Diagnóstico de osteoartrite: cintilografia e termografia de radioisótopos

A cintilografia radioisótida das articulações é realizada com a ajuda de radiofármacos osteotrópicos (pirofosfato, ^fosfão, etiquetado ^{99t Тс} ). Essas drogas se acumulam ativamente em locais de metabolismo ativo do osso e colágeno. Especialmente intensivamente, eles se acumulam nos tecidos inflamados das articulações, o que se reflete no cintilograma das articulações.

O método de cintilografia de radioisótopos é utilizado para o diagnóstico precoce de artrite, detecção de fases subclínicas de dano articular, diagnóstico diferencial de lesões inflamatórias e distróficas.

Para o diagnóstico precoce de alterações patológicas nas articulações, a detecção de inflamação reativa pode ser utilizada cintilografia do esqueleto com pirofosfato marcado ^99m Tc. A hiperfixação com uma distribuição difusa do radioisótopo é notada na presença de uma sinovite reativa. Nas partes hipovoltaicas das epífises dos ossos em cintilações nas zonas isquêmicas, determina-se uma diminuição da acumulação do radiofármaco, enquanto que em locais de maior oferta sanguínea, que corresponde aos sítios de reestruturação óssea, sua acumulação é uniformemente aumentada. Ao comparar os dados de cintilografia com os resultados da flebografia intraósea e a medição da pressão intraósea, observou-se que a estase venosa eo aumento da pressão no canal medular são combinados com absorção anormalmente alta do radiofármaco. O grau de absorção é diretamente proporcional ao estágio do processo degenerativo-distrófico. A análise da distribuição de radionuclídeos na coxartrose revelou uma acumulação aumentada do composto marcado nas zonas de aumento da carga, principalmente nas paredes dos cistos e osteoids, bem como nas áreas de formação óssea nova.

No sentido amplo da palavra, a termografia é um registro gráfico do campo térmico de objetos produzidos por vários métodos, isto é, campos de sua radiação infravermelha. Um termograma é uma imagem bidimensional fixa do campo de temperatura de uma peça ou de todo o corpo do sujeito.

A termografia é um teste de diagnóstico auxiliar, que deve ser decifrado em uma única conexão com dados clínicos, laboratoriais e anamnésicos obtidos de acordo com o algoritmo de diagnóstico. De acordo com L.G. Rosenfeld e co-autores (1988), as principais vantagens da termografia são:

1. Segurança absoluta. O corpo humano não sofre irradiação ou dano. É possível uma investigação múltipla do mesmo assunto.
2. Velocidade da pesquisa. Dependendo do tipo de termógrafo, leva de 1 min a 4 min. O tempo necessário para equilibrar a temperatura da pele do paciente e o ar circundante (15 min) pode ser significativamente reduzido com o equipamento apropriado do gabinete de termografia.
3. Alta precisão. O gradiente mínimo de temperatura registrado entre dois pontos a uma distância de um milímetro é de 0,1 C. Essa precisão permite um diagnóstico tópico preliminar da lesão.
4. A escolha de uma seqüência de procedimentos de pesquisa seguros para mulheres grávidas e crianças.
5. A possibilidade de avaliação simultânea do estado funcional de vários sistemas corporais (com termografia de pesquisa).

Um ponto importante no desempenho preciso da termografia é o equipamento adequado da sala, bem como a preparação do paciente para o estudo. No escritório, devem ser criadas condições para estabilizar o efeito de fatores ambientais no equipamento termodiagnóstico e no paciente. Para isso, as portas e as janelas são cobertas com cortinas densas que protegem a luz. Possíveis fontes de radiação infravermelha (baterias de aquecimento central) são selecionadas. Na sala de observação, recomenda-se manter a temperatura de 22 + 1 C, pois em um contraste mais alto o termograma é reduzido, e a uma temperatura mais baixa, os pacientes desenvolvem vasoconstrição, o que reduz acentuadamente o valor informativo do método. A umidade relativa do ar nos quartos do armário deve estar entre 40-70%. A velocidade do fluxo de ar na sala não deve exceder 0.15-0.2 m / s. Estes requisitos são atendidos por uma sala fechada equipada com ar condicionado.

