Diagnóstico clínico da osteoartrose

O progresso significativo na compreensão da fisiopatologia e da evolução da osteoartrite levou não apenas à melhoria do diagnóstico da doença, mas também a uma reavaliação da metodologia e da metrologia dos estudos clínicos em osteoartrite. O diagnóstico clínico da osteoartrite é difícil. Isso se deve a uma série de fatores:

• doença frequentemente assintomática,
• dissociação entre quadro radiológico e manifestação clínica,
• discrepâncias frequentes entre os dados de artroscopia e radiografia das articulações afetadas,
• a falta de marcadores biológicos confiáveis do metabolismo da cartilagem que reflitam a progressão da osteoartrite e tenham valor prognóstico,
• critérios de avaliação individuais para cada localização da osteoartrite (mãos, joelhos, articulações do quadril, etc.), mas, em conjunto, não são adequados para a forma generalizada da osteoartrite.

Devido ao surgimento de novos medicamentos para o tratamento da osteoartrose no mercado farmacêutico e ao grande número de publicações com resultados de estudos controlados, tornou-se necessário o desenvolvimento de critérios unificados de eficácia. A lista de indicadores que podem ser incluídos no protocolo de um estudo clínico sobre osteoartrose é bastante extensa. Esses indicadores podem ser divididos em: subjetivos (indicadores de dor, capacidade funcional, qualidade de vida) e objetivos - que caracterizam a progressão da doença (de acordo com radiografia, ressonância magnética, artroscopia, ultrassonografia, varredura de radioisótopos; marcadores biológicos).

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Dor

Na maioria das vezes, a escala visual de dor (EVA de Huskisson) e a escala Likert são utilizadas para avaliar a dor em pacientes com osteoartrite. Os resultados de inúmeros estudos demonstraram seu alto conteúdo informativo. A primeira é uma linha vertical ou horizontal de 10 cm de comprimento (0 cm - sem dor, 10 cm - dor máxima); a segunda é a mesma linha, na qual são plotados "escores de dor" de 0 (sem dor) a 5 (dor máxima). Variantes de escalas analógicas "clássicas" - escala analógica cromática e outras - raramente são utilizadas em estudos clínicos de osteoartrite. Como a dor é um sintoma subjetivo, sua intensidade na escala apropriada deve ser observada pelo próprio paciente.

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Rigidez matinal

A rigidez matinal em pacientes com osteoartrite é um sintoma inconstante; em comparação com pacientes com artrite reumatoide, sua duração é significativamente menor (não mais que 30 minutos). Portanto, é menos importante na avaliação do estado de um paciente com osteoartrite do que, por exemplo, dor articular. N. Bellamy e W. W. Buchanan (1986) pediram a pacientes com osteoartrite que avaliassem a importância desse sintoma por si próprios. A maioria dos pacientes considerou a rigidez matinal um sintoma moderadamente importante. Dada a curta duração desse sintoma, é aconselhável avaliar sua gravidade em vez da duração (ao contrário da artrite reumatoide). Para facilitar a avaliação, escalas analógicas foram adaptadas para o indicador de rigidez matinal.

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Tempo para viajar 50 pés

Este indicador é aplicável apenas ao estudo de pacientes com osteoartrose das articulações dos membros inferiores. Os resultados do estudo conduzido por N. Bellamy e W. W. Buchanan (1984) mostraram que, mesmo em pacientes com gonartrose e coxartrose, este indicador é pouco informativo, portanto, o uso do indicador de tempo de caminhada de 15 metros em estudos clínicos com pacientes com osteoartrose é questionável.

Hora de subir escadas

Semelhante ao anterior, o indicador de tempo de subida de escadas é aplicável apenas em caso de lesão articular dos membros inferiores. Não há padrões definidos para ele (por exemplo, o número necessário de degraus). Além disso, diversas doenças concomitantes ( doenças cardiovasculares, doenças do sistema nervoso ) podem afetar significativamente o desempenho deste teste. Portanto, o uso do indicador de tempo de subida de escadas na osteoartrite também é inadequado.

Determinando a amplitude de movimento

A determinação da amplitude de movimento em pacientes com osteoartrite é aplicável apenas à articulação do joelho. A amplitude de movimento limitada na articulação do joelho pode refletir não apenas alterações na cartilagem articular, mas também na cápsula articular, músculos periarticulares e aparelho ligamentar. Quando o membro é flexionado na articulação do joelho, a posição relativa dos eixos do fêmur e da tíbia muda de tal forma que um goniômetro mecânico padrão não será capaz de medir o ângulo corretamente. No entanto, um especialista devidamente treinado pode medir corretamente os ângulos de flexão e extensão na articulação do joelho, caso em que este teste pode ser incluído no protocolo do estudo. Deve-se notar que estudos clínicos encontraram uma diferença estatisticamente significativa na amplitude de movimento na articulação do joelho entre pacientes que receberam tratamento ativo (AINEs) e placebo.

