluem ejaculação retrógrada na bexiga no diabetes mellitus, disfunção neurológica, dissecção retroperitoneal (por exemplo, no linfoma de Hodgkin) e prostatectomia. Outras causas incluem obstrução do ducto deferente, ausência bilateral congênita do ducto deferente ou epidídimo. Muitos homens inférteis têm mutações em genes no nível dos reguladores da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR, fibrose cística), e a maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do ducto deferente.

Homens com microdeleção do cromossomo Y podem desenvolver oligospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica. Outro mecanismo raro de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, geralmente produzidos em homens.

Causas da diminuição da espermatogênese

Causas da disfunção espermática	Exemplos
Distúrbios endócrinos	Distúrbios da regulação hipotálamo-hipófise-gonadal Distúrbios adrenais Hiperprolactinemia Hipogonadismo Hipotireoidismo
Distúrbios genéticos	Disgenesia gonadal Síndrome de Klinefelter Microdeleção de seções do cromossomo Y (em 10-15% dos homens com distúrbios da espermatogênese) Mutações em genes ao nível dos reguladores da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR, fibrose cística)
Distúrbios do trato urogenital	Criptorquidia Infecções Lesões Orquite pós-caxumba Atrofia testicular Varicocele
A influência das altas temperaturas	Exposição a temperaturas extremas nos últimos 3 meses Febre
Substâncias	Esteroide anabolizante Dietilestilbestrol Etanol Medicamentos regionais, como opioides (hipnóticos) Toxinas

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Diagnósticos disfunção espermática

Em caso de casamento infértil, é sempre necessário realizar um exame para detectar distúrbios espermáticos no homem. O histórico médico da doença é estudado e o paciente é examinado para identificar possíveis causas (por exemplo, distúrbios do trato geniturinário). O volume normal de cada testículo é de 20 a 25 ml. É necessário realizar um espermograma.

Em casos de oligospermia ou azoospermia, devem ser realizados testes genéticos, incluindo cariótipo padrão, PCR de regiões cromossômicas marcadas (para detectar microdeleções do cromossomo Y) e avaliação de mutações no gene CFTR (fibrose cística). A parceira de um homem com mutação no gene CFTR também deve ser testada para descartar a possibilidade de ser portadora de FC antes que o esperma seja utilizado para reprodução.

Antes da análise do sêmen, o homem é solicitado a se abster de ejaculação por 2 a 3 dias. Como a quantidade de espermatozoides varia, mais de duas amostras obtidas com mais de 1 semana de intervalo são necessárias para uma análise completa; cada amostra de esperma é obtida por masturbação em um recipiente de vidro, de preferência em um laboratório. Se esse método for difícil, o homem pode coletar o esperma em casa com um preservativo. O preservativo deve estar livre de lubrificantes e produtos químicos. O ejaculado é examinado após manter o esperma em temperatura ambiente por 20 a 30 minutos. Os seguintes parâmetros são avaliados: volume (normalmente 2 a 6 ml), viscosidade (normalmente começa a se liquefazer em 30 minutos; liquefaz completamente em 1 hora), aparência e exame microscópico são realizados (normalmente opaco, cremoso, contém 1 a 3 leucócitos no campo de visão em alta ampliação).

Medir o pH (normal 7-8); contar espermatozoides (normal > 20 milhões/ml); determinar a motilidade após 1 e 3 horas (motilidade normal > 50%); calcular a porcentagem de espermatozoides com morfologia normal (normal > 14%, de acordo com os rigorosos critérios da OMS, utilizados desde 1999); determinar a presença de frutose (indica o funcionamento adequado de pelo menos um ducto deferente). Métodos computadorizados adicionais para determinar a motilidade espermática (p. ex., velocidade linear do espermatozoide) estão disponíveis, mas sua correlação com a fertilidade não é clara.

Se um homem não tiver hipogonadismo ou ausência bilateral congênita dos canais deferentes e o volume ejaculado for inferior a 1 ml, a urina será coletada para fins de teste de determinação de espermatozoides após a ejaculação. Um número desproporcionalmente grande de espermatozoides na urina em relação ao número no sêmen sugere ejaculação retrógrada.

Se os testes de esperma especializados, disponíveis em alguns centros de infertilidade, não explicarem a causa da infertilidade em ambos os parceiros, então a questão da possibilidade de inseminação artificial e transferência de embriões para o útero está decidida.

É realizado um teste para detectar anticorpos contra os espermatozoides, bem como um teste de inchaço hiposmótico para medir a integridade estrutural das membranas plasmáticas dos espermatozoides. Um teste de ligação dos espermatozoides à zona pelúcida e um teste de penetração dos espermatozoides também são realizados para determinar a capacidade dos espermatozoides de fertilizar um óvulo in vitro.

Se necessário, é realizada biópsia testicular para diferenciar entre azoospermia obstrutiva e não obstrutiva.

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Tratamento disfunção espermática

O tratamento da disfunção espermática inclui terapia para distúrbios do trato urogenital. Homens com contagem de espermatozoides ejaculados de 10 a 20 milhões/ml e sem distúrbios endócrinos recebem citrato de clomifeno (25 a 50 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 25 dias por mês, durante 3 a 4 meses). O clomifeno (um antiestrogênio) pode estimular a produção de espermatozoides e aumentar sua contagem. No entanto, não está claro se melhora a motilidade ou a morfologia dos espermatozoides; o aumento da fertilidade não foi confirmado.

Se a contagem de espermatozoides for inferior a 10 milhões/ml ou o clomifeno for ineficaz com a motilidade espermática normal, o tratamento mais eficaz é a inseminação artificial com uma única injeção de espermatozoides em um óvulo (chamada injeção intracitoplasmática de espermatozoides). Um método alternativo às vezes é a inseminação intrauterina com amostras de esperma lavadas, caso ocorra ovulação. A gravidez geralmente ocorre no 6º ciclo de tratamento, se o método for eficaz.

A redução da contagem e da viabilidade dos espermatozoides não exclui a possibilidade de gravidez. Nesses casos, a fertilidade pode ser aumentada pela hiperestimulação ovariana em mulheres com o uso simultâneo de inseminação artificial ou outros métodos de reprodução assistida (por exemplo, inseminação artificial, injeção intracitoplasmática de espermatozoides).

Se o parceiro masculino não produzir espermatozoides férteis suficientes, a inseminação com esperma de doador pode ser considerada. O risco de desenvolver AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis é minimizado pelo congelamento do esperma do doador por mais de 6 meses, após o qual os doadores são testados novamente para detectar infecções antes do procedimento de inseminação.