Quando doenças de articulações de locais diferentes devem aderir às seguintes regras para a preparação de um paciente para exame termográfico:

A. Membros superiores:

• As mãos devem estar limpas, remover o esmalte de unhas.
• Durante o dia anterior ao exame, não aplique cremes, não tome fisiopatícios, vasodilatadores ou vasoconstritores.
• Durante o exame, as mãos são liberadas da roupa e colocadas em um suporte de mesa.

B. Membros inferiores:

• As pernas são liberadas de qualquer cura, comprime e descobre para adaptar a pele à temperatura ambiente.
• Durante o dia anterior ao exame, não tome remédios e não realize fisioterapia.
• Na noite anterior, você precisa fazer um banho de pés para remover o sebo e a epiderme esfoliada; Verniz com unhas para remover.
• O exame do paciente é realizado em posição supina, menos freqüentemente na posição de pé.

O estudo deve ser precedido por um período de adaptação à temperatura, que em um adulto é de 10 a 15 minutos. Devido ao fato de que os índices de temperatura do corpo humano mudam dentro de 3-4 horas com flutuações de 0.2-0.4 ° C, estudos comparativos (dinâmicos) são recomendados ao mesmo tempo. Também deve ser levado em consideração que a temperatura corporal máxima em pessoas saudáveis é observada às 15-16 horas.

A interpretação correta de termogramas requer conhecimento de fisiologia geral, anatomia e campos especiais de medicina. Normalmente, em uma pessoa saudável, existem zonas de hiper e hipotermia, causadas por uma série de razões. O aparecimento de zonas de hipertermia pode ser causado por:

• aumento do metabolismo em um dado órgão ou tecido em um determinado período de tempo (por exemplo, glândulas mamárias durante a lactação),
• "Efeito de cavidade" (áreas de órbitas, umbigo, pregas interanuais, axilar, áreas inguinais, espaços interdigitais, superfícies mediais dos membros inferiores ou extremidades superiores que são comprimidas juntas pressionadas firmemente no corpo).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Características topográficas dos termogramas normais

As costas e a espinha nos termogramas são representadas por termotopografia homogênea com ligeira hipertermia no meio da região lombar. Às vezes, há hipertermia moderada do espaço interscapular.

No termograma das costas, podem distinguir-se quatro zonas de hipertermia permanente:

1. na projeção de processos espinhosos, começando pelo nível da coluna torácica média; a largura da primeira zona é um pouco maior nas regiões lombares torácica e superior do que na região lombar inferior,
2. na projeção da dobra interanual,
3. duas zonas simétricas na projeção das articulações sacroilíacas (lateral e ligeiramente superior à dobra interanual);
4. na projeção dos rins (áreas de hipertermia localizadas simetricamente de intensidade desigual).

A síndrome radicular lombossacral leva a uma diminuição da temperatura da pele da perna na zona de inervação desta raiz em 0,7-0,9 ° C com hipertermia leve simultânea do segmento ao nível dos ramos de conexão correspondentes do tronco simpático. O bloqueio Novocain da raiz afetada normaliza a temperatura da superfície de um dermatome de membro adequado e reduz a temperatura do segmento na região lombar-sacral em 0.2-0.3 ° C. Após 10-12 minutos após a conclusão do bloqueio de novocaína ou trimecaina dos nós simpáticos lombares, a temperatura da pele do pé e da canela do lado correspondente aumenta de 0.7-0.9 ° C, o que persiste por 2-3 minutos.

A temperatura média da pele nas costas e coluna vertebral é de 33,5-34,2 ° C.

Membros superiores

A imagem termográfica de ambas as extremidades superiores é caracterizada por simetria, embora de acordo com os dados de GM Frolov e co-autores (1979), observa-se assimetria térmica insignificante das extremidades superiores, causada pelo desenvolvimento predominante do membro direito ou esquerdo ou a diferença de pressão arterial.