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Distância entre os tornozelos

Distância entre os tornozelos com abdução máxima dos membros inferiores. Este teste, que caracteriza a amplitude de adução da articulação do quadril, pode ser bastante informativo se realizado por um especialista qualificado. Seu valor informativo foi demonstrado em estudos sobre a eficácia de AINEs em pacientes com coxartrose. No entanto, assim como outros indicadores da geometria articular, este teste não é recomendado para uso em estudos clínicos.

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Distância entre os côndilos mediais dos fêmures

A distância entre os côndilos mediais dos fêmures com abdução máxima dos membros inferiores é um teste multifacetado que caracteriza os volumes de adução e rotação externa nas articulações do quadril e o volume de flexão nas articulações do joelho. Ele só pode ser informativo se realizado por um especialista treinado. Semelhante ao anterior, a informatividade deste indicador foi demonstrada em um estudo clínico sobre o uso de AINEs na osteoartrose. A necessidade de incluir este teste no protocolo do estudo é questionável.

Índice Doyle

O índice de Doyle é um índice de Ritchie adaptado, desenvolvido especificamente para artrite reumatoide e osteoartrose. A metodologia do teste inclui a avaliação da sensibilidade articular à palpação, durante os movimentos e a avaliação do inchaço articular por meio de um sistema de pontos. Por razões desconhecidas, não despertou interesse entre os reumatologistas; ninguém determinou seu valor informativo. É possível que, após estudos adicionais, o índice de Doyle seja recomendado para inclusão no protocolo de ensaios clínicos de pacientes com osteoartrose generalizada.

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Avaliação do inchaço articular

A avaliação do edema articular parece controversa, visto que em pacientes com osteoartrite ele pode ser causado não apenas pelo edema dos tecidos moles, mas também pelo crescimento ósseo. No primeiro caso, a dinâmica dos indicadores correspondentes pode ser esperada durante o tratamento, no segundo, não. Apesar de a medição da circunferência articular em centímetros ter sido incluída no protocolo de vários estudos, o conteúdo informativo desse teste é limitado e depende do nível de treinamento do pesquisador. A medição da circunferência é aplicável apenas às articulações do joelho e das mãos. No primeiro caso, pode-se usar uma fita métrica padrão; no segundo, anéis especiais de plástico ou madeira de diferentes tamanhos. Mesmo em estudos clínicos, nos quais a experiência com esse teste é muito maior, ele raramente é incluído no protocolo de pesquisa.

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Avaliação da força do punho

A avaliação da força do punho com um dinamômetro pneumático raramente é incluída em protocolos de pesquisa em osteoartrose, provavelmente porque esses estudos raramente se concentram na osteoartrose da mão. Este teste certamente deve ser realizado por um pesquisador treinado. Ao pinçar o dinamômetro com o indicador e o indicador de força do punho, a primeira articulação carpometacarpal da mão de um paciente com osteoartrose pode ser avaliada separadamente. A dificuldade em interpretar a dinâmica do indicador de força do punho reduz o valor do teste para pesquisa clínica.

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Consumo de analgésicos

Ao avaliar a eficácia de medicamentos sintomáticos usados no tratamento da osteoartrite, o principal critério é a dor articular. Nesses casos, um indicador da ingestão de analgésicos é usado para avaliação adicional da dinâmica da síndrome dolorosa. O paracetamol é geralmente usado para isso. Juntamente com o medicamento em estudo, recomenda-se que o paciente tome paracetamol, se necessário, durante o estudo, com o preenchimento obrigatório de um diário especialmente elaborado. Para avaliação adicional do efeito sobre a dor de medicamentos não sintomáticos (por exemplo, condroprotetores), AINEs podem ser usados em vez de paracetamol, com subsequente recálculo da dose tomada para o equivalente a diclofenaco. Dada a maior incidência de efeitos colaterais na prescrição de AINEs, a preferência ainda deve ser dada ao paracetamol. Para objetivar a contabilização de analgésicos, estão sendo desenvolvidos recipientes especiais com um microchip colocado na tampa, que registra o número de vezes que o recipiente é aberto.

Doses de AINEs equivalentes a 150 mg de diclofenaco (Recomendações do Ministério da Saúde francês para a realização de ensaios clínicos em osteoartrite

AINEs	Dose equivalente a 150 mg de diclofenaco, mg
Naproxeno	1100
Ibuprofeno	2400
Indometacina	100
Flurbiprofeno	300
Cetoprofeno	300
Piroxicam	20

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Classificação geral

Este método pode ser usado para avaliar:

• eficácia do tratamento,
• tolerabilidade do tratamento,
• a capacidade funcional do paciente,
• gravidade da síndrome dolorosa.

