Diagnóstico clínico de osteoartrite

Progresso significativo na compreensão da fisiopatologia e evolução da osteoartrose levou não só a um melhor diagnóstico da doença, mas também a uma reavaliação da metodologia e metrologia da realização de estudos clínicos em osteoartrose. O diagnóstico clínico de osteoartrite é difícil. Isso se deve a vários fatores:

• doença muitas vezes assintomática
• dissociação entre quadro radiológico e manifestação clínica,
• incoerência freqüente entre artroscopia e raios X das articulações afetadas,
• a falta de marcadores biológicos confiáveis do metabolismo da cartilagem, refletindo a progressão da osteoartrite e tendo valor prognóstico,
• indivíduo para cada localização de osteoartrite (mãos, joelho, articulações do quadril, etc.) critérios de avaliação, mas juntos eles não são adequados para formas generalizadas de osteoartrite.

Em conexão com o aparecimento no mercado farmacêutico de novas drogas para o tratamento da osteoartrite e um grande número de publicações com os resultados de estudos controlados, tornou-se necessário desenvolver critérios unificados de eficácia. A lista de indicadores que poderiam ser incluídos no protocolo de um ensaio clínico de osteoartrose é bastante grande. Esses indicadores podem ser divididos em: subjetivos (indicadores de dor, capacidade funcional, qualidade de vida) e objetivos - caracterizando a progressão da doença (segundo raio-x, ressonância magnética, artroscopia, ultrassonografia, escaneamento radioisotópico; marcadores biológicos).

[1], [2], [3], [4]

A dor

Na maioria das vezes, uma escala visual de dor (SEU Huskisson) e uma escala Likert são usadas para avaliar a síndrome da dor em pacientes com osteoartrose. Os resultados de numerosos estudos demonstraram que são altamente informativos. O primeiro é uma linha reta vertical ou horizontal com 10 cm de comprimento (0 cm - sem dor, 10 cm - a dor mais pronunciada), o segundo é a mesma linha reta na qual os “escores de dor” são de 0 (sem dor) a 5 (dor mais pronunciada). ). Variantes das escalas analógicas “clássicas” - a escala analógica cromática e outras - raramente são usadas em estudos clínicos de osteoartrite. Como a dor é um sintoma subjetivo, o paciente deve notar sua gravidade na escala apropriada.

[5], [6], [7], [8]

Rigidez matinal

Rigidez matinal em pacientes com osteoartrite é um sintoma variável; em comparação com pacientes com artrite reumatóide, sua duração é muito menor (não mais do que 30 minutos). Portanto, é menos importante avaliar o estado de um paciente com osteoartrite do que, por exemplo, dor nas articulações. N. Bellamy e WW Buchanan (1986) sugeriram que pacientes com osteoartrite avaliam a importância desse sintoma. A maioria dos pacientes encontrou rigidez matinal um sintoma moderadamente importante. Dada a curta duração deste sintoma, é aconselhável avaliar a sua gravidade, em vez da duração (ao contrário da artrite reumatóide). Para facilitar a avaliação, as escalas analógicas são adaptadas para o indicador de rigidez matinal.

[9], [10], [11]

Tempo de viagem 50 pés

Este indicador é aplicável apenas no estudo de pacientes com osteoartrite das articulações das extremidades inferiores. Os resultados de um estudo realizado por N. Bellamy e WW. Buchanan (1984) mostrou que mesmo em pacientes com gonartrose e coxartrose é pouco informativa, então é duvidoso usar o indicador do tempo de trânsito de 50 pés em estudos clínicos em pacientes com osteoartrite.

Hora de subir escadas

Semelhante ao indicador anterior, o tempo para subir escadas é aplicável somente se as articulações dos membros inferiores forem afetadas. Os padrões não são definidos para ele (por exemplo, o número necessário de etapas). Além disso, um certo número de doenças relacionadas ( doenças cardiovasculares, doenças do sistema nervoso ) pode afectar de forma significativa o desempenho do ensaio. Assim, o uso do indicador do tempo de subida das escadas na osteoartrite também é impraticável.

Determinação da amplitude de movimento

A determinação da amplitude de movimento em pacientes com osteoartrite é aplicável apenas à articulação do joelho. Uma gama limitada de movimentos na articulação do joelho pode refletir não apenas as alterações na cartilagem articular, mas também na cápsula articular, músculos periarticulares, ligamentos. Quando o membro é dobrado no joelho, a posição relativa dos eixos dos ossos femoral e tibial é alterada de modo que o goniômetro mecânico padrão não pode medir o ângulo corretamente. No entanto, um especialista devidamente treinado pode medir corretamente os ângulos de flexão e extensão na articulação do joelho, caso em que este teste pode ser incluído no protocolo do estudo. Deve-se notar que uma diferença estatisticamente significativa na quantidade de movimento na articulação do joelho entre os pacientes que receberam tratamento ativo (NSAIDs) e placebo foi encontrada em estudos clínicos.