As zonas de hipertermia em termografias das extremidades superiores são normalmente definidas na área de passagem dos feixes vasculares - a superfície interna do ombro, cotovelo, antebraço, região axilar. A hipotermia relativa é característica da superfície externa do ombro e antebraço, dedos (em comparação com as palmas das mãos). Na região do dedo da mão, os espaços interdigitais, hipertermia moderada são observados ao longo das veias na parte de trás da mão. A temperatura média da pele nos membros superiores (exceto os dedos) é 31.2-32.6 С, e os dedos das mãos são 27.2-28.6 С.

Membros inferiores

A imagem termográfica de ambos os membros inferiores também é simétrica. Nos terços superior e médio das canelas, são definidas zonas de hipertermia pronunciada, enquanto áreas de hipotermia são observadas na região da articulação do joelho, terço inferior da canela e pé.

Nos termogramas da superfície traseira dos pés, um padrão heterogêneo é registrado com uma tendência para reduzir a hipertermia do topo para baixo - a zona da hipotermia é determinada na região dos dedos. Na superfície plantar do pé, a intensidade da hipertermia é mais pronunciada ao longo da margem medial, especialmente na projeção do arco do pé. As zonas de hipotermia são registradas na margem lateral e na região dos dedos.

Na superfície posterior das coxas, há uma zona de hipotermia pronunciada na projeção das nádegas e uma zona de hipertermia no terço superior das coxas, fossa poplítea, terço superior das canelas. Para as canelas, a tendência é diminuir a intensidade da hipertermia na direção distal. Acima do tendão de Aquiles, a zona de hipotermia é determinada. O valor médio da temperatura da pele nas extremidades inferiores (exceto os dedos dos pés) é de 32,1-32,4 ° C e os dedos dos pés são 23,3-23,9 ° C.

A análise e o processamento de termogramas são realizados de acordo com as seguintes características termográficas:

• detecção de assimetria térmica
• o estudo da área de um sítio assimétrico (zonas de hipo ou hipertermia): dimensões, grau de homogeneidade, limites característicos, etc.,
• a determinação do gradiente de temperatura eo cálculo do seu coeficiente que expressa a proporção da diferença de temperatura entre os pontos e a distância entre eles,
• Determinação da temperatura máxima, mínima e média absoluta das seções simétricas,
• Determinação do índice termográfico (TI), que é a razão da soma das temperaturas correspondentes a cada campo isotérmico, para a área total da zona de termostomia patológica.

Normalmente, o índice termográfico variou de 4,62 a 4,94, com uma média de 4,87.

De acordo com os dados de NK Ternovoy e co-autores (1988), no caso da osteoartrite do primeiro estágio de raios-X de acordo com N.S. Kosinskaya observou a assimetria térmica das articulações, uma zona de hipotermia sobre a área da articulação, transformando-se gradualmente na zona de hipertermia acima e abaixo dos segmentos deitado do membro. O gradiente de temperatura na zona de hipotermia é de 0,6 ± 0,2 ° C.

Os termogramas de pacientes com osteoartrite fases II-III observado thermoasymmetry, hipertermia zona através da articulação afectada de diferente topografia e gravidade, indicando que hipervascularização e inflamação das articulações asséptica no sinóvio, e paraartikulyarnoy tecido articular. O gradiente de temperatura da articulação patologicamente alterada é de 1 ± 0,2 ° C.

Em caso de tratamento efetivo, o termograma é caracterizado por uma diminuição da assimetria de temperatura, uma diminuição da intensidade da hipertermia, o gradiente de temperatura cai para 0.4-0.8 ° C.

No centro reumatológico ucraniano, foi realizado um estudo sobre a relação entre dados de termografia computacional remota (VCT), radiografia e ultra-som de articulações do joelho afetadas pela osteoartrose.

