Dores de cabeça primárias

As cefaleias primárias incluem tipos clinicamente heterogêneos de cefaleia. Sua patogênese ainda não é completamente compreendida e as abordagens de tratamento ainda não foram comprovadas por ensaios clínicos controlados. Na maioria dos casos, as formas são primárias (benignas). Ao mesmo tempo, os sintomas de algumas delas podem assemelhar-se às manifestações clínicas de cefaleias secundárias, sendo necessários exames complementares, incluindo neuroimagem. Por exemplo, "4.6. Cefaleia primária em trovoada" é quase sempre caracterizada por um início agudo, de modo que os pacientes frequentemente acabam em serviços de emergência. Para o diagnóstico diferencial com causas orgânicas de cefaleia, é necessário um exame completo.

4. Outras dores de cabeça primárias (ICHD-2, 2004)

• 4.1 Cefaleia primária em pontadas.
• 4.2 Cefaleia primária por tosse.
• 4.3. Cefaleia primária devido ao esforço físico.
• 4.4 Cefaleia primária associada à atividade sexual.
  • 4.4.1. Cefaleia pré-orgástica.
  • 4.4.2. Dor de cabeça orgástica.
• 4.5. Cefaleia hipnótica.
• 4.6 Cefaleia primária em trovoada.
• 4.7. Hemicrania contínua.
• 4.8. Nova dor de cabeça diária (inicialmente) persistente.

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Cefaleia primária em pontadas (4.1)

Sinônimos: dor de cabeça em picada de gelo, síndrome do choque e da pontada, oftalmodínia periódica.

Descrição

Dores agudas, transitórias e claramente localizadas na região da cabeça, que ocorrem repentinamente na ausência de patologia orgânica das estruturas subjacentes ou dos nervos cranianos.

Critérios diagnósticos

• A. Dor que ocorre como uma sensação de uma única picada (facada) ou uma série de facadas na área da cabeça e atende aos critérios de TB.
• B. A dor está localizada exclusiva ou predominantemente na zona de inervação do primeiro ramo do nervo trigêmeo (na área do olho, têmpora ou coroa).
• C. A dor aguda dura alguns segundos e se repete ao longo do dia com frequência irregular, de uma picada a várias séries de picadas.
• D. A dor não é acompanhada de sintomas associados.
• E. Não associado a outras causas (transtornos).

No único estudo descritivo publicado, 80% das dores em pontadas duraram 3 segundos ou menos. Raramente, os pacientes apresentaram dores em pontadas múltiplas e recorrentes ao longo de vários dias. Um único episódio de cefaléia em pontadas primária foi descrito, com duração de 1 semana. As dores em pontadas podem se mover de uma área da cabeça para outra dentro de uma metade da cabeça ou podem cruzar para o outro lado. Se as dores em pontadas ocorrerem estritamente em uma área da cabeça, deve-se excluir dano estrutural a essa área e à distribuição do nervo correspondente. As dores em pontadas ocorrem mais frequentemente em pacientes com enxaqueca (cerca de 40%) ou cefaleia em salvas (cerca de 30%) e, como regra, nas áreas da cabeça onde a enxaqueca ou as cefaleias em salvas geralmente estão localizadas.

Tratamento

Vários estudos não controlados demonstraram um efeito benéfico da indometacina; outros estudos não confirmaram sua eficácia para esse tipo de dor de cabeça.

Cefaleia primária por tosse (4.2)

Sinônimos

Cefaleia benigna por tosse, cefaleia por fenômeno de Valsalva.

Descrição

Dor de cabeça provocada por tosse ou esforço na ausência de patologia intracraniana.

Critérios diagnósticos

• A. Cefaleia que preenche os critérios B e C.
• B. Início súbito, duração da dor de 1 segundo a 30 minutos.
• C. A dor ocorre apenas em conexão com tosse, esforço ou manobra de Valsalva.
• D. Não associado a outras causas (transtornos).

A cefaleia primária por tosse geralmente é bilateral e ocorre com mais frequência em pessoas com mais de 40 anos. A indometacina costuma ser eficaz, mas houve alguns casos de resposta à indometacina em cefaleias sintomáticas por tosse.

Em 40% dos casos, a cefaleia por tosse é sintomática (secundária), e a maioria dos pacientes apresenta malformação de Arnold-Chiari tipo I. Outros casos de dor por tosse sintomática podem ser decorrentes de distúrbios vertebrobasilares ou aneurisma intracraniano. Os métodos de neuroimagem são de grande importância para o diagnóstico diferencial entre cefaleias por tosse sintomáticas e cefaleias por tosse primárias.

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Cefaleia primária de esforço (4.3)

Descrição

Dor de cabeça provocada por qualquer esforço físico. Vários subtipos foram observados, como a cefaleia do carregador.