[12], [13], [14], [15], [16]

Espaçamento do tornozelo

A distância entre os tornozelos na diluição máxima dos membros inferiores. Este teste, que caracteriza o volume de redução da articulação do quadril, pode ser bastante informativo, se realizado por um especialista habilitado. Sua informatividade foi demonstrada em estudos sobre a eficácia dos AINEs em pacientes com coxartrose. No entanto, como outros indicadores da geometria das articulações, este teste não é recomendado para uso em estudos clínicos.

[17], [18], [19]

A distância entre os côndilos femorais mediais

A distância entre os côndilos femorais mediais na diluição máxima das extremidades inferiores - um teste multidimensional que caracteriza os volumes de adução e rotação externa nas articulações do quadril e a quantidade de flexão no joelho - pode ser informativa somente se realizada por um especialista treinado. Similarmente ao conteúdo informacional prévio deste indicador foi demonstrado em um estudo clínico do uso de NSAIDs na osteoartrite. A necessidade de incluir este teste no protocolo do estudo é questionável.

Índice de Doyle

O índice Doyle é um índice de Richie adaptado, projetado especificamente para artrite reumatóide e osteoartrite. O método de teste inclui uma avaliação da sensibilidade das articulações durante a palpação e movimentos, bem como uma avaliação do inchaço das articulações. Por razões desconhecidas, ele não despertou o interesse dos reumatologistas, ninguém definiu seu conteúdo informacional. É possível que, após pesquisas adicionais, o índice Doyle seja recomendado para inclusão no protocolo de estudos clínicos de pacientes com osteoartrite generalizada.

[20], [21], [22], [23], [24],

Avaliação do inchaço articular

A avaliação do edema articular é controversa, uma vez que em pacientes com osteoartrite pode ser devido não apenas ao inchaço dos tecidos moles, mas também ao crescimento do tecido ósseo. No primeiro caso, no contexto do tratamento, podemos esperar a dinâmica dos indicadores relevantes, no segundo - não. Apesar do fato de que a medida da circunferência das articulações em centímetros foi incluída no protocolo de diversos estudos, o conteúdo informacional deste teste é limitado e depende do grau de preparo do pesquisador. A medida da circunferência aplica-se apenas às articulações do joelho e punho. No primeiro caso, você pode usar uma fita de centímetro padrão, no segundo - especial de plástico ou anéis de madeira de diferentes tamanhos. Mesmo em estudos clínicos nos quais a experiência de usar esse teste é muito maior, ele raramente é incluído no protocolo do estudo.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Avaliação da força do carpo

A avaliação da força do carpo utilizando um dinamômetro pneumático é raramente incluída nos protocolos de estudo para osteoartrite, provavelmente porque esses estudos raramente enfocam a osteoartrite das mãos. Este teste, obviamente, deve ser realizado por um pesquisador especialmente treinado. Com o beliscar do dinamômetro I e II com os dedos, é possível avaliar separadamente a primeira articulação metacarpo-carpal da mão do paciente com osteoartrite. A complexidade de interpretar a dinâmica do índice de força do carpo reduz o valor do teste para estudos clínicos.

[32], [33], [34]

Ingestão de analgésicos

Ao avaliar a eficácia dos medicamentos sintomáticos utilizados no tratamento da osteoartrite, o principal critério é a dor nas articulações. Nesses casos, para uma avaliação adicional da dinâmica da dor, é utilizado um indicador de analgésicos. O paracetamol é geralmente usado para isso. Juntamente com a droga em estudo, recomenda-se que o paciente tome paracetamol com o preenchimento obrigatório de um diário especialmente projetado, se necessário. Para uma avaliação adicional do efeito na síndrome da dor de drogas que não estão no grupo sintomático (por exemplo, condroprotectores), pode utilizar AINEs em vez de paracetamol e depois recalcular a dose tomada para o equivalente a diclofenac. Dada a maior incidência de efeitos colaterais na indicação de AINEs, ainda deve ser dada preferência ao paracetamol. Para objetivar o tratamento de analgésicos, recipientes especiais são desenvolvidos com um microchip colocado na tampa, que registra o número de aberturas do recipiente.