O estudo envolveu 62 pacientes com osteoartrite do joelho atendendo aos critérios de classificação ACR (1986), 43 (69,4%) mulheres, 19 (30,6%) homens com idade entre 47 e 69 anos (média de 57,4 +6,2 anos), que estavam doentes por 1,5 anos - 12 anos (uma média de 5,6 ± 2,6 anos). A lesão monoarticular das articulações do joelho foi detectada em 44 (71%) pacientes, bilateral - em 18 (29%), assim, no total, 80 joelho foram examinadas em pacientes do grupo principal. 1 estágio de raio X de acordo com Kellgren e Lawrence foi diagnosticado em 23 (28,8%), II - em 32 (40%), III - em 19 (23,8%) e IV - em 6 (7,4%) pacientes. Para comparação, foram utilizadas 54 radiografias de articulações do joelho em 27 pessoas que constituíram o grupo controle, que não apresentavam história de lesões traumáticas ou de outras lesões do joelho, bem como vasos, tecidos moles, ossos e outras articulações dos membros inferiores. Entre as 27 pessoas do grupo controle, 18 (66,7%) mulheres e 9 (33,3%) homens de 31 a 53 anos (média de 41,5 + 4,9 anos) eram mulheres.

A radiografia das articulações do joelho foi realizada na projeção anteroposterior usando técnicas padrão. A graduação de critérios de raio-x para osteoartrose de 0 a 3 graus (diminuição da altura das articulações e osteofita) foi realizada utilizando Atlas de classificação da osteoartrose do joelho de Y. Nagaosa e co-autores (2000).

Ao realizar o VCT com a ajuda de uma imagem térmica "Raduga-1", as recomendações da LG foram usadas. Rosenfeld (1988). Uma seção simétrica de 35x35 mm foi escolhida para as articulações do joelho no termograma, o que corresponde às partes medial e lateral da seção tibiofemoral do joelho (TPS), onde a temperatura média foi determinada. Para o processamento matemático dos resultados do VCT, o gradiente de temperatura foi determinado pela fórmula:

ATm = Tm - Trm e ATl = Tl - Trl,

Onde AT é o gradiente de temperatura, Tm e Tl são as temperaturas das seções na projeção das regiões medial e lateral de TPS, Trm e Trp são os valores de referência da temperatura das seções na projeção das regiões medial e lateral do TPSC obtidas no exame de controles saudáveis.

Todas as pessoas examinadas foram submetidas a ultra-sonografia das articulações do joelho usando SONOLINE Omnia (Siemens) com um sensor linear de 7.5L70 (freqüência 7.5 MHz) no modo orto em posições padrão. A condição das superfícies articulares ósseas (incluindo a presença de "afrouxamento" da camada cortical e seus defeitos), fissuras articulares, tecidos moles periarticulares, a presença de efusão, alterações do aparelho ligamentoso e alguns outros parâmetros foram avaliados.

Os pacientes do grupo principal também estudaram os sinais clínicos da síndrome articular. Para este fim, o índice Lequesne utilizado algofunktsionalny (API) a gravidade de gonartrose, que é determinada pela natureza da dor (tempo de ocorrência, o passeio máximo distância sem dor), a duração da rigidez matutina, etc. A gravidade gonatroza codificada em pontos (1-4 -. Fraco 5 -7 - médio, 8-10 - pronunciado, 11-13 - significativo, mais de 14 - pronunciado). A intensidade da síndrome da dor foi avaliada utilizando uma escala de dor analógica visual (VAS), onde a ausência de dor corresponde a 0 mm e a dor máxima é de 100 mm.

A análise estatística dos resultados foi realizada utilizando o programa de computador STATGRAPHICS plus v.3. Ao realizar a análise de correlação, o coeficiente de correlação r <0,37 indicou a presença de um fraco, 0,37 0,9 - acoplamento muito forte. O valor de p <0,05 foi considerado confiável.

O exame clínico dos pacientes revelou fraco grau de gonartrose em 8 (12,9%), médio - em 13 (20,9%), grave - em 21 (33,9%), significativamente expressado - em 15 (24,2%) , expresso acentuadamente - em 5 (8,1%) pacientes. Nove (14,5%) pacientes não se queixaram de dor nas articulações afetadas, os outros 53 (85,5%) - avaliaram a intensidade da dor por VAS de 5 a 85 mm. A limitação do volume de movimento de 75 a 125 ° foi encontrada em 38 (61,2%), um aumento na extensão de 5 a 20 ° em 19 (30,6%) pacientes.