Os três primeiros pontos são avaliados independentemente pelo médico e pelo paciente, enquanto o último, apenas pelo paciente. Normalmente, a avaliação geral é realizada por meio de um sistema de pontos.

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Avaliação de saúde

Os métodos de avaliação da saúde de pacientes com osteoartrite podem ser divididos em específicos e genéricos. Essa divisão é um tanto artificial, mas nos permite diferenciar entre métodos usados para todas as articulações simultaneamente (específicos) e para grupos articulares individuais (genéricos).

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Índice WOMAC (Índice de osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster)

O teste WOMAC é um questionário de autopreenchimento pelo paciente, composto por 24 perguntas que caracterizam a intensidade da dor (5 perguntas), rigidez (2 perguntas) e capacidade funcional (17 perguntas) de pacientes com gonartrose e coxartrose. O questionário WOMAC leva de 5 a 7 minutos para ser preenchido. O índice WOMAC é um indicador altamente informativo que pode ser usado para avaliar a eficácia de tratamentos medicamentosos e não medicamentosos (cirúrgicos, fisioterapêuticos).

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Índices algofuncionais (AFI) de Lequesne

M. Lequesne desenvolveu dois AFI - para osteoartrose das articulações do joelho e do quadril. Os testes de Lequesne também são questionários para autopreenchimento pelo paciente, as perguntas são divididas em três grupos - dor ou desconforto, distância máxima de caminhada e atividade diária. A pergunta sobre a esfera sexual do paciente, que foi incluída pelo autor no questionário para coxartrose, não é necessária para estudar a eficácia de medicamentos antirreumáticos. Os índices de Lequesne foram recomendados pela EULAR como um critério de eficiência para a realização de ensaios clínicos em pacientes com osteoartrose (OMS, 1985) e, juntamente com o índice WOMAC - para avaliar a eficiência dos chamados medicamentos de ação lenta (SADOA). Estatisticamente, a informatividade e a confiabilidade dos índices WOMAC e Lequesne são as mesmas.

Índice Algofuncional de Dreiser

O Índice Algofuncional de Dreiser foi desenvolvido especificamente para estudos clínicos de osteoartrite das articulações das mãos e é um questionário de dez itens. Nove das dez perguntas dizem respeito à função das articulações das mãos, e a décima (a disposição do paciente em responder a um aperto de mão) reflete a gravidade da síndrome dolorosa. O Índice de Dreiser é um teste relativamente novo e pouco estudado, portanto, até que sua informatividade e confiabilidade sejam determinadas, é melhor não incluí-lo no protocolo do estudo.

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Questionário de Avaliação de Saúde

O Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ) foi desenvolvido na Universidade Stanford por JF Fries et al. (1980), razão pela qual também recebeu um segundo nome: Questionário de Stanford. O questionário é fácil de usar e pode ser preenchido pelo paciente em 5 a 8 minutos, sem a intervenção de um médico. As perguntas do questionário são divididas em duas categorias: autocuidado (vestir-se, levantar-se da cama, higiene pessoal, etc.) e movimento. O questionário é informativo e confiável, sendo recomendado para avaliar a saúde de um paciente com osteoartrite generalizada.

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MIRA

A AIMS (Escala de Medição do Impacto da Artrite) foi desenvolvida por RF Meenan et al. (1980). As 46 questões do questionário AIMS são divididas em 9 categorias: mobilidade, atividade física, destreza, papel social, atividade social, vida diária, dor, depressão e ansiedade. G. Griffiths et al. realizaram um estudo comparativo entre os questionários WOMAC, HAQ e AIMS e encontraram algumas vantagens no primeiro. Os autores recomendam o uso do questionário WOMAC em estudos de osteoartrite de joelho e/ou quadril, e dos questionários HAQ e AIMS em estudos de osteoartrite generalizada.

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FSI

O FSI (Índice de Estado Funcional) foi desenvolvido por AM Jette e OL Deniston (1978) como parte do Projeto Piloto de Artrite Geriátrica. Existem duas versões do FSI: a versão "clássica", composta por 45 perguntas classificadas em três categorias (dependência, dor, atividades diárias), que leva de 60 a 90 minutos para ser respondida, e a versão resumida (revisada), composta por 18 perguntas agrupadas em 5 grupos (mobilidade geral, mobilidade das mãos, autocuidado, tarefas domésticas, contatos interpessoais), que leva de 20 a 30 minutos para ser respondida. Uma característica especial do FSI é a participação obrigatória do entrevistador (médico, pesquisador) no preenchimento do questionário. O FSI pode ser usado em ensaios clínicos em pacientes com osteoartrite generalizada, embora ainda seja dada preferência ao HAQ e ao AIMS.