Doses de AINEs equivalentes a 150 mg de diclofenaco (Recomendações do Ministério da Saúde francês para a realização de ensaios clínicos de osteoartrite

NPVP	A dose equivalente a 150 mgs de diclofenac, mg
Naproxeno	1100
Ibuprofeno	2400
Indometacina	100
Flurbiprofeno	300
Cetoprofeno	300
Piroxicam	20

[35], [36]

Classificação geral

Este método pode ser estimado:

• eficácia do tratamento
• tolerância ao tratamento,
• capacidade funcional do paciente,
• gravidade da dor.

Os primeiros três pontos são avaliados independentemente pelo médico e pelo paciente, o último - somente pelo paciente. Normalmente, a avaliação global é realizada em um sistema de pontos.

[37], [38]

Avaliação de saúde

Métodos para avaliar a saúde dos pacientes com o A osteoartrite pode ser dividida em específica e genérica. Tal divisão é um tanto artificial, mas nos permite diferenciar os métodos usados para todas as juntas ao mesmo tempo (específicas) e para grupos individuais (genéricos).

[39], [40], [41], [42]

index WOMAC (Western Ontario e McMaster Universities osteoartrose Index)

O teste WOMAC é um questionário para autocompletar de pacientes, composto por 24 questões que caracterizam a gravidade da dor (5 questões), rigidez (2 questões) e capacidade funcional (17 questões) de pacientes com gonartrose e coxartrose. Leva de 5 a 7 minutos para completar o questionário WOMAC. O Índice WOMAC é um indicador altamente informativo que pode ser usado para avaliar a eficácia do tratamento medicamentoso e não medicamentoso (cirúrgico, fisioterapêutico).

[43], [44], [45], [46], [47]

Índices Algofunkional (API) de Leken

M. Lequesne desenvolveu dois APIs - para osteoartrite das articulações do joelho e quadril. Os testes de Lecken também representam questionários para autopreenchimento dos pacientes, as questões são divididas em três grupos - dor ou desconforto, distância máxima de caminhada e atividade diária. A questão referente à esfera sexual do paciente, que foi incluída pelo autor no questionário para coxartrose, não é necessária para o estudo da eficácia dos antirreumáticos. Os índices de Leken foram recomendados pelo EULAR como critério de eficácia em estudos clínicos em pacientes com osteoartrite (WHO, 1985) e, juntamente com o índice WOMAC, para avaliar a eficácia dos chamados fármacos de ação lenta (SADOA). Os índices estatisticamente informativos e confiáveis WOMAC e Leken são os mesmos.

Índice de Dreiser Algofuntional

O índice DryOffer de algofunking desenvolvido especificamente para estudos clínicos em osteoartrite das articulações das mãos, é um questionário de dez pontos. Nove entre dez questões dizem respeito à função das articulações das mãos e a décima (com que boa vontade o paciente responde ao aperto de mão) reflete a gravidade da síndrome da dor. O índice Dreiser é um teste relativamente novo e pouco estudado, portanto, antes de determinar o grau de conteúdo e confiabilidade da informação, é melhor não incluí-lo no protocolo do estudo.

[48], [49], [50], [51], [52]

Questionário de Avaliação de Saúde

O Health Assessment Questionnaire (HAQ) foi desenvolvido na Universidade de Stanford por JF Fries et al. (1980) e, portanto, também tem um segundo nome, o Questionário de Stanford. O questionário é fácil de usar e pode ser preenchido pelo paciente dentro de 5 a 8 minutos sem a intervenção de um médico. As perguntas do questionário estão divididas em duas categorias: autocuidado (vestir-se, sair da cama, higiene pessoal, etc.) e movimento. O questionário é informativo e confiável, recomenda-se usá-lo para avaliar a saúde de um paciente com osteoartrite generalizada.

[53], [54], [55], [56], [57]

OBJETIVOS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) foi desenvolvido por RF Meenan e co-autores (1980). As 46 questões do questionário AIMS são divididas em 9 categorias - mobilidade, atividade física, agilidade, papel social, atividade social, vida diária, dor, depressão, ansiedade. G. Griffiths e co-autores conduziram um estudo comparativo dos questionários WOMAC, HAQ e AIMS e encontraram alguma vantagem primeiro. Os autores recomendam o uso do questionário WOMAC em estudos da OA das articulações do joelho e / ou do quadril, e os questionários HAQ e AIMS em estudos de osteoartrite generalizada.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) desenvolvido por A.M. Jette, OL Deniston (1978) como parte do Projeto Piloto de Artrite Geriátrica. Existem duas versões do FSI: “clássico”, composto por 45 questões, categorias de sódio classificadas (dependência, dor, atividade diária), que leva de 60 a 90 minutos para ser concluído, e abreviado (revisado), composto por 18 questões, agrupadas em 5 grupos. (mobilidade geral, mobilidade das mãos, autocuidado, trabalho doméstico, contatos interpessoais), que leva de 20 a 30 minutos para ser preenchido. Uma característica especial do FSI é a participação obrigatória do entrevistador (médico, pesquisador) no preenchimento do questionário. O FSI pode ser usado em ensaios clínicos em pacientes com osteoartrose generalizada, embora HAQ e AIMS ainda devam ser preferidos.