Características clínicas da síndrome articular em pacientes com osteoartrite

Indicador	M ± cr
AFI Lekena	8,87 ± 3,9
SUA Dor, mm	35,48 ± 23,3
A quantidade de flexão, ° (na norma 130-150 °)	128,15 + 20
Volume de extensão, ° (na norma 0 ")	3,23 ± 5,7

O estudo de termogramas das articulações do joelho nos pacientes examinados com osteoartrite mostrou que, em média, o DTM foi de 0,69 ± 0,2 ° C e o DTT foi de 0,63 + 0,26 ° C (p = 0,061). A análise de correlação revelou uma relação estatisticamente significativa entre DTM e todos os indicadores clínicos estudados, bem como entre DTL e LEHEN, a dor e o volume de flexão.

Quando da realização de uma análise de correlação revelou relação directa estatisticamente significativa entre o gradiente de temperatura nas TFKS mediais e diminuindo a altura do espaço articular na região medial, e osteófitos em medial e áreas laterais, ao passo que o gradiente de temperatura TFKS laterais correlacionada com a redução da altura da fenda e osteófitos conjunta apenas no TPS lateral.

De acordo com ultra-sons em pacientes com osteoartrite encontrado estreitamento do espaço da articulação, reduzindo a altura da cartilagem articular (a posição transversal do sensor), proliferação óssea (osteófitos) e / ou defeitos em superfícies articulares dos ossos, a mudança da membrana sinovial e na presença de efusão na articulação, uma mudança paraartikulyarnyh tecidos moles ( todas as posições). As mudanças nas superfícies da camada cortical da superfície articular dos ossos (irregularidades, formação de defeitos de superfície) foram registradas nos estágios iniciais da doença (estágio I) e atingiram a extensão máxima na fase III-IV.

Derrame articular foi detectada em 28 (45,16%) pacientes, de preferência, nas fases II e III de osteoartrite, que está localizada principalmente no BLOAT superior (32,3% de pacientes na parte lateral do espaço da articulação (17,7%), pelo menos - em medial (9,7%) e no BLOAT traseiro (3,2%) tiveram um derrame homogénea anehogennoe echostructure fornecida sintomas clínicos de até 1 mês, e em doentes com sinais clínicos de inflamação persistente - .. Homognea com inclusões de variação do tamanho e espessura ehoplotnosti a sinovia aumentou 24 (38,7%) dos pacientes, e o seu espessamento desigual foi detectada em 14 deles. A duração da doença neste grupo significa foi maior do que no conjunto (6,7 ± 2,4 anos), e pacientes com um espessamento desigual da sinóvia é foi ainda maior (7,1 + 1,9 anos). Assim, as características da sinovite em conta a duração da doença e da gravidade do fluxo no momento do levantamento. Destacam-se os dados que comparam os resultados de ATV e de ultra-sons.

Uma correlação direta forte ou muito forte é observada entre o gradiente de temperatura no TPSS medial e lateral, por um lado, e o derrame à articulação e o espessamento da membrana sinovial, de acordo com os dados do ultra-som, por outro. Um relacionamento mais fraco foi encontrado entre a presença de crescimento ósseo na região TSCS medial (dados de ultra-som) e o gradiente de temperatura em todos os locais da articulação examinados.

Houve uma correlação entre os dados do VCT, por um lado, e as características clínicas da síndrome articular nos pacientes com osteoartrite, o estágio de raio-x da doença e os resultados de ultra-som no outro. Os dados obtidos testemunham a conveniência de usar um complexo de métodos de diagnóstico instrumental, incluindo radiografia, VCT e ultra-som, que fornece mais informações sobre a condição de não apenas intra-articular, mas também os tecidos extraarticulares.