Critérios diagnósticos

• A. Dor de cabeça latejante que preenche os critérios B e C.
• B. Duração da dor de 5 minutos a 48 horas.
• C. A dor ocorre apenas durante ou após esforço físico.
• D. Não associado a outras causas (transtornos).

A cefaleia primária associada a esforços físicos ocorre frequentemente em climas quentes ou em altitudes elevadas. Foram descritos casos de alívio dessa dor após administração oral de ergotamina. A indometacina também é eficaz na maioria dos casos. Ao primeiro aparecimento de cefaleia associada a esforços físicos, é necessário descartar hemorragia subaracnóidea ou dissecção arterial.

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Cefaleia primária associada à atividade sexual (4.4)

Sinônimo

Dor de cabeça durante o coito.

Descrição

Dor de cabeça provocada pela atividade sexual, na ausência de distúrbio intracraniano. Geralmente começa como uma dor bilateral incômoda, aumenta com a excitação sexual e atinge o pico durante o orgasmo.

Existem duas formas de cefaléia do coito:

• pré-orgásmico (4.4.1) - dor surda na cabeça ou no pescoço, combinada com uma sensação de tensão no pescoço e/ou músculos da mastigação, ocorre durante a atividade sexual e aumenta com a excitação sexual;
• orgástico (4.4.2) - dor de cabeça repentina e intensa ("explosiva") que ocorre durante o orgasmo.

Os dados sobre a duração da cefaleia associada à atividade sexual são inconsistentes. Acredita-se que sua duração possa variar de 1 minuto a 3 horas. A ocorrência de cefaleia postural após a relação sexual foi descrita. Neste caso, a cefaleia assemelha-se à dor com baixa pressão do líquido cefalorraquidiano e deve ser avaliada como "7.2.3. Cefaleia associada à diminuição espontânea (idiopática) da pressão do líquido cefalorraquidiano". Em aproximadamente 50% dos casos, foi descrita uma combinação de cefaleia primária associada à atividade sexual, cefaleia primária ao esforço físico e enxaqueca. Ao primeiro aparecimento de dor orgásmica, hemorragia subaracnoidea ou dissecção arterial devem ser excluídas.

Tratamento

Na maioria dos casos, devido à sua curta duração, o tratamento não é realizado. Se a dor de cabeça associada à atividade sexual durar mais de 3 horas, o paciente deve ser examinado para determinar a natureza da dor.

Dor de cabeça hipnótica (4,5)

Sinônimos

Dor de cabeça tipo "despertador".

Descrição

Ataques de dor de cabeça incômoda, sempre despertando o paciente do sono.

Critérios diagnósticos

• A. Dor de cabeça incômoda que atende aos critérios de TB.
• B. A dor se desenvolve apenas durante o sono e desperta o paciente.
• C. Pelo menos duas das seguintes características:
  • ocorre > 15 vezes por mês;
  • continua por >15 min após o despertar;
  • aparece pela primeira vez depois de 50 anos.
• D. Não acompanhado de sintomas vegetativos, pode estar presente um dos seguintes sintomas: náuseas, foto ou fonofobia.
• E. Não associado a outras causas (transtornos).

A dor na cefalgia hipnótica costuma ser bilateral, geralmente de intensidade leve ou moderada. Dor intensa é observada em 20% dos pacientes. As crises duram de 15 a 180 minutos, às vezes um pouco mais. Ao primeiro sinal de cefalgia hipnótica, é necessário excluir patologia intracraniana, bem como realizar o diagnóstico diferencial com cefalgia vegetativa trigeminal.

Tratamento

Cafeína e lítio foram eficazes em alguns pacientes.

Cefaleia primária em trovoada (4.6)

Descrição

Dor de cabeça intensa e aguda, lembrando a dor de um aneurisma rompido.

Critérios diagnósticos

• A. Dor de cabeça intensa que preenche os critérios B e C.
• B. Ambas as seguintes opções:
  • início súbito com pico de intensidade atingido em menos de 1 minuto;
  • duração da dor de 1 hora a 10 dias.
• C. Não ocorre regularmente nas semanas ou meses subsequentes.
• D. Não associado a outras causas (transtornos).