[63]

Métodos para avaliar a qualidade de vida

Até o momento, vários métodos para avaliar a qualidade de vida foram desenvolvidos. Em estudos clínicos em pacientes com osteoartrite, quatro deles podem ser usados - Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index e Nottingham Health Profile.

O Formulário Curto-36 (SF-36) é composto por 36 perguntas para o paciente preencher em 5 minutos.O SF-36 e o formulário EuroQol abaixo foram elaborados para que possam ser preenchidos pelo entrevistador por telefone ou enviados aos pacientes mail.

O EuroQol (Questionário Europeu de Qualidade de Vida) consiste em duas partes - um questionário de 5 perguntas diretamente e o SEU, no qual o paciente avalia sua saúde.

O Health Utilities Index foi desenvolvido especificamente para pacientes com tumores malignos. As questões da pesquisa cobrem 8 sinais: visão, audição, fala, mobilidade, agilidade, capacidade cognitiva, dor e desconforto, emoções. Este questionário é muito raramente usado para avaliar a qualidade de vida de pacientes reumáticos. Normalmente, a preferência é dada ao SF-36, menos frequentemente - EuroQol.

O aplicativo Nottingham Health Profile inclui 38 itens divididos em 6 seções: mobilidade, dor, sono, isolamento social, reações emocionais, nível de atividade. O paciente também pode preencher este formulário de forma independente. Como o perfil anterior, o Nottingham Health Profile é extremamente raramente usado em reumatologia.

[64], [65], [66], [67],

Métodos de visualização

Propriedades condroprotetoras, que são definidas como "... A capacidade de retardar, parar ou reverter o processo degenerativo na cartilagem hialina em pacientes com osteoartrose, não foram comprovadas para qualquer substância medicinal até agora." Isso se deve, em grande parte, ao fato de que a questão de como identificar o fenômeno da condroprotecção e as possibilidades em relação a isso, radiografia ou métodos alternativos (artroscopia, ressonância magnética) ainda não foi amplamente discutida.

Radiografia

Nos últimos anos, um grande número de publicações apareceu na radiografia de articulações afetadas pela osteoartrite. Técnicas de tiro melhoradas, muitos métodos quantitativos (medindo a largura do gap articular) e semi-quantitativos (avaliação em pontos, graus) para avaliação de radiografias em pacientes com osteoartrose. Para grandes estudos controlados radiografia - a técnica de imagem preferido que pode indiretamente caracterizar a dinâmica de alterações morfológicas em tecidos comuns afetados por osteoartrite.

[68], [69], [70],

MRT

Usando MRI em estudos controlados, alto custo e baixa disponibilidade é limitada na osteoartrite. Além disso, há evidências de apenas concordância parcial de dano à cartilagem articular encontrada na ressonância magnética e na artroscopia. L. Pilch e outros (1994) descobriram erros no software de computador usado para estudos volumétricos da cartilagem articular na osteoartrite. Assim, é necessário explorar ainda mais as possibilidades da RM na condução de estudos clínicos de pacientes com osteoartrite.

[71], [72]

Cintilografia

P. Dieppe e outros (1993) confirmaram a capacidade de cintilografia na predição do espaço articular na osteoartrite. No entanto, seu papel na avaliação da dinâmica das alterações morfológicas nos tecidos das articulações afetadas durante os ensaios clínicos permanece duvidoso.

[73], [74], [75], [76]

Ultra-som

SL Myers et al. (1995) demonstraram in vitro que o ultra-som fornece uma medição precisa da espessura da cartilagem articular humana e também reproduz a imagem exata de sua superfície O ultra-som é um método bastante acessível que não está associado à exposição à radiação. No entanto, a capacidade de determinar as propriedades condroprotetoras de substâncias medicinais utilizando ultra-som não foi comprovada. Mais estudos sobre as possibilidades de ultra-som nessa direção são necessários.

Artroscopia

artroscopia fornece as informações mais confiáveis sobre o estado da cartilagem articular e dos tecidos da cavidade articular. Um grande número de sistemas de avaliação de condropsia foi desenvolvido. Apesar disso, o método altamente invasivo limita severamente seu uso em estudos clínicos.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]