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Métodos de avaliação da qualidade de vida

Vários métodos para avaliar a qualidade de vida foram desenvolvidos até o momento. Quatro deles podem ser utilizados em estudos clínicos com pacientes com osteoartrite: o Questionário de Estado de Saúde Short Form-36 (SF-36), o EuroQol, o Índice de Utilidades de Saúde e o Perfil de Saúde de Nottingham.

O Questionário de Estado de Saúde Short Form-36 (SF-36) consiste em 36 perguntas que devem ser respondidas pelo paciente em 5 minutos. O SF-36 e o questionário EuroQol abaixo foram elaborados para que possam ser respondidos por um entrevistador por telefone ou enviados aos pacientes por correio.

O EuroQol (Questionário Europeu de Qualidade de Vida) consiste em duas partes: o questionário em si, com 5 perguntas, e a EVA, na qual o paciente avalia sua saúde.

O questionário Health Utilities Index foi desenvolvido especificamente para pacientes com tumores malignos. As perguntas do questionário abrangem oito aspectos: visão, audição, fala, mobilidade, destreza, capacidade cognitiva, dor e desconforto, e emoções. Este questionário raramente é utilizado para avaliar a qualidade de vida de pacientes com perfil reumático. Geralmente, dá-se preferência ao SF-36 e, com menor frequência, ao EuroQol.

O questionário do Perfil de Saúde de Nottingham inclui 38 itens divididos em 6 seções: mobilidade, dor, sono, isolamento social, reações emocionais e nível de atividade. O paciente também pode preencher este questionário de forma independente. Assim como o questionário anterior, o Perfil de Saúde de Nottingham raramente é utilizado em reumatologia.

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Métodos de visualização

Até o momento, as propriedades condroprotetoras, definidas como "...a capacidade de retardar, interromper ou reverter o processo degenerativo da cartilagem hialina em pacientes com osteoartrose", não foram comprovadas para nenhuma substância medicinal. Isso se deve, em grande parte, ao fato de que a questão do método para identificar o fenômeno da condroproteção e as possibilidades da radiografia ou de métodos alternativos (artroscopia, ressonância magnética) nesse sentido ainda não foram amplamente discutidas.

Raio X

Nos últimos anos, surgiram inúmeras publicações sobre radiografias de articulações afetadas pela osteoartrose. As técnicas de captação de imagens foram aprimoradas e surgiram diversos métodos quantitativos (medição da largura do espaço articular) e semiquantitativos (avaliação em pontos, graus) para avaliar radiografias em pacientes com osteoartrose. Na realização de grandes estudos controlados, a radiografia é o método de visualização mais utilizado, pois pode caracterizar indiretamente a dinâmica das alterações morfológicas nos tecidos de uma articulação afetada pela osteoartrose.

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Ressonância magnética

O uso da ressonância magnética em estudos controlados de osteoartrose é limitado por seu alto custo e baixa disponibilidade. Além disso, há evidências de concordância apenas parcial entre os danos à cartilagem articular detectados por ressonância magnética e artroscopia. L. Pilch et al. (1994) encontraram erros no software utilizado para estudos volumétricos da cartilagem articular na osteoartrose. Portanto, estudos mais aprofundados sobre as capacidades da ressonância magnética em estudos clínicos de pacientes com osteoartrose são necessários.

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Cintilografia

P. Dieppe et al. (1993) confirmaram a capacidade da cintilografia de prever o estreitamento do espaço articular na osteoartrose. No entanto, seu papel na avaliação da dinâmica das alterações morfológicas nos tecidos das articulações afetadas durante estudos clínicos permanece questionável.

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Ultrassom

SL Myers et al. (1995) demonstraram in vitro que o ultrassom de alta frequência proporciona uma medição precisa da espessura da cartilagem articular humana e produz uma imagem precisa de sua superfície. Além disso, o ultrassom é um método bastante acessível que não envolve exposição à radiação. No entanto, a capacidade de determinar as propriedades condroprotetoras de fármacos por meio do ultrassom não foi comprovada. Estudos adicionais sobre as capacidades do ultrassom nessa área são necessários.

Artroscopia

A artroscopia fornece as informações mais confiáveis sobre a condição da cartilagem articular e dos tecidos da cavidade articular. Um grande número de sistemas de avaliação por condroscopia foi desenvolvido. Apesar disso, a alta invasividade do método limita drasticamente seu uso em estudos clínicos.

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