Ainda não há evidências suficientes para sugerir que a cefaleia em trovoada seja um distúrbio primário. O diagnóstico de cefaleia em trovoada primária pode ser feito quando todos os critérios diagnósticos são atendidos e a neuroimagem e a punção lombar são normais. Portanto, um exame completo para excluir outras causas de dor é absolutamente necessário. A cefaleia em trovoada é frequentemente associada a distúrbios vasculares intracranianos, em particular à hemorragia subaracnoide. Portanto, o exame adicional deve ter como objetivo principal excluir hemorragia subaracnoide, bem como distúrbios como trombose venosa cerebral, malformação vascular não rotura (geralmente aneurisma), dissecção arterial (intra e extracraniana), angiite do SNC, angiopatia benigna reversível do SNC e apoplexia hipofisária. Outras causas orgânicas de cefaleia em trovoada incluem cisto coloide do terceiro ventrículo, diminuição da pressão do líquido cefalorraquidiano e sinusite aguda (particularmente com lesões barotraumáticas). Os sintomas de cefaleia em trovoada também podem ser uma manifestação de outras formas primárias: cefaleia primária com tosse, cefaleia primária com esforço físico e cefaleia primária associada à atividade sexual. A codificação "4.6. Cefaleia primária em trovoada" só pode ser utilizada após a exclusão de todas as causas orgânicas de dor.

Tratamento

Há evidências da eficácia da gabapentina na forma primária de cefaleia em trovoada.

Hemicrania contínua (4.7)

Descrição

Dor de cabeça persistente, estritamente unilateral, aliviada pela indometacina.

Critérios diagnósticos

• A. Dor de cabeça com duração superior a 3 meses, atendendo aos critérios de TB.
• B. Todos os seguintes:
  • dor unilateral sem mudança de lado;
  • dor diária contínua sem intervalos claros;
  • intensidade moderada com episódios de aumento de dor.
• C. Durante uma exacerbação (intensificação) da dor no seu lado, ocorre pelo menos um dos seguintes sintomas vegetativos:
  • injeção conjuntival e/ou lacrimejamento;
  • congestão nasal e/ou rinorreia;
  • ptose e/ou miose.
• D. Eficácia de doses terapêuticas de indometacina.
• E. Não associado a outras causas (transtornos).

A hemicrania contínua geralmente ocorre sem remissões, mas casos raros com curso remitente foram descritos. O diagnóstico diferencial deve ser realizado com cefaleia tensional crônica, enxaqueca crônica e cefaleia em salvas crônica. Uma característica distintiva é a eficácia da indometacina.

Tratamento

A indometacina tem um efeito benéfico na maioria dos casos.

Nova dor de cabeça diária (inicialmente) persistente (4,8)

Descrição

Dor de cabeça diária, sem remissões desde o início (a cronificação ocorre em até 3 dias após o início da dor). A dor geralmente é bilateral, em pressão ou compressão, de intensidade leve ou moderada. Fotofobia, fonofobia ou náusea leve são possíveis.

Critérios diagnósticos

• A. Dor de cabeça com duração superior a 3 meses, atendendo aos critérios B e B.
• B. Ocorre diariamente, prossegue sem remissões desde o início ou se torna crônica no máximo 3 dias após o início da dor.
• C. Pelo menos duas das seguintes características de dor:
  • localização bilateral;
  • caráter de pressão/aperto (não pulsante);
  • intensidade leve a moderada;
  • não piora com atividade física normal (por exemplo, caminhar, subir escadas).
• D. Ambos os sintomas a seguir:
  • não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve;
  • ausência de náuseas e vômitos moderados ou graves.
• E. Não associado a outras causas (transtornos).

A cefaleia persistente diária pode não apresentar remissões desde o início ou tornar-se contínua muito rapidamente (em um máximo de 3 dias). Esse início de dor é bem lembrado e os pacientes geralmente o descrevem claramente. A capacidade do paciente de se lembrar com precisão de como a dor começou e sua natureza inicialmente crônica são os critérios mais importantes para o diagnóstico de cefaleia persistente diária. Se o paciente tiver dificuldade em descrever o período inicial de dor, o diagnóstico de cefaleia tensional crônica deve ser estabelecido. Ao contrário da cefaleia persistente diária, que ocorre em indivíduos que não se queixaram previamente de cefaleia tensional, a cefaleia tensional crônica tem um histórico de crises típicas de cefaleia tensional episódica.

Os sintomas de uma nova cefaleia persistente diária também podem assemelhar-se a algumas formas secundárias de cefaleia, como cefaleia com diminuição da pressão do líquido cefalorraquidiano, cefaleia pós-traumática e cefaleia causada por lesões infecciosas (em particular, infecções virais). Estudos adicionais são necessários para excluir tais formas secundárias.

Tratamento

Uma nova cefaleia diária persistente pode ter dois desfechos. No primeiro caso, a cefaleia pode cessar espontaneamente após várias semanas sem tratamento; no segundo caso (do tipo refratário, é claro), mesmo o tratamento intensivo (tradicional para cefaleia tensional crônica e enxaqueca crônica) pode ser inútil e a dor permanece crônica por muito